Лечение туберкулеза (стр. 2 )

·  Определение случая внелегочного ТБ с наличием очагов в нескольких органах или системах зависит от локализации самого тяжелого очага поражения.

2)  Тяжесть заболевания ТБ

Количество возбудителей, распространенность поражения и анатомическая локализация очагов ТБ определяют тяжесть течения заболевания и, следовательно, выбор соответствующего лечения. С анатомической локализацией очагов поражения связана классификация ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется угроза жизни больного (например, туберкулезный перикардит) или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника) или оба этих опасных фактора (например, туберкулезный менингит).

Рис.1. Клaссификaция случаев туберкулезa

Тяжелыми считаются следующие формы внелегочного ТБ: менингит, милиарный ТБ, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Следующие формы внелегочного ТБ считают менее тяжелыми: поражения лимфатических узлов, плеврит (односторонний), костный ТБ (за исключением поражения позвоночника), ТБ суставов и кожи.

3)  Бактериологическое исследование (результаты бактериоскопии мазка мокроты)

Существенное значение результатов бактериоскопического исследования мокроты определяется следующим:

·  идентификация больных с наличием МБТ в мокроте (так как именно эти больные наиболее контагиозны и, кроме того, у них наиболее высокие показатели летальности);

·  регистрация больных (больные с заразными формами ТБ легких - единственная группа больных, в отношение которых может быть использован бактериологический мониторинг излечения).

На схеме в приложении 1 представлен рекомендуемый диагностический подход к больным с подозрением на ТБ легких.

Туберкулез легких с бактериовыделением

Это: больной с не менее чем двукратным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте;

или: больной с хотя бы однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и рентгенологическими изменениями, сходными с туберкулезом легких; пpи этом лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;

или: больной с не менее чем однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и с выделением культуры M. tuberculosis.

При нормальном функционировании противотуберкулезной программы, когда имеются соответствующие возможности для лабораторной диагностики и правильно применяются диагностические критерии, больные ТБ легких с бактериовыделением составляют не менее 65% от общего числа взрослых больных ТБ и не менее 50% от общего числа больных ТБ. Обратите внимание, что в популяции с широко распространенной ВИЧ-инфекцией этот показатель может быть ниже.

Туберкулез легких без бактериовыделения

Это: больной, который удовлетворяет следующим критериям:

·  дважды (при исследовании с не менее чем с двухнедельным интервалом) результаты бактериоскопии мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых бактерий (не менее чем двух образцов) дали отрицательные результаты;

·  имеются рентгенологические изменения, сходные с ТБ легких, и отсутствует положительная динамика после недельного курса лечения антибиотиками широкого спектра действия;

·  лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;

или: больной, который удовлетворяет следующим критериям:

·  наличие тяжелого заболевания;

·  не менее чем двукратные отрицательные результаты исследования мокроты на кислотоустойчивые бактерии;

·  имеются рентгенологические изменения, сходные с экстенсивными формами ТБ легких (интерстициальным или милиарным);

·  лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии.

или: больной с отрицательными результатами бактериоскопии мокроты, у которого в дальнейшем получены положительные результаты культурального исследования исходного образца мокроты.

N. B. Приведеннaя выше клaссификaция случаев ТБ показывают, что при отсутствии культуры возбудителя стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для документации легочного ТБ без бактериовыделения. Результаты флюорографического исследования не могут быть использованы в качестве доказательства наличия у больного ТБ легких.

4)  Ранее проведенное лечение: лечение после перерыва, неудача лечения, рецидив

Очень важно при клaссификaции случаев ТБ установить, получал ли данный больной ранее противотуберкулезную терапию; это необходимо для решения следующих задач:

·  идентификация больных с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и назначение правильной схемы лечения;

·  эпидемиологический мониторинг.

3.6 Клaссификaция случаев ТБ

Новый случай

Больной, который никогда не получал терапию по поводу ТБ или получал противотуберкулезные препараты в течение не более 4 недель.

Рецидив

Больной с любой клинической формой ТБ, который, по заключению врача, выздоровел после полного курсa химиотерапии и у которого прекратилось бактериовыделение.

Неудача лечения

Больной ТБ, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными.

Лечение после перерыва (ЛПП)

Больной ТБ, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца и затем вновь обратился в медицинское учреждение, причем в мокроте у него вновь обнаруживаются МБТ (иногда бактериовыделения нет, но ТБ пpотекaет в активной форме, на что указывают результаты клинического и рентгенологического обследования).

