Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у хворих сільської місцевості (стр. 2 )

Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА II) найбільш ефективні в таких випадках:супутня серцева недостатність;перенесений інфаркт міокарда;супутній цукровий діабет 2-го типу; наявність мікроальбумінурії;

хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія); гіпертрофія лівого шлуночка; фібриляція передсердь (пароксизмальна); наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів АПФ.

Механізм їх антигіпертензивної дії — блокада рецепторів ангіотензину (АТ 1 - рецепторів), що запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II (А II). Один з останніх метааналізів (26 досліджень, пацієнтів) продемонстрував, що інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають зіставну антигіпертензивну ефективність, що сприяє однаковому, залежному від артеріального тиску зниження серцево-судинних ускладнень. Але інгібітори АПФ, на відміну від блокаторів рецепторів А ІІ, забезпечують додаткове зниження ризику ІХС на 9 % незалежно від зниження АТ. У той же час дослідження LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрували високу ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ для первинної та вторинної профілактики інсульту.

Як правило, ці препарати не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є їх особливістю. Препарати ефективні при одноразовому прийманні. Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом із діуретиками.

Бета-адреноблокатори. Препарати цієї групи сприяють зниженню захворюваності на ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони запобігають розвитку серцевої недостатності, однак менш ефективні, ніж антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ в попередженні інсульту. У курців бета-адреноблокатори менш ефективні, ніж у людей, які не палять (доведено для неселективних бета-блокаторів).

Бета-адреноблокатори більш ефективні за наявності таких особливостей хворого: молодий та середній вік, ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемодинамічний синдром сецева недостатність;супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда);супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;гіпертиреоз;мігрень;глаукома.

Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета-адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Небажаними ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, що мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол), не справляють несприятливих метаболічних ефектів.

Антигіпертензивні препарати другої лінії. До першого ряду препаратів не ввійшли блокатори α1-адренорецепторів (празозин, доксазозин), агоністи альфа-2-адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоїди раувольфії, антиадренергічні препарати периферичної дії (гуанетидин, гуанадрел), агоністи імідазолінових рецепторів.

Альфа-1-адреноблокатори(доксазозин) виявились менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон у дослідженні ALLHAT, у зв'язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії, і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії.

Метилдопа є препаратом вибору для лікування підвищеного АТ під час вагітності.

Дані доказової медицини свідчать про те, що раціональна антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають супутні захворювання — серцеву недостатність, нефропатію, цукровий діабет та ін.

Комбіноване лікування необхідне 50–75 % хворих на артеріальну гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію 2, а при необхідності — 3–4 препаратів. У хворих із м'якою гіпертензією лікування можна починати як з монотерапії одним із препаратів першого ряду, так і з фіксованої комбінації двох препаратів першого ряду. У хворих із помірною та тяжкою АГ в більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію 2 препаратів, а за необхідності 3–4 препаратів.

Таким чином, лікування АГ потребує постійного прийому сучасних гіпотензивних препаратів, з урахуванням особливостей організму пацієнта, фінансового становища хворого і особливу увагу приділяти не медикаментозним методам корекції АГ.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Робота виконана в Сумському державному університеті, медичному інституті на кафедрі сімейної медицини із курсом ендокринології під керівництвом завідуючого кафедри доктора медичних наук, професора .

Збір матеріалів розпочатий у вересні 2008 року; він проводився на базі Сумської центральної районної лікарні.

2.1. МАТЕРІАЛИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Всього було обстежено 120 хворих на артеріальну гіпертензію у віці від 20 до 75 років. Вони були розділені на 2 групи.

Група 1 – хворі на артеріальну гіпертензію з місцем проживання в сільській місцевості (60 чоловік).

Група 2 – хворі на артеріальну гіпертензію з місцем проживання в місті (60 чоловік)

Критерієм діагностики артеріальної гіпертензії було підвищення АТ більше 140та/або 90 мм. рт. с.

2.2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Клініко-анамнестичне дослідження.

