Оптимізація тактики лікування перфоративних гастродуоденальних виразок ускладнених перитонітом та поліорганною недостатністю (стр. 5 )

Таблиця 3.3

Причини летальності хворих на проривну виразку

Причина cмерті	Зашивання виразки	Висічення виразки	Висічення виразки з СтВ, СВ	Не оперовано	Всього
Серцево - судинна недостатність	1	1	3	1	6
Тромбоемболії	-	1	2	-	3
Пневмонія	-	-	1	-	1
Гостре порушення мозкового кровообігу	1	-	-	-	1
Всього	2	2	6	1	11

Як бачимо, основними причинами смерті хворих на проривну виразку шлунку та ДПК були серцево - судинна недостатність (внаслідок супутніх захворювань та перитонеальної інтоксикації), тромбоемболічні ускладнення, гостра пневмонія, гостре порушення мозкового кровообігу.

Від гострої серцево-судинної недостатності померло 6 чоловік. У 2 хворих її причиною була декомпенсація супутніх захворювань серцево-судинної системи. У 4 пацієнтів до гострої серцево-судинної недостатності призвела інтоксикація. У 3 із них був розлитий фібринозно-гнійний перитоніт внаслідок пізньої госпіталізації (хворі тривалий час самі не звертались за медичною допомогою). У 1 хворого розвився післяопераційний перитоніт (неспроможність шва зашитої виразки).

Тромбоемболічні ускладнення були причиною смерті у 3 чоловік. Тромбоемболію легеневої артерії діагностували у 2 хворих. У 1 пацієнта розвився тромбоз мезентеріальних судин.

Від післяопераційної пневмонії помер 1 хворий, після висічення виразкового субстрату в поєднанні з СтВ або СВ. 1 хворий помер від гострого порушення мозкового кровообігу.

Таким чином, причинами смерті хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку були гостра серцево - судинна недостатність, тромбоемболічні ускладнення, пневмонія, гостре порушення мозкового кровообігу.

Розвитку серцево-судинної недостатності у більшості хворих сприяли перитонеальна інтоксикація та декомпенсація супутньої серцево-судинної патології.

3.3 Прогностичні фактори летальності при перфорації гастродуоденальних виразок та перитониті

Оперативні втручання, які поєднували висічення виразкового субстрату з СтВ або СВ, супроводжувалися високою (13,3%) летальністю. Серед померлих були переважно хворі похилого віку, з супутніми захворюваннями, розповсюдженими формами перитоніту. Тому ми вважали доцільним визначити фактори, які мають прогностичний вплив на летальність при проривній виразці шлунку та ДПК.

Методом однофакторного дисперсійного аналізу було визначено, що фактори, наявність котрих призводила до статистично достовірного підвищення летальності, були: два та більше супутніх захворювання; гнійний ексудат в черевній порожнині; час від перфорації до операції 24 години та більше; вік хворих більше 60 років; супутня перфорації кровотеча; розмір проривного отвору 20 мм та більше; здуття живота; ціаноз шкіри; локалізація перфорації виразки в шлунку; частота пульсу 120 ударів на хвилину та більше; рівень загального білірубіну крові 50 мкмоль/л та більше; жіноча стать.

Наступним кроком було проведення корелятивного аналізу як для встановлення взаємозалежності отриманих прогностичних факторів, так і з метою визначення вагомості впливу кожного з них на летальність.

Розрахунки показали високу (коефіцієнт кореляції > 0,76) ступінь залежності між наступними факторами: вік 60 років і старше та наявністю двох і більше супутніх захворювань; розмір перфорації 20 мм та більше з гіпербілірубінемією 50 мкмоль/л і вище. В разі високої кореляції один із двох факторів, вплив якого на летальність був менший, при наданні кількісної оцінки не враховували.

Бальну оцінку прогностичним факторам летальності ми проводили так - при значенні коефіцієнта детермінації ознаки до величини 0,1 фактору призначався 1 бал; в діапазоні від 0,1 до 0,2 - 2 бали; 0,2 і вище - 3 бали (табл.3.4).

