Лечение туберкулеза (стр. 3 )

4.8 Схемы лечения в особых ситуациях

Лечение беременных женщин

До начала лечения ТБ очень важно спросить у женщины о возможной беременности. Большинство препаратов против ТБ не представляют опасности для беременных женщин. Исключение - стрептомицин, который проявляет ототоксичность по отношению к плоду; этот препарат не следует применять во время беременности - его необходимо заменить этамбутолом. Очень важно объяснить беременной женщине, что аккуратное лечение ТБ по стандартной схеме имеет большое значение для благоприятного исхода беременности.

Лечение женщин, кормящих детей грудным молоком

Больные ТБ женщины, кормящие своих детей грудным молоком, должны получить полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевременная химиотерапия - лучший способ профилактики передачи МБТ ребенку. Во время грудного вскармливания детей могут применяться все противотуберкулезные препараты, поэтому женщины, получающие специфическую терапию, могут без опасений продолжать кормить своих детей грудным молоком. Мать и ребенок должны находиться вместе, причем ребенок должен оставаться на грудном вскармливании.

Лечение женщин, принимающих пероральные контрацептивы

Рифампицин взаимодействует с пероральными контрацептивами, снижая эффективность предупреждения беременности. Поэтому женщины, принимающие пероральные противозачаточные таблетки, во время лечения рифампицином должны, по совету врача, принимать таблетки с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать другие способы контрацепции.

Лечение больных с нарушениями функции печени

Если нет признаков хронических поражений печени, то обычную химиотерапию по стандартной короткой схеме могут получать следующие больные: хронические носители вируса гепатита; больные, перенесшие острый гепатит в прошлом; лица, злоупотребляющие алкоголем.

Лечение больных с хроническими заболеваниями печени

Изониазид в сочетании с рифампицином плюс одно или два лекарства, не обладающих гепатотоксичностью (например, стрептомицин и этамбутол) без опасений могут быть использованы для лечения в течение восьми месяцев. Альтернативная схема предусматривает лечение в начальной фазе стрептомицином, изониазидом и этамбутолом, а в фазе продолжения терапии - изониазидом и этамбутолом; общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Больные с поражениями печени не должны принимать пиразинамид. Поэтому для больных с хроническими заболеваниями печени рекомендуется следующая схема терапии ТБ: 2 СИРЭ/6 ИР или 2 СИЭ / 10 ИЭ.

Острый гепатит (например, острый вирусный гепатит)

Такая ситуация встречается сравнительно редко, когда у больного ТБ одновременно имеется острый гепатит, не связанный с ТБ или его лечением. В таких случаях необходимо тщательное клиническое обследование. У некоторых больных можно на время отложить начало лечения ТБ, пока не разрешится острый гепатит. В других случаях, когда необходимо лечить туберкулезный процесс у больного острым гепатитом, самой безопасной будет сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приема этих препаратов до 3 месяцев), пока не разрешится острый гепатит. Затем больной может получать лечение по схеме продолжения лечения в виде шестимесячного курса изониазида и рифампицина (6 РИ).

Лечение больных с почечной недостаточностью

Изониазид, рифампицин и пиразинамид или почти полностью элиминируются из организма с желчью, или метаболизируются в нетоксические продукты. Поэтому больным с почечной недостаточностью данные препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью должны вместе с изониазидом получать пиридоксин, чтобы предупредить развитие периферических невритов. Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма больного почками. При возможности регулярно контролировать функцию почек можно проводить лечение стрептомицином и этамбутолом в уменьшенных дозах. Тиоацетазон выделяется частично с мочой, однако поскольку различие между терапевтической и токсической дозами этого препарата очень невелико, больные с почечной недостаточностью не должны принимать тиоацетазон.

Самая безопасная схема лечения больных с почечной недостаточностью следующая: 2 ИРП / 6 ИР.

Рекомендуемая дополнительная литература

Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis. Macmillan Education Limited. 1992.

WHO, 1995. Essential Drugs. WHO Model List: revised in December 1995.

WHO Drug Information, vol. 9, No. 4, 223-234.