В ході клініко-анамнестичного дослідження, проводилось вивчення антропометричних даних хворих обох груп, які включали в себе:, вагу, індекс маси тіла. Проводилось вивчення сімейного анамнезу, умов проживання, бралась до уваги наявність шкідливих звичок, рівень фізичного навантаження, тривалість захворювання, дані про успішність попереднього лікування.

Інструментальне обстеження.

Вимірювання артеріального тиску за методом Короткова..

У групах хворих з АГ проводили моніторинг АТ при зверненні в лікарню, під час стаціонарного лікування та при виписанні. Вимірювання проводилося за допомогою сфігмоманометра “Microlife” в спокійній обстановці при кімнатній температурі, після адаптації пацієнта до умов відділення протягом не менше 5—10 мін. При вимірюванні АТ рука пацієнта знаходилася в положенні, при якому середина манжети знаходилася на рівні серця. В положенні “сидячи” вимірювання проводилося у пацієнтів, розташованих на стільці з опорою на спинку. Рука пацієнта була розташована на столі поряд із стільцем і до кінця вимірювання лежала нерухомо з упором в області ліктя.

Вимірювання артеріального тиску проводилося за методом Короткова. Манжета накладалася на плече так, щоб середня частина пневмокамери знаходилася над проекцією плечової артерії, а її нижній край розташовувався на 2,5 см вище за ліктьову ямку. В ході першого вимірювання артеріального тиску додатково проводилася оцінка САТ пальпаторний. Пальпувалася променева або плечова артерія. При нагнітанні повітря в манжету фіксувалися свідчення манометра у момент припинення пульсації артерії як оцінне значення САТ, після чого компресія продовжувалася ще на 30 мм рт. ст. Швидкість зниження тиску повітря в манжеті складала 2—3 мм рт. ст. за 1 сек. При артеріальному тиску вище 200 мм рт. ст. допускалося збільшення цього показника до 4—5 мм рт. ст. за 1 сек. Повторні вимірювання проводилися з інтервалом не менше 2 мін. Під час первинного вимірювання АТ визначалося на обох руках. При виявленні стійкої значної асиметрії (більше 10 мм рт. ст. для САТ і 5 мм рт. ст. для ДАТ) всі подальші вимірювання проводилися на руці з вищими рівнями артеріального тиску. Інакше вимірювання проводилися на “неробочій” (правої або лівої) руці. Якщо перші два вимірювання артеріального тиску розрізнялися між собою не більше ніж на 5 мм рт. ст., вимірювання припинялися і за рівень артеріального тиску приймали середнє значення цих величин. Якщо мала місце відмінність більше 5 мм рт. ст., проводилося третє вимірювання, яке порівнювалось за приведеними вище правилами з другим, а потім (при необхідності) і четверте вимірювання. Якщо в ході цього циклу виявлялося прогресуюче зниження артеріального тиску, в цьому випадку пацієнту давався додатковий час для розслаблення. Якщо ж наголошувалися різноспрямовані коливання артеріального тиску, то подальші вимірювання припинялися і визначалася середня величина трьох останніх вимірювань. Обстеження проводилось щоденно вранці у 7 годин, у 13 годин, ввечері в 19 годин.

Електрокардіографія - діагностична процедура, котра базується на реєстрації електричних імпульсів серця. Цей метод є неінвазивним і не шкідливим для пацієнта, а для лікаря досить інформативним.

Ехокардіографія – ультразвукове дослідження серця, за допомогою якого визначають розміри порожнин і відділів серця, скоротливу функцію міокарда, характер руху стінок порожнин серця та його клапанів.

Оцінка результатів біохімічного дослідження показників крові. У хворих на АГ спостерігають підвищення рівня холестерину, ЛПНЩ.

Статистична обробка даних.

Здійснювалась на персональному комп’ютері методом варіаційної статистики з використанням стандартних пакетів прикладних програм „Microsoft Excel 2003” та „StatSoft Statistica 6.0”. Для розрахунку параметричних критеріїв статистики визначали середню арифметичну варіаційного ряду (М) і середню помилку середньої арифметичної (m). Визначення достовірності розбіжностей між двома виборками проводили за допомогою критерію Ст'юдента (t). На основі величини t і кількості ступенів свободи (f = n1 + nза таблицею розподілу Стьюдента знаходили вірогідність випадкової розбіжності двох виборок (p). Розбіжність вважали достовірною, якщо вірогідність випадкової розбіжності не перевищувала 0,05 (р<0,05) [33]

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Загальна характеристика хворих

В ході дослідження проводився збір та аналіз антропометричних данних: вага, зріст, вираховувався ІМТ пацієнтів піддослідних груп. Різниця вважалася достовірною при значенні (p<0,05). Обидві досліджувані групи складалися з пацієнтів різної статі, отже характеристика розподілу за статтю приведена в таблиці 3.1.1.

