Лечение туберкулеза (стр. 5 )

Правильный выбор лекарств из существующих основных ПТП, используемых при проведении химиотерапии по стандартной схеме, обеспечивает:

·  лучшее лечение

·  снижение расходов

·  более легкое снабжение.

В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется несколько лекарств, а в будущем их количество еще увеличится. Менеджеры национальных программ должны из предлагаемых на рынке лекарств выбрать те, которые затем будет легче всего рассылать на места для проведения стандартного лечения по схемам, выбранным НПТ. При этом выборе необходимо принимать во внимание различные факторы - средний вес больного ТБ, качество подготовки медицинского персонала, состояние сети медицинских учреждений, имеющиеся ресурсы и состояние фармацевтического рынка. После того, как выбор сделан, необходимо убедиться, что эти препараты включены в национальный список основных лекарств.

8.4 Существующие виды основных ПТП

В таблице 10 перечислены основные ПТП - на основе информации в следующих публикациях:

WHO, 1995. Essential drugs, WHO Model List: revised in December 1995. WHO Drug Information, vol. 9, No. 4: 223-234.

WHO, 1995. WHO Technical Report Series No. 850, 1995. The use of essential drugs. Sixth report of the WHO Expert Committee.

8.5 Определение правильных количеств каждого лекарства

Более сложная задача, чем выбор лекарств - определение потребностей в этих препаратах. Расчет их количества производят на основании числа больных каждой лечебной категории, выявленных за предыдущий год, а также с учетом используемых НПТ схем стандартного лечения и имеющихся запасов. Очень важно запланировать хранение некоторого запаса лекарств на каждом уровне: например, на районном уровне - на три месяца, на областном уровне - на 3 месяца, на центральном уровне - на 6 месяцев. Практические методы расчета потребностей в лекарственных препаратах полностью описаны в учебных модулях ВОЗ для сотрудников программ борьбы с ТБ.

Таблица 10. Основные противотуберкулезные препараты

Лекарства	Лекарственная форма	Дозы
Отдельные препараты Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин	Таблетки Капсулы или таблетки Таблетки Таблетки Порошок для инъекций	100-300 мг 150 мг, 300 мг 400 мг 100-400 мг 1 г
Фиксированные сочетания ·  для ежедневного применения
тиацетазон+изониазид этамбутол+изониазид рифампицин+изониазид рифампицин+изониазид +пиразинамид ·  для приема через день (3 раза в неделю) рифампицин+изониазид рифампицин+изониазид +пиразинамид	Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки	50 мг + 100 мг 150 мг + 300 мг 400 мг + 150 мг 150 мг + 75 мг 300 мг + 150 мг 150 мг + 75 мг + 400 мг 50 мг + 150 мг 150 мг +150 мг +500 мг

8.6 Обеспечение качества ПТП

Обеспечение хорошего качества препаратов и осуществление фармацевтического контроля имеют решающее значение как в медицинском, так и в коммерческом аспекте. Качество лекарств (отдельных препаратов и в особенности комбинированных таблеток), которые будут использованы программой борьбы с ТБ, должно быть гарантировано еще до их закупок; кроме того, в дальнейшем необходимо проводить выборочные проверки качества отдельных партий препаратов.

Недавно в нескольких странах был начат выпуск различных комбинаций с фиксированными дозами лекарств - как для использования на внутреннем рынке, так и для экспорта. Часть этих комбинаций была апробирована на добровольцах; при этом выявлен низкий уровень рифампицина в сыворотке крови, с чем были связаны неудачи лечения и развитие лекарственной резистентности. На основании этих результатов ВОЗ и МСПТБЛ рекомендовали использовать только те комбинации, в отношение которых наблюдениями на людях была доказана удовлетворительная биологическая активность рифампицина. При закупках комбинированных препаратов страны должны заранее оговорить необходимость их периодического фармакологического контроля в лабораториях, не зависящих от производителей лекарств.

Качество препаратов зависит от соблюдения стандартов в течение всего процесса их производства и транспортировки. Это касается технологического процесса, инспекционной системы и структур, осуществляющих контроль качества. Слабая законодательная основа и отсутствие требовательности могут привести к различным нарушениям стандартов и к появлению на рынке некачественных лекарств.