Crofton J. et al. Guidelines for the management of drug-resistant TB.

WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva, 1997. WHO/TB/96.210 (Rev.1)

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

5. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ

5.1 Задачи главы

В данной главе изложены четкие рекомендации по следующим вопросам:

·  как осуществлять мониторинг эффективности лечения, особенно у больных ТБ легких с бактериовыделением;

·  как осуществлять мониторинг токсичности лекарственных препаратов и что делать при ее выявлении.

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

5.2 Мониторинг эффективности лечения

Мониторинг больных легочным ТБ с бактериовыделением осуществляют с помощью бактериоскопии мазков мокроты. Это - единственная группа больных ТБ, у которых возможно проведение бактериологического мониторинга. Излишне и экономически вредно осуществлять мониторинг за больными с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки. У больных легочным ТБ без бактериовыделения и у больных с внелегочными формами ТБ эффективность лечения контролируют с помощью периодических клинических обследований. В странах с высокой превалентностью ТБ не рекомендуется осуществлять рутинный мониторинг с помощью бактериологического исследования мокроты. Если имеется возможность проводить выделение культур МБТ, результаты культуральных исследований могут быть использованы как составная часть мероприятий для контроля качества бактериоскопии мазков мокроты.

5.3 Новый случай ТБ легких с бактериовыделением (категория I)

Мониторинг эффективности лечения проводят, исследуя мазки мокроты. Как правило, при каждом последующем контроле исследуют два образца мокроты.

В таблице 4 указано, когда необходимо проводить контрольные исследования мокроты во время шестимесячного и восьмимесячного курсов лечения. Отрицательные результаты исследования мазков мокроты на МБТ в сроки, указанные в таблице, свидетельствуют о хороших результатах лечения; такие результаты будут стимулировать больного и его супервайзора на дальнейшее продолжение лечения.

Таблица 4. Мониторинг путем исследования мазков мокроты новых случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением

Сроки исследования	Схемы лечения
мазка мокроты	Шестимесячная	Восьмимесячная
В конце начальной фазы	Конец 2-го месяца	Конец 2-го месяца
Фаза продолжения лечения	Конец 4-го месяца	Конец 5-го месяца
В конце лечения	Конец 6-го месяца	Конец 8-го месяца

В конце 2-го месяца у большинства больных результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты становятся отрицательными. Такие больные приступают ко второй фазе лечения. Если в это время результаты бактериоскопии мокроты остаются положительными, это может означать:

·  чаще всего - что контроль за приемом лекарств в начальной фазе лечения осуществлялся недостаточно тщательно, больной пропускал прием препаратов;

·  иногда - что конверсия результатов бактериоскопии мазков мокроты происходит медленно; например, если у больного имеется обширная деструкция тканей или если их обсемененность МБТ очень велика;

·  редко - что патология у больного обусловлена резистентными МБТ, на которые не действуют препараты “первого ряда”.

Независимо от причины, если результаты бактериоскопии мазков мокроты в конце второго месяца лечения остаются положительными, фазу интенсивной терапии продолжают в течение третьего месяца. Затем больной продолжает терапию по схеме второй фазы лечения. Если МБТ обнаруживаются в мокроте в конце 5-го месяца, это классифицируется как неудача лечения. Такой больной регистрируется заново с диагнозом “неудача лечения” и ему начинают проводить полный курс повторного лечения по схеме для больных категории II.

В большинстве стран с высокой превалентностью ТБ культуральное исследование с определением чувствительности МБТ должно быть зарезервировано для целей мониторинга за резистентностью возбудителей ТБ. Нецелесообразно применять бактериологическое исследование и определение чувствительности бактерий для мониторинга отдельных больных.

Там, где имеется возможность производить выделение МБТ и определение их чувствительности, эти исследования можно использовать в случаях неудачи лечения или рецидивов, а также при хроническом ТБ.