Хронический случай

Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после окончания полного повторного курса терапии под контролем.

Примечание.

·  Хотя при легочном ТБ без бактериовыделения и при внелегочных формах могут наблюдаться неудачи лечения, рецидивы и хронические случаи, тем не менее такой исход терапии отмечается редко (это подтверждается результатами патоморфологических и бактериологических исследований).

Важность применения стандартных определений случая для регистрации больных и дифференцировки лечебных категорий

Клaссификaция случаев ТБ используется для трех целей: первичная регистрация больных, централизованная регистрация случаев (ежеквартальные отчеты) и деление больных на лечебные категории.

Первичная регистрация больных

После постановки диагноза каждый больной ТБ регистрируется в районном журнале регистрации в соответствии с делением всех случаев на 6 категорий:

·  новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)

·  рецидив

·  неудача лечения

·  лечение после перерыва

·  перерегистрация (из другого района)

·  другие случаи (например, хронические случаи).

Централизованная регистрация случаев

Районный специалист, ответственный за борьбу с ТБ, направляет извещение о регистрации случаев ТБ областному/региональному координатору в виде ежеквартальных отчетов, подготовленных на основе информации из районного журнала регистрации, по следующим категориям больных:

·  новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)

·  рецидив

Лечебные категории

Рекомендуемая каждому больному схема лечения зависит от категории (I, II, III или IV), к которой этот больной отнесен на основании определения случая.

Резюме применения стaндapтной клaссификaции случаев

В таблице 1 приведены определения случаев ТБ, используемые для регистрации (Р), отчетности (О) и деления на лечебные категории (Л).

Таблица 1. Резюме использования кaссификaции случаев ТБ

Пояснения к таблице:

Значок “ü“ означает использование стaндapтной клaссификaции случаев ТБ для первичной регистрации (Р) и отчетности (О). ТБЛ - туберкулез легких.

I, II, III и IV - категория (категории) лечения в соответствии с клaссификaцией.

	Новый случай ТБЛ МБТ+	Рецидив ТБЛ МБТ+	Новый случай ТБЛ МБТ-	Новый случай внеле-гочного ТБ	Лечение после пере-рыва	Неудача лечения	Хрони-ческий случай
Р	ü	ü	ü	ü	ü	ü	ü
О	ü	ü	ü	ü
Л	I	II	III (I) (тяжелая)	III (I) (тяжелая)	IIа Iб IIIв	II	IV

а Больной с ТБ легких, который получал лечение более месяца и затем прервал терапию, а при повторном обращении у него в мокроте обнаружены МБТ - лечение проводится по схеме II.

б Больной, который начал лечение по схеме I, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме I.

в Больной, который начал лечение по схеме III, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме III.

Рекомендуемая дополнительная литература

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

Tuberculosis guide for low income countries. Fourth edition 1996.

Managing TB at district level, A training course,

WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva, 1992. WHO/TB/96.211

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

4. СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1 Задачи главы

В этой главе приведено описание стандартных схем лечения больных с различными диагнозами ТБ.

4.2 Цели лечения

Лечение больных ТБ направлено на достижение следующих целей:

·  излечение больных ТБ;

·  предупреждение летальных исходов или тяжелых осложнений ТБ;

·  профилактика развития лекарственной резистентности у МБТ;

·  уменьшение передачи возбудителей ТБ другим людям.

Очень существенно добиться выполнения всех этих задач и в то же время предупредить селекцию штаммов МБТ, резистентных к противотуберкулезным препаратам.

4.3 Основные противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезные препараты характеризуются тремя основными свойствами - бактерицидной активностью, “стерилизующей” активностью и способностью предупреждать развитие резистентности. У разных противотуберкулезных препаратов эти свойства выражены в различной степени. Наибольшей бактерицидностью обладают изониазид и рифампицин, которые активны против всех штаммов МБТ. Бактерицидными свойствами в отношение некоторых популяций возбудителей ТБ обладают также пиразинамид и стрептомицин. Пиразинамид активен в кислой среде против МБТ, находящихся в макрофагах. Стрептомицин проявляет свою активность в отношение быстро размножающихся внеклеточных бактерий ТБ. Этамбутол и тиоацетазон являются бактериостатическими препаратами, которые применяют в комплексе с более активными бактерицидными лекарствами, чтобы предупредить формирование резистентности у туберкулезных бактерий.