Национальные программы должны гарантировать высокое качество ПТП путем контроля за тем, что лекарства:

·  производятся в соответствии с рекомендованными ВОЗ требованиями GMP (“хорошей производственной практики”);

·  импортируются при наличии сертификата ВОЗ (рекомендованной ВОЗ системы сертификации качества фармацевтических препаратов, внедряемых на международный рынок);

·  при закупках после проведения тендера заказываются вместе с соответствующими спецификациями (13);

·  правильно хранятся в соответствии с требованиями GSP (“хорошей практики хранения” - good storage practice) и принципами FIFO (First In/First Out, т. е. “раньше поступило - раньше отправлено”).

8.7 Финансирование и заказ ПТП

Оптимальная система заказов, доступ к информации о рынках и оптовые закупки позволяют существенно сократить расходы. Самый лучший способ покупки качественных лекарств за минимальную цену - проведение тендера на оптовые закупки препаратов в стандартных наборах. Существенное значение в стандартизации процесса заказа лекарств имеет использование международных названий препаратов.

В приложении 4 и 5 приведены данные о стоимости ПТП при их закупках через ЮНИСЕФ, а также стоимость лечения по схемам, рекомендованным ВОЗ (рассчитана по прайс-листу ЮНИСЕФ 1996 г.).

Указанные цены действовали в первом полугодии 1996 г. (прайс-лист ЮНИСЕФ обновляется каждые 6 месяцев и включает базовые цены - без страховки, доставки и административных расходов).

За последние 5 лет цены на ПТП значительно упали. В настоящее время стоимость лекарств, необходимых для ХКК в течение 6 или 8 месяцев, не превышает стоимости терапии по старым схемам (без рифампицина, продолжительностью 12 месяцев или даже больше). Показано, что в развивающихся странах для закупки 30-40 основных лекарств, необходимых для учреждений первичной медицинской помощи из расчета на 1 человека на год, достаточно менее 1 доллара США. В то же время на ПТП необходимо всего лишь пять центов в год (в расчете на одного жителя), даже в странах с высокой превалентностью ТБ.

Страны или организации, которые могут определить свои долгосрочные потребности, способны производить оптовые закупки лекарств или приобретать их на основе долгосрочных контрактов (например, на три года). При совместных закупках, производимых несколькими странами или несколькими регионами, страны или организации также могут приобрести лекарства на мировом рынке по более дешевым ценам с помощью оптовых поставщиков или посреднических компаний.

При расчетах реальной стоимости препаратов, необходимых для программы борьбы с ТБ, важно учитывать влияние различных факторов - объемов финансирования, сроков доставки, стоимости страховки, способа транспортировки (по воздуху, морем или наземным транспортом), а также стоимости упаковки и отправки. В каждой стране нужно провести тщательный анализ всех этих факторов: например, в разных странах надбавка за страховку (cost-insurance-freight) составляет от 7% до 30% от стоимости транспортировки, которая должна быть приплюсована к отпускной цене. Кроме того, в некоторых странах необходимо оплатить пошлину на импорт, а при определении окончательной стоимости лекарств на одного больного следует принять во внимание и неизбежные расходы на транспортировку препаратов внутри страны, даже если эти лекарства выдаются больным бесплатно.

До того, как размещать заказы на покупку лекарств, очень важно проверить финансовые ресурсы, выделенные для этой цели (нередко - в твердой валюте), а также учесть временной интервал, который необходим для выпуска препаратов и их доставки в страну; кроме того, необходимо подумать и о дополнительных средствах, которые потребуются для пересылки и хранения лекарств внутри страны.

8.8 Транспортировка и хранение ПТП

Необходимо специально обсудить вопросы пересылки и хранения ПТП (как и других жизненно важных лекарств) на промежуточном и периферийном уровнях. Запасы лекарств должны направляться с центрального склада на промежуточный уровень ежеквартально, а не один раз в год - это позволит избежать нехватки препаратов на местах. Существенное значение имеет целый ряд факторов: условия хранения (температура и влажность); порядок хранения лекарств на аптечных складах (наличие достаточных площадей; контроль за сроками годности; применение принципа FIFO, т. е. “раньше поступило - раньше отправлено”; наличие резервного запаса); условия упаковки и транспортировки на районный уровень.