Таблиця 3.1.1.

Розподіл за статтю хворих на артеріальну гіпертензію серед сільського та міського населення.

	Група 1 (60)	Група 2 (60)	р
Кількісне значення	Відсоткове значення	Кількісне значення	Відсоткове значення
Жінки	38	64%	27	45%	>0,05
чоловіки	22	36%	33	55%	>0,05

Розглядаючи продемонстровані дані було помічено, що в першій групі помітно переважають педставники жіночої статі, співвідношення в другій групі менш відрізняється, але з перевагою чоловіків.

Оскільки було присутнє розділення груп за віком, то доцільно розглянути і це співвідношення. Отримані результати представлені в таблиці 3.1.2.

Таблиця 3.1.2.

Розподіл за віком в групах пацієнтів хворих на артеріальну гіпертензію.

	Група 1 (60)	Група 2 (60)	Р
Кількісне значення	Відсоткове значення	Кількісне значення	Відсоткове значення
20-29 років	3	5%	4	7%	>0,05
30-39 років	5	8%	7	12%	>0,05
40-49 років	8	14%	10	17%	>0,05
50-59 років	13	22%	12	20%	>0,05
60-69 років	23	38%	16	26%	>0,05
70 та більше	8	13%	11	18%	>0,05

За числовими характеристиками бачимо, що найбільша кількість хворих на АГ мають 50-69 років, але ці показники виявилися не достовірними. Спостерігаємо тенденцію наявності в другій групі більший показник хворих старше 70 років.

Одним з факторів ризику розвитку АГ є ожиріння. Для цього в дослідженні був вирахований ІМТ. Отримані результати пропонуються увазі в таблиці 3.1.3.

Таблиця 3.1.3.

Значення індекса маси тіла пацієнтів досліджуваних груп.

	Група 1 (60)	Група 2 (60)	Р
Абс.	%	Абс.	%
24 і більше	44	74%	39	65%	>0,05
18,5 – 24	11	18%	15	25%	>0,05
18,5 і менше	5	8%	6	10%	>0,05

Представлені данні хоч і є недостовірними, але демонструють перевагу хворих з першої групи з підвищеною масою тіла.

3.2 Клініко -анамнестична характеристика

Під час клініко – анамнестичного дослідження реєструвалися такі показники: тривалість захворювання, рівень АТ та показники ліпідного профілю крові пацієнтів при зверненні до стаціонару та після проведеного лікування, співвідношення клінічних проявів серед досліджуваних, частота виявлених ускладнень АГ, приділили увагу методам не медикаментозного та медикаментозного лікування в амбулаторних умовах в порівнянні з стаціонарним лікуванням в обох досліджуваних групах. Опрацьовані результати дослідження представлені у вигляді таблиці 3.2.1.

Таблиця 3.2.1.

Тривалість історії захворювання пацієнтів досліджуваних груп.

	Група 1 (60)	Група 2 (60)	Р
Кількісне значення	Відсоткове значення	Кількісне значення	Відсоткове значення
Вперше виявлена	18	30%	18	30%	>0,05
1 – 5 років	5	8,3%	9	15%	>0,05
Більше 5 років	37	61,7%	33	55%	>0,05

Отже, звернемо увагу на показник тривалості хвороби.

Рівень вперше виявленої АГ не відрізняється в обох группах, але при цьому потрібно враховувати, що часто АГ протікає безсимптомно і зачасту хворі звертаються за медичною допомогою після виникнення ускладнень наведених у таблиці 3.2.3. Суттєву перевагу займають хворі, "стаж" котрих перевищує 5 років і більшість таких хворих виявилося серед представників першої групи.