В таблице 2 приведены данные об основных противотуберкулезных препаратах, их механизме действия и рекомендуемых дозах (в скобках - допустимые границы рекомендуемых доз).

Таблица 2. Основные противотуберкулезные препараты

Основные		Рекомендуемые дозы (мг/кг)
противотуберку-	Механизм	Ежеднев-	Прием с перерывами
лезные препараты (сокращения)	действия	ный прием	3 раза в неделю	2 раза в неделюа
Изониазид (И)	бактери-цидный	5 (4-6)	10 (8-12)	15 (13-17)
Рифампицин (Р)	бактери-цидный	10 (8-12)	10 (8-12)	10 (8-12)
Пиразинамид (П)	бактери-цидный	25 (20-30)	35 (30-40)	50 (40-60)
Стрептомицин (С)	бактери-цидный	15 (12-18)	15 (12-18)	15 (12-18)
Этамбутол (Э)	бактерио-статический	15 (15-20)	30 (25-35)	45 (40-50)
Тиоацетазон (Т)	бактерио-статический	2,5	Не применяется

а Как правило, ВОЗ не рекомендует назначать прием препаратов 2 раза в неделю. Если больной, принимающий противотуберкулезные препараты 2 раза в неделю, по какой-либо причине пропустит одну дозу лекарства, этот пропуск будет значительно более существенным, чем в случае, когда больной пропускает одну дозу при приеме лекарств ежедневно или 3 раза в неделю.

В приложении 2 приведена информация о рекомендуемых дозах этих противотуберкулезных лекарств и наиболее частых побочных реакциях, которые могут наблюдаться в процессе их приема.

N. B. Рекомендуемые ВОЗ противотуберкулезные препараты включены в “Список основных лекарств, рекомендуемых ВОЗ” - “WHO Essential Drugs List” (EDL). Рекомендуемые в разных странах препараты для лечения ТБ и их комбинации не должны противоречить этому списку.

Прием лекарств по прерывистой схеме

Изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, принимаемые с короткими интервалами (2 или 3 раза в неделю), так же эффективны, как и при их ежедневном приеме. Этамбутол, при назначении его одновременно с рифампицином, обычно принимают только по прерывистой схеме. Тиоацетазон - единственный противотуберкулезный препарат, который неэффективен при приеме по прерывистой схеме (2 или 3 раза в неделю).

4.4 Обоснование рекомендуемых стандартных схем лечения

Новые случаи

Схема лечения включает начальную (интенсивную) фазу, которая продолжается 2 месяца, и фазу продолжения лечения, которая обычно длится 4-6 месяцев. В начальной фазе лечения, когда больной обычно принимает 4 противотуберкулезных препарата, происходит быстрая гибель туберкулезных бактерий. В результате этого заразные больные примерно через 2 недели становятся незаразными, клиническое состояние их улучшается. Большинство бацилловыделителей через 2 месяца после начала терапии прекращают выделять МБТ. В фазе продолжения лечения требуется прием меньшего количества препаратов, но в течение более продолжительного периода времени. Благодаря стерилизующему действию лекарств погибают и остальные бактерии, что предупреждает развитие рецидива после прекращения терапии.

У больных ТБ легких с бактериовыделением существует риск селекции лекарственно-резистентных МБТ, так как у этих больных в очaгaх поpaжения имеется большое количество возбудителей. Схемы химиотерапии коротким курсом, предусматривающие лечение в начальной фазе четырьмя, а во время продолжения лечения - двумя препаратами, снижают риск селекции резистентных штаммов бактерий. Эти схемы в равной мере эффективны у больных с ТБ, обусловленным как чувствительными, так и резистентными микроорганизмами.

У больных ТБ легких без бактериовыделения и внелегочными формами ТБ не существует риска селекции резистентных бактерий, так как у этих больных обсемененность очагов поражения возбудителями менее интенсивная. В этих случаях доказана эффективность химиотерапии коротким курсом, предусматривающей лечение в начальной фазе тремя, а в фазе продолжения - двумя препаратами.

Случаи повторного лечения

Резистентность к противотуберкулезным препаратам может отмечаться у больных, которые ранее уже получали лечение. У этих больных выше вероятность наличия в очагах и выделения во внешнюю среду бактерий, которые проявляют лекарственную устойчивость - по крайней мере, к изониазиду. Поэтому схемы повторного лечения предусматривают прием в фазе интенсивной терапии пяти препаратов, а в фазе продолжения лечения - трех лекарств. В этом случае в начальной стадии лечения больной получает как минимум два препарата, которые сохраняют свою активность по отношению к возбудителям. Это снижает риск формирования штаммов туберкулезных бактерий, резистентных к противотуберкулезным препаратам.