8.9 Рациональное использование ПТП

Лекарство - это не просто химическая субстанция, но вещество, о котором у пользователя должна иметься необходимая информация. Обеспечение медицинских работников и населения соответствующей информацией о ПТП имеет существенное значение для их рационального и безопасного применения. Независимая, достоверная и объективная информация может быть передана медицинским работникам несколькими способами, которые лучше применять в комплексе:

·  национальный бюллетень о лекарственных препаратах;

·  национальные лекарственные справочники и фармакопеи;

·  учебные программы, система последипломного образования и фармацевтические симпозиумы;

·  методические рекомендации по стандартным методам лечения.

Существует множество способов, которые позволяют облегчить использование лекарств больными: хорошие этикетки, плакаты, упаковки, а также индивидуальное и групповое обучение пациентов в имеющихся медицинских учреждениях. Во время контрольных посещений медицинских учреждений сотрудники НПТ могут проверить, как ПТП применяются на местах. Непосредственный контроль за приемом больными лекарств гарантирует их рациональное применение. Необходимо также следить за тем, чтобы эти препараты не попали на реализацию к частным лицам.

8.10 Роль национальной фармацевтической администрации

В контексте национальной лекарственной политики, существующие структуры (например, национальная фармацевтическая комиссия) могут оказать помощь в рациональном распределении и применении ПТП, для чего могут быть использованы различные механизмы:

·  регистрация и утверждение лекарств для национального рынка;

·  контроль качества, включая фармакологические испытания основных лекарств (и их фиксированных сочетаний) в лабораториях, не зависящих от производителей и поставщиков;

·  расфасовка лекарств и снабжение их этикетками;

·  проверка мест выпуска и хранения лекарств;

·  контроль качества во время рассылки препаратов с центрального склада на самый периферийный уровень;

·  мониторинг побочных реакций (сеть “фармакологической бдительности”).

8.11 Заключение

Обеспечение ПТП и их использование осуществляются не в вакууме. Почти во всех странах существуют общенациональные системы обеспечения лекарствами. Если имеется возможность, снабжение ПТП и обучение персонала должны быть интегрированы в программу обеспечения населения жизненно важными лекарствами и в соответствующую национальную систему (например, проведение тендеров, хранение и транспортировка, контроль качества лекарственных препаратов). Все это должно привести к повышению эффективности и долгосрочному обеспечению лекарствами программ борьбы с ТБ.

Рекомендуемая дополнительная литература

WHO, 1988. Guidelines for developing national drug policies.

Geneva (New edition in 1998).

WHO, 1995. Essential drugs. WHO Model List: revised in December 1995. WHO Drug Information, vol. 9, No. 4, 223-234.

WHO, 1995. WHO Technical Report Series No. 850, The use of essential drugs. Sixth report of the WHO Expert Committee.

Managing tuberculosis at district level. A training course.

WHO Global Tuberculosis Programme. Geneva, 1992. WHO/TB/96.211

Managing tuberculosis at national level. A training course.

WHO Global Tuberculosis Programme. Geneva, 1992. WHO/TB/96.203

WHO 1992. WHO Expert Committee on specification for pharmaceutical preparations, Thirty-second report, Annex 1: Good manufacturing practices for pharmaceutical products, Annex 3: Proposed guidelines for implementation of the WHO certification scheme on the quality of pharmaceutical products moving in international commerce.

WHO Technical Report Series No. 823, 1992.

WHO 1992. Guiding principles for small national drug regulatory authorities.