Таблиця 3.4.

Бальна оцінка прогностичних факторів летальності при перфорації гастродуоденальних виразок

Назва фактору	Коефіцієнт детермінації	Бал
Два та більше супутніх захворювання	0,285	3
Вік 60 років і більше	0,233	2
Гнійний ексудат	0,156	2
Здуття живота	0,100	2
Час від перфорації до операції 24 години і більше	0,063	1
Поєднання перфорації з кровотечею	0,054	1
Тахікардія 120 ударів в одну хвилину і більше	0,054	1
Ціаноз шкіри	0,049	1
Розмір перфорації 20 мм і більше	0,028	1
Білірубін крові 50 мкмоль/л і більше	0,016	1
Локалізація виразки в шлунку	0,015	1
Жіноча стать	0,010	1

Безперечно, що ступінь операційного ризику визначається сумою балів прогностичних факторів летальності. З метою визначення оптимального способу оперативного втручання у хворих з різним ступенем операційного ризику ми провели аналіз частоти летальних випадків в залежності від суми балів прогностичних факторів летальності.

Проведений аналіз показав, що летальність зростала прямопропорційно сумі балів прогностичних факторів летальності. Так, при сумі балів 0 - 1 із 118 хворих летальності не було, при значенні операційного ризику 2 - 3 бали із 31 померло 2 (6,5%) пацієнтів. В разі суми балів від 4 до 5 летальність підвищувалась: із 20 чоловік померли 4 (20%). Найбільша летальність – 55,6% (із 9 померло 5 хворих) була при значенні суми 6 балів та вище прогностичних факторів летальності.

Серед хворих на проривну виразку щлунку та ДПК ми виділили відповідно такі групи операційного ризику:

I - незначного операційного ризику - сума балів прогностичних факторів летальності склала 0 - 1 балів;

II - помірного ризику - сума була 2 - 3 бали;

III - високого ризику - сума відповідно 4 - 5 балів;

IY - надзвичайно високого ризику - сума склала 6 та більше балів.

Для подальшої оптимізації хірургічної тактики в залежності від ступеню операційного ризику ми вивчили безпосередні результати різних методик втручань у хворих із кожної групи. Частота післяопераційних ускладнень наведена в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5.

Ускладнення в залежності від прогностичних факторів летальності.

Показники	Сума балів
0-1	2-3	4-5	6 і більше
Зашивання вирізки
Всього n=23	10	4	5	4
З ускладненнями	1	1	2	1
%	10	25	40	25
Висічення виразки
Всього n=62	43	11	5	3
З ускладненнями	3	3	1	1
%	7	27,3	20	33,3
Висічення виразки з СтВ, СВ
Всього n=45	23	10	10	2
З ускладненнями	2	3	4	2
%	8,7	30	40	100
Висічення виразки з СПВ
Всього n=45	40	4	-	-
З ускладненнями	6	1	-	-
%	15	25	-	-
Резекція шлунку
Всього n=2	-	2	-	-
З ускладненнями	-	1	-	-
%	-	50	-	-

Із 118 пацієнтів, які увійшли в групу незначного ризику, післяопераційні ускладнення виникли у,1%). Частота їх після застосування різних методие оперативного лікувння суттєво не відрізнялася. Виникнення післяопераційних ускладнень у більшості хворих даної групи було зумовлене декількома чинниками: по-перше, після зашивання проривного отвору виразки пілородуоденальної зони нерідко спостерігали формування стенозу вихідного відділу шлунку; висічення виразкового субстрату з ваготомією ускладнювалося післяваготомною атонією шлунку, анастомозитом; по-друге, на перебіг післяопераційного періоду негативно впливав перитоніт; частим ускладненням у хворих при наявності перитоніту було нагноєння рани, а при розповсюджених його формах інколи формувались інфільтрати та абсцеси черевної порожнини. Післяопераційну летальність в даній групі ми не спостерігали.