4.5 Обоснование деления больных на лечебные категории

С точки зрения интересов практического здравоохранения, первоочередной задачей программ борьбы с ТБ является выявление и излечение больных с заразными формами инфекции, т. е. больных ТБ легких с выделением бактерий. При нехватке средств необходимо использовать их рационально и направить в первую очередь на те группы больных, лечение которых наиболее экономически оправдано. Выделяются четыре лечебных категории больных ТБ - от I (наиболее приоритетной) до IV (наименее приоритетной).

4.6 Стандартные шифры схем лечения больных ТБ

Существуют стандартные шифры для обозначения схем лечения больных ТБ. Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное обозначение (см. табл. 2). Схема лечения состоит из двух фаз. Цифра перед фазой указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы (например, 3) указывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат. Если после буквы нет маленькой цифры, это означает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (препараты) обозначают буквой (буквами) в скобках.

Примеры:

2 ИРПЭ / 6 ИЭ

Это обычная схема лечения.

Начальная фаза обозначена 2 ИРПЭ. Продолжительность фазы - 2 месяца. Лечение проводят изониазидом (И), рифампицином (Р), пиразинамидом (П) и этамбутолом (Э); препараты принимают ежедневно (после букв нет маленьких цифр).

Фаза продолжения лечения обозначена 6 ИЭ. Продолжительность фазы - 6 мес. Лечение проводят изониазидом (И) и этамбутолом (Э); препараты принимают ежедневно.

2 И3Р3П3Э3 / 4 И3Р3

В некоторых странах имеется достаточно средств, чтобы во время фазы продолжения лечения использовать рифампицин, как и в начальной фазе лечения.

Начальная фаза обозначена 2 И3Р3П3Э3. Продолжительность фазы - 2 месяца. Препараты принимают 3 раза в неделю (после букв есть маленькая цифра 3).

Фаза продолжения лечения обозначена 4 И3Р3. Продолжительность фазы - 4 мес. Лечение проводят изониазидом (И) и рифампицином (Р); препараты принимают 3 раза в неделю (после букв есть маленькая цифра 3).

4.7 Рекомендуемые схемы лечения для различных категорий больных

Существует несколько различных возможных схем лечения больных ТБ. Рекомендуемая схема зависит от категории, к которой относится больной. В таблице 3 приведены альтернативные схемы лечения для больных каждой категории; эти схемы могут быть использованы в различных ситуациях и в некоторых субпопуляциях. Для лечения больных используйте схемы, рекомендуемые в Вашей стране и включенные в методические рекомендации национальной программы борьбы с туберкулезом.

В таблицах 1-5 приведены дозы лекарств для рекомендуемых в настоящее время схем лечения, которые могут быть использованы у большинства больных ТБ.

Таблица 3. Возможные альтернативные схемы лечения

для больных каждой категории

Лечеб-ная		Альтернативные схемы лечения больных ТБ
кате-гория ТБ	Больные ТБ	Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю)	Фаза продолжения лечения
I	Новые случаи ТБ легких с бактериовыделением; новые случаи ТБ легких с интенсивным поражением паренхимы без бактериовыделения; новые случаи тяжелых форм внелегочного ТБ.	2ЭИРП (СИРП) 2ЭИРП (СИРП) 2ЭИРП (СИРП)	6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3
II	ТБ легких с бактериовыделением: рецидив; неудача лечения; лечение после перерыва.	2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ 2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ	5 И3Р3Э3 5 ИРЭ
III	Новые случаи ТБ легких без бактериовыделения (не относящиеся к категории I); новые случаи менее тяжелых форм внелегочного ТБ.	2 ИРП 2 ИРП 2 ИРП	6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3
IV	Хронические случаи (когда после курса лечения под контролем сохраняется бактериовыделение).	НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ (См. рекомендации ВОЗ по использованию препаратов второго ряда в специальных центрах)

N. B. Некоторые эсперты рекомендуют больных из 1-й категории лечить в течение 7 месяцев с ежедневным приемом изониазида и рифампицина (7 ИР) при следующих формах ТБ: ТБ менингит, милиарный ТБ, ТБ позвоночника со спинальными признаками.