In: WHO Expert Committee, Fifth report,

WHO Technical Report Series No. 825, Annex 1, 1992.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СТАНДАРТНЫЙ План ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ

Подозрение на ТБ

½

¯

½

½

½ ½

Улучшения нет

Улучшение (не ТБ)

½

½

¯

Да, ТБ

Повторная микроскопия на КУБ

½

¯

КУБ +++ ++		КУБ + - -		КУБ - - -
		½ ½ ¯		½ ½ ¯
		Рентгено-логическое исследование и заключение врача		Рентгено-логическое исследование и заключение врача
		½ ½ ½ ¯		½ ½ ½ ¯
Да, ТБ		Не ТБ		Да, ТБ
		½ ½ ½ ¯		½ ½ ½ ¯
	Лечить ТБ легких без бактерио-выделения

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ИЗОНИАЗИД

Группа: препараты против микобактерий

Таблетки 100 мг, 300 мг

Раствор для инъекций 25 мг/мл в ампулах по 2 мл

Общая информация

Изониазид - гидразид изоникотиновой кислоты - обладает высокой бактерицидной активностью против размножающихся туберкулезных микобактерий.

Препарат быстро всасывается из кишечника и легко проникает во все биологические жидкости и ткани. Снижение концентрации препарата в плазме в 2 раза происходит через 30-180 минут, что зависит от генетически детерминированной быстроты процессов ацетилирования в организме пациента. Выводится преимущественно через почки в течение 24 часов, главным образом в виде неактивных метаболитов.

Клиническая информация

Применение

Применяется как один из компонентов во всех схемах противотуберкулезной терапии, рекомендуемых в настоящее время ВОЗ.

Иногда изониазид применяют самостоятельно для профилактики:

·  передачи МБТ близким контактам с высоким риском инфицирования,

·  эволюции бессимптомной туберкулезной инфекции в заболевание ТБ у некоторых людей, в частности - у больных с иммунодефицитами.

Дозировка и способы введения

Обычно изониазид принимают перорально, однако больным, находящимся в критическом состоянии, препарат можно вводить внутримышечно.

Лечение (комбинированная терапия)

Взрослые и дети:

5 мг/кг (4-6 мг/кг) ежедневно, максимум 300 мг 10 мг/кг три раза в неделю 15 мг/кг два раза в неделю

Превентивное лечение

Взрослые: Дети:

ежедневно по 300 мг в течение не менее чем 6 месяцев 5 мг/кг ежедневно (максимум 300 мг) в течение >6 мес

Противопоказания

·  Гиперчувствительность к препарату

·  Заболевания печени

Предосторожности

Если имеется возможность, у больных с хроническими заболеваниями печени полезно периодически проверять уровень печеночных трансаминаз в сыворотке крови. Больные с вероятностью развития невритов (гипотрофия, хронический алкоголизм или диабет) должны одновременно принимать пиридоксин в дозе 10 мг ежедневно. Этот препарат следует включать в схему лечения всем больным в странах с низким уровнем здоровья населения.

У больных эпилепсией лечение следует проводить под тщательным наблюдением, так как прием изониазида может провоцировать развитие приступов.

Применение у беременных

Если возможно, беременных следует лечить по шестимесячной схеме с использованием изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Побочные реакции

Обычно больные хорошо переносят лечение изониазидом в рекомендуемых дозах. Иногда в течение первой недели приема препарата наблюдаются системные или кожные проявления гиперчувствительности.

Возможность развития невритов исключается, если больные с повышенным риском принимают ежедневно пиридоксин. У чувствительных больных (особенно на поздних стадиях лечения) могут развиться другие, более редкие формы неврологических расстройств, включая невриты зрительного нерва, токсические психозы или генерализованные судороги, что может потребовать отказа от приема изониазида.

Гепатит наблюдается редко, но является серьезным осложнением; тяжелые последствия можно предупредить, если сразу же прекратить прием препарата. Однако чаще значительный подъем уровней печеночных трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения не имеет клинического значения; эти нарушения исчезают спонтанно во время второй фазы лечения.

Взаимодействие с другими лекарствами

Изониазид способствует повышению концентрации фенитоина и карбамазепина в сыворотке крови, так как оказывает ингибирующее действие на их метаболизм в печени. Абсорбция изониазида нарушается в присутствии гидроокиси алюминия.