5.4 Ранее леченные больные ТБ легких с бактериовыделением (категория II)

Бактериоскопию мокроты проводят в конце начальной фазы терапии (в конце третьего месяца лечения), в фазе поддерживающей терапии (в конце пятоо месяца) и в конце всего курса лечения (в конце восьмого месяца). Если результаты бактериоскопии мокроты в конце 3-го месяца остаются положительными, продолжительность начальной фазы терапии четырьмя препаратами увеличивают на один месяц и вновь исследуют мазки мокроты в конце 4-го месяца. Если в это время больной продолжает оставаться бактериовыделителем, необходимо (при наличии соответствующей возможности) направить мокроту в лабораторию для культурального исследования и определения чувствительности выделенного штамма МБТ к противотуберкулезным препаратам; затем больному проводят поддерживающую терапию. Если у выделенного штамма МБТ обнаружена резистентность к двум или более из трех препаратов, используемых для поддерживающей терапии, больного следует направить в специализированный центр для решения вопроса о лечении препаратами “второо ряда”. Если нет возможности провести культуральное исследование и определение чувствительности возбудителя, терапию больного следует продолжить по схеме повторного лечения.

5.5 Новый случай туберкулеза легких без бактериовыделения (категория III)

Очень важно исследовать мазки мокроты в конце второго месяца в двух таких ситуациях: в случае ошибочного первоначального диагноза (например, если у больного с бактериовыделением МБТ не были обнаружены) и в случае нерегулярного приема лекарств больным. Если вначале больному был поставлен диагноз туберкулеза легких без бактериовыделения и терапия проводилась по схеме категории III, а в конце 2-го месяца лечения в мокроте были обнаружены МБТ, такого больного необходимо перерегистрировать как новый случай туберкулеза легких с бактериовыделением и начать полный курс лечения по схеме категории I.

РЕГИСТРАЦИЯ ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ

5.6 Регистрация результатов стандартного лечения

В конце курса лечения районный фтизиатр регистрирует исход лечения у каждого отдельного больного с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением в “Районном журнале регистрации больных туберкулезом”. В таблице 5 приведены стандартизованные формулировки исхода лечения.

Таблица 5. Регистрация исхода лечения у больных с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением

Выздоровление	Отрицательные результаты бактериоскопии мокроты у больного в момент окончания курса лечения или за месяц до этого, а также во время хотя бы одного предыдущего исследования
Лечение завершено	Больной завершил полный курс лечения, однако бактериоскопию мазков мокроты дважды до окончания терапии выполнить не представлялось возможным
Неудача лечения	Результаты бактериоскопии мокроты у больного оставались или вновь стали положительными после пяти месяцев лечения или позже
Больной умер	Смерть больного настуила в результате любой причины во время проведения курса лечения
Лечение после перерыва	Больной возобновил специфическую противотуберкулезную терапию после перерыва на 2 месяца или более
Перевод	Больной продолжил курс лечения под наблюдением другого мдицинского учреждения и исход терапии неизвестен

Примечание.

·  Больные с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением, которые были зарегистрированы в лабораторном журнале, но повторно в медицинское учреждение не явились и не провели курс противотуберкулезной терапии, должны быть зарегистрированы в “Районном журнале регистрации больных туберкулезом” как “неявившиеся больные”.

·  Больные с неправильным диагнозом туберкулеза должны быть исключены из “Районного журнала регистрации больных туберкулезом” и не должны учитываться при анализе исходов лечения.

·  У больных с легочной формой туберкулеза без бактериовыделения и больных с внелегочными формами туберкулеза решить вопрос о выздоровлении или неудаче лечения не представляется возможным, так как единственным индикатором исхода лечения являются результаты исследования мазков мокроты. Однако такие исходы лечения как “Лечение завершено”, “Больной умер”, “Лечение после перерыва” и “Перевод” должны быть указаны у таких больных в “Районном журнале регистрации”.

5.7 Когортный анализ исходов лечения у больных с легочной формой туберкулеза c бактериовыделением

Районный педиатр должен проводить когортный анализ исходов специфической терапии ежеквартально и в конце каждого года. Когорта больных туберкулезом включает всех больных с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением, зарегистрированных в течение определенного периода времени - обычно в течение квартала (т. е. с 1 января по 31 марта, с 1 апреля по 30 июня, с 1 июля по 30 сентября и с 1 октября по 31 декабря). Новые и ранее леченные больные образуют разные когорты. Оценка исходов лечения в конце курса терапии (6 или 8 месяцев) производится примерно через 3 месяца после того, как вся когорта больных с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением, зарегистрированных в течение одного квартала, полностью завершит лечение.