Передозировка

После передозировки через 30-180 минут могут наблюдаться тошнота, рвота, нарушения слуха и зрения, а также нарушения речи. При большой передозировке может развиться кома, которой предшествуют нарушения дыхания и ступор. Могут отмечаться тяжелые судороги. Если больной принял чрезмерную дозу изониазида недавно (прошло всего несколько часов), полезными будут искусственная рвота и промывание желудка. В дальнейшем проводят гемодиализ. Для развития периферических невритов рекомендуется прием пироксена в больших дозах.

Хранение

Таблетки необходимо хранить в темном месте в хорошо закупоренных контейнерах. Растворы для инъекций в ампулах также следует хранить в защищенном от света месте.

РИФАМПИЦИН

Группа: препараты против микобактерий

Капсулы или таблетки 150 мг и 300 мг

Общая информация

Рифампицин является полусинтетическим производным рифамицина - сложного макролидного антибиотика, который угнетает синтез рибонуклеиновой кислоты у многочисленных патогенных микроорганизмов. Он обладает бактерицидной активностью и выраженным стерилизующим эффектом по отношению к туберкулезным микобактериям, располагающимся как внутри-, так и внеклеточно.

Рифампицин - жирорастворимый препарат. После перорального приема он быстро всасывается и проникает во все ткани и биологические жидкости; при воспалительных изменениях мозговых оболочек значительные количества препарата проникают в спинно-мозговую жидкость. При однократном приеме 600 мг концентрация рифампицина в сыворотке крови достигает максимального уровня (около 10 мкг/мл) через 2-4 часа с последующим постепенным снижением до половины этой концентрации в течение 2-3 часов. Препарат интенсивно рециклируется в системе кишечник-печень; образующиеся в печени метаболиты выделяются с фекалиями.

Так как резистентность к рифампицину развивается очень легко, этот препарат всегда следует применять вместе с другими противотуберкулезными лекарствами.

Клиническая информация

Применение

Рифампицин входит во все шести - и восьмимесячные схемы лечения туберкулеза, рекомендуемые ВОЗ в настоящее время (см. таблицу 3).

Дозировка и способы введения

Рифампицин рекомендуется принимать не менее чем за 30 минут до еды, так как при одновременном приеме с пищей всасывание препарата из кишечника ухудшается.

Взрослые и дети:

10 мг/кг (8-12 мг/кг) ежедневно, максимум 600 мг в сутки, два или три раза в неделю

Противопоказания

·  Гиперчувствительность к рифампицину

·  Нарушения функции печени

Предосторожности

У больных, которые возобновряют прием рифампицина после длительного перерыва в лечении, могут наблюдаться серьезные иммунологические расстройства, приводящие к нарушениям функции почек, гемолизу или тромбоцитопении. В таких редких случаях необходимо сразу же и решительно отказаться от приема рифампицина.

Необходимо тщательно контролировать функции печени у пожилых людей, а также у хронических алкоголиков и пациентов с заболеваниями печени.

Следует предупредить больных о возможном окрашивании мочи, слезной жидкости, слюны и мокроты в красный цвет, а также о том, что могут стойко окраситься контактные линзы.

Применение у беременных

Если возможно, беременных следует лечить по шестимесячной схеме с использованием изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Новорожденным детям из-за опасности развития постнатального кровотечения необходимо давать витамин К.

Побочные реакции

Большинство больных хорошо переносят лечение рифампицином в рекомендуемых дозах, хотя могут наблюдаться расстройства кишечника. Другие побочные реакции (высыпания на коже, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения) могут наблюдаться при лечении по “прерывистой схеме” (при приеме лекарства не ежедневно, а с перерывами). Эксфолиативный дерматит чаще наблюдается у больных ТБ с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. У больных, принимающих рифампицин 3 раза в неделю, отмечались также преходящая олигурия, одышка и гемолитическая анемия. Эти реакции обычно исчезали, если больной переходил на схему лечения с ежедневным приемом препаратов.

Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в сыворотке крови, наблюдающееся нередко в начале лечения, обычно является транзиторным и не имеет клинического значения. Однако у некоторых больных может развиваться связанный с передозировкой гепатит, который может привести к летальному исходу. Поэтому рекомендуется никогда не превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу 10 мг/кг (600 мг в день).

Взаимодействие с другими лекарствами

Рифампицин повышает уровень печеночных ферментов, с чем может быть связана необходимость увеличения дозировки тех принимаемых больным лекарств, которые метаболизируются в печени. К числу таких препаратов относятся кортикостероиды, стероидные контрацептивы, пероральные антидиабетические препараты, пероральные антикоагулянты, фенитоин, циметидин, циклоспорин и сердечные гликозиды. Поскольку рифампицин снижает эффективность пероральных контрацептивов, у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, есть два возможных решения: после консультации врача они должны принимать таблетки с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать негормональные способы контрацепции во время всего курса лечения рифампицином и в течение одного месяца после его окончания.

Может быть замедлена экскреция с желчью рентгеноконтрастных веществ и сульфобромофталеина натрия; изменяются также результаты определения фолиевой кислоты и витамина В12 с помощью микробиологических тестов.

Передозировка

В течение нескольких первых часов после приема чрезмерной дозы полезно промывание желудка. Очень большие дозы могут приводить к угнетению функций центральной нервной системы. Специфического противоядия нет, проводится поддерживающая терапия.

Хранение

Капсулы и таблетки необходимо хранить в плотно закрытой упаковке, в защищенном от света месте.

ИЗОНИАЗИД/РИФАМПИЦИН

Общая информация

Фиксированная комбинация изониазида и рифампицина была создана для облегчения приема лекарств больными. Очень важно, чтобы во всех таких комбинациях препараты сохраняли свою активность.

Клиническая информация

Применение

Оба препарата являются компонентами шести - или восьмимесячных схем лечения, рекомендуемых в настоящее время ВОЗ для лечения больных туберкулезом.

Дозировка и способы введения

Имеются лекарственные формы с различными дозами препаратов, которые предназначены для приема ежедневно или 2-3 раза в неделю.

Рекомендуемые дозировки комбинированных препаратов:

·  для ежедневного приема

таблетки 150 мг изониазида + 300 мг рифампицина

75 мг изониазида + 150 мг рифампицина;

·  для приема с перерывами (три раза в неделю)

таблетки 150 мг изониазида + 150 мг рифампицина.

ПИРАЗИНАМИД

Группа: препараты против микобактерий

Таблетки 400 мг, 500 мг

Общая информация

Синтетический аналог никотинамида, обладающий слабой бактерицидной активностью против M. tuberculosis, но проявляющий выраженный стеризирующий эффект, особенно в относительно кислой внутриклеточной среде в макрофагах или в очагах острого воспаления. Препарат обладает выраженной эффективностью в течение первых двух месяцев лечения, когда имеются острые воспалительные изменения и его применение способствует сокращению продолжительности лечения и снижению риска развития рецидивов.

Пиразинамид легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро проникает во все ткани и биологические жидкости. Максимальный уровень в плазме достигается через 2 часа после приема препарата, а снижение концентрации в 2 раза отмечается через 10 часов. Пиразинамид метаболизируется преимущественно в печени, большая часть продуктов метаболизма выводится с мочой.

Клиническая информация

Применение

Пиразинамид входит во все шести - и восьмимесячные схемы лечения туберкулеза, рекомендуемые в настоящее время ВОЗ.

Дозировка и способы введения

Взрослые и дети (в течение первых двух или трех месяцев)

25 мг/кг ежедневно (20-30 мг/кг),

35 мг/кг (30-40 мг/кг) три раза в неделю,

50 мг/кг (40-60 мг/кг) два раза в неделю.

Противопоказания

·  Гиперчувствительность к пиразинамиду

·  Тяжелае поражения печени

Предосторожности

Следует проводить тщательное наблюдение за больными диабетом, так как могут отмечаться значительные колебания концентрации глюкозы в крови. Может обостряться подагра.

Применение у беременных

Хотя безопасность приема пиразинамида у беременных не была документирована, во время беременности по возможности следует применять шестимесячную схему с использованием изониазида, рифампицина и пиразинамида.