Ежеквартальные отчеты о исходах лечения из каждого района направляются в центр региона. Региональный фтизиатр производит когортный анализ исходов лечения у всех больных с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением, зарегистрированных в регионе, и направляет результаты этого анализа в Национальную программу борьбы с туберкулезом (НПТ). Сотрудники НПТ выполняют аналогичный анализ в отношение всех больных с легочной формой туберкулеза с бактериовыделением, зарегистрированных в стране. Результаты когортного анализа являются основным средством для оценки эффективности функционирования программы борьбы с туберкулезом. Эти результаты помогают выявлять существующие проблемы, что позволяет НПТ проводить соответствующие мероприятия, необходимые для повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий.

МОНИТОРИНГ ТОКСИЧНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

5.8 Мониторинг побочных реакций у больных ТБ при лечении противотуберкулезными препаратами

Большинство больных завершают полный курс лечения без каких-либо серьезных побочных реакций на прием препаратов. Однако у отдельных больных наблюдаются побочные реакции, поэтому клиническое наблюдение за всеми больными туберкулезом для своевременного обнаружения побочных реакций имеет существенное значение. В то же время проводить рутинный лабораторный мониторинг нет необходимости.

Медицинские работники могут осуществлять контроль за развитием побочных реакций двумя способами. Во-первых, они могут рассказать больным, как распознать симптомы наиболее частых побочных реакций, и попросить больных своевременно информировать персонал о появлении таких признаков. Во-вторых, медицинские работники могут целенаправленно задавать вопросы о таких симптомах в то время, когда больной приходит в учреждение за новой порцией лекарств.

5.9 Предупреждение побочных реакций на лекарства

Медицинские работники могут предупредить развитие некоторых побочных реакций. Например, спровоцированные приемом изониазида периферические нейропатии, обычно проявляющиеся чувством жжения стоп, чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных больных и у алкоголиков. Такие больные должны наряду с противотуберкулезными препаратами получать для профилактик пиридоксин по 10 мг в день.

5.10 Побочные реакции на противотуберкулезные препараты

Побочные реакции на отдельные противотуберкулезные препараты перечислены в приложении 2. В таблице 6 приведены данные о лечении различных симптомов, наблюдающихся при развитии побочных реакций. Побочные реакции делят на слабые и выраженные. Как правило, больные, у которых развились слабые побочные реакции, продолжают противотуберкулезную терапию - обычно препаратами в тех же дозах, но иногда - в уменьшенных дозах. Кроме того, такие больные получают также симптоматическое лечение. Если у больных развились выраженные побочные реакции, прием “лекарства-виновника” или вообще всех препаратов прекращается. Дальнейшая тактика зависит от характера побочных реакций и показана в таблице 6. Больных с выраженными побочными реакциями необходимо направить в районную или центральную больницу.

Таблица 6. Лечение симптомов, наблюдающихся при побочных реакциях на противотуберкулезные препараты

Побочные реакции	Лекарства	Лечение
Слабые реакции Анорексия, тошнота, боли в животе Боли в суставах Жжение в ногах Оранжевая/красная моча	Рифампицин Пиразинамид Изониазид Рифампицин	Продолжать лечение ТБ, проверить дозировку Принимать лекарства перед сном Аспирин Пиридоксин, 100 мг/сут Успокоить больного
Выраженные реакции Кожный зуд, сыпь на коже Нарушения слуха Вертиго или нистагм Желтуха (других причин нет) Рвота и нарушение сознания (подозре-ние на острую печен, недостаточность) Нарушения зрения (других причин нет) Шок, пурпура, острая почечная недостаточность	Тиоацетазон (Стрептомицин) Стрептомицин Стрептомицин Большинство препаратов Большинство препаратов Этамбутол Рифампицин	Прекратить прием препарата Прекратить прием лекарств, см. ниже Отказаться от стрептомицина, перейти на этамбутол Прекратить лечение стрептомицином, перейти на этамбутол Прекратить прием лекарств, см. ниже Прекратить прием лекарств. Срочно поставить печеночные пробы и протромбиновый тест Прекратить прием этамбутола Прекратить прием рифампицина

5.11 Лечение кожных реакций

Тактика зависит от того, получает ли больной тиацетазон.

Схема лечения включает тиацетазон

Если у больного развивается кожный зуд с появлением сыпи или без нее, а других причин для зуда (например, чесотки) нет, необходимо сразу же прекратить прием противотуберкулезных препаратов. Лечение возобновляют только после полного разрешения кожных поражений. Больному, вероятно, потребуются внутривенные вливания, а если высыпания обширные или развились поражения слизистых оболочек - то и кортикостероидные гормоны. После реакции на тиацетазон больной в дальнейшем никогда не должен вновь принимать этот препарат.

Лечение проводится без тиацетазона

Рекомендуется попытаться купировать реакцию симптоматическим лечением антигистаминными препаратами и затем продолжить противотуберкулезную терапию при тщательном клиническом наблюдении за больным. Однако, если у больного появляется сыпь, то придется прекратить прием противотуберкулезных препаратов. После исчезновения высыпаний противотуберкулезную терапию возобновляют. Проблема продолжения лечения возникает в тех случаях, когда остается неизвестным, какой препарат спровоцировал развитие побочной реакции. В таблице 7 описаны стандартные подходы к возобновлению противотуберкулезной терапии после купирования побочной реакции.

Таблица 7. Возобновление противотуберкулезной терапии после купирования побочной реакции

Лекарственные	Вероятность	Дозы лекарств
препараты	побочной реакции	1-й день	2-й день	3-й день
Изониазид	Минимальная	50 мг	300 мг	300 мг
Рифампицин		75 мг	300 мг	Полная доза
Пиразинамид		250 мг	1 грамм	Полная доза
Этамбутол		100 мг	500 мг	Полная доза
Стрептомицин	Максимальная	125 мг	500 мг	Полная доза

Если кожная реакция была очень тяжелой, первые дозы должны быть меньше (примерно десятая часть от доз, указанных в таблице 7).

По возможности, во время возобновления терапии больной должен получать 2 противотуберкулезных препарата, которыми он ранее не лечился. Смысл такой тактики возобновления лечения - в попытке определить, какое лекарство вызвало побочную реакцию. Лечение начинают препаратом, который в наименьшей степени мог быть виновником побочной реакции (например, изониазидом). Идея возобновления терапии очень маленькой дозой препарата состоит в том, что если возникнет реакция на такую дозу, то она не будет столь тяжелой, как на полную дозу лекарства. Дозу первого препарата в течение трех дней постепенно увеличивают. Затем процедуру повторяют, добавляя в схему лечения следующее лекарство. Развитие побочной реакции после добавления какого-либо препарата означает, что именно с этим лекарством и было связано первоначально наблюдавшаеся осложнение.

Если виновником побочной реакции был пиразинамид, этамбутол или стрептомицин, противотуберкулезную терапию продолжают без этого препарата. По возможности, данное лекарство заменяют другим препаратом. Может потребоваться увеличение продолжительности курса лечения больного. Временем начала курса специфической терапии может считаться момент возобновления приема лекарств. Это приводит к увеличению продолжительности лечения, но снижает риск развития рецидива.

Иногда у больных развивается гиперчувствительность к двум наиболее активным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину. Лечение этими лекарствами являются краеугольным камнем короткого курса химиотерапии. Если у больного туберкулезом без ВИЧ-инфекции развивается реакция (но не тяжелая реакция) на изониазид или рифампицин, можно попробовать осуществить десенсибилизацию. Однако никогда не следует пытаться проводить десенсибилизацию у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией из-за высокой степени риска развития интоксикации. Процедура десенсибилизации весьма сложна, ее следует осуществлять только в специализированных центрах. Детали этой методики описаны в руководстве “Clinical Tuberculosis” (Crofton, Horne and Miller, 1992).