Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у хворих сільської місцевості (стр. 1 )

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ

Удк 616.12 – 008.33–

Власенко Алла Миколаївна

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ХВОРИХ СІЛЬСЬКОЇ МІСЦЕВОСТІ

14.01.02-

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Науковий керівник:

доктор медичних наук,

професор Попов Сергій Віталійович

СУМИ-2010

ЗМІСТ

Вступ 4

Розділ 1. Огляд літератури 9

Особливості діагностики та лікування артеріальної гіпертензії.

1.1. Особливості діагностики артеріальної гіпертензії. 9

1.2. Особливості лікування артеріальної гіпертензії на сучасному

етапі 18

Розділ 2 .Матеріали та методи дослідження

2.1 .Матеріали дослідження. 29

2.2 .Методи дослідження. 29

Розділ 3. Загальна характеристика хворих. 32

Розділ 4.Аналіз та обговорення отриманих результатів. 44

Висновки. 54

Практичні рекомендації. 54

Список використаних джерел. 55

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АТ – артеріальний тиск

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

САТ – систолічний артеріальний тиск

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ

Артеріальна гіпертензія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини, котре зустрічається у 40% населення України. За данними К. Амосової лише 5 частина хворих на артеріальну гіпертензію в сільській місцевості отримує адекватну медичну допомогу. Корекція артеріальної гіпертензії потребує пожиттєвого лікування з включенням медикаментозних та не медикаментозних засобів. У наш час не викликає сумнівів той факт, що підвищений рівень артеріального тиску – це патологічний стан, який спричиняє такі серйозні ускладнення, як гіпертензивний криз, порушення мозкового кровообігу, застійну серцеву недостатність або ниркову недостатність, ураження аорти, периферичних артерій і судин сітківки [4,6,17,25,31].

В Україні стандартизований за віком показник поширеності артеріальної гіпертензії у сільській популяції становить 36,3%, у тому числі серед чоловіків-37,9%, серед жінок-35,1%, а розповсюдженість у міській популяції складає 29,6% і не відрізняється у чоловіків і жінок[25]. Серед осіб із підвищеним артеріальним тиском знають про наявність захворювання 67,8 %, сільських і 80,8 % міських мешканців, лікуються — відповідно 38,3 та 48,4 %, ефективність лікування складає 8,1 та 18,7 %. Отже, ситуація щодо контролю артеріальної гіпертензії незадовільна як у сільській популяції, так і в міській; проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива.

У структурі за рівнем артеріального тиску артеріальна гіпертензія 1 ступеня переважає, її реєструють у половини осіб з підвищеним артеріальним тиском. У кожного третього хворого визначають артеріальну гіпертензію 2 ступеня, а в кожного п'ятого– артеріальну гіпертензію 3 ступеня [25,29,31].

Аналіз структури артеріальної гіпертензії за її окремими формами свідчить, що в обох популяціях найбільш поширеною формою є змішана артеріальна гіпертензія, яку реєструють у 2/3 осіб з підвищеним рівнем артеріального тиску, а найменш розповсюдженою – ізольована діастолічна артеріальна гіпертензія [5,12,17,25].

Питома вага ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії, наявність якої сприяє розвитку ускладнень і зумовлює високий рівень індивідуального ризику, у 3,6 раза перевищує частоту ізольованої діастолічної артеріальної гіпертензії, хоч і виявляють її частіше [5,19,25]. Рівень накопиченої смертності серед осіб з різними формами артеріальної гіпертензії показує, що виживання хворих з діастолічною артеріальною гіпертензією не відрізняється від такого що і в пацієнтів з нормальними показниками артеріального тиску (89% у жінок і 64% у чоловіків), у той час як серед хворих зі змішаною та ізольованою систолічною формами кількість тих, хто вижив значно менша (відповідно 38% і 40% у чоловіків,58% і 68% у жінок) [25].

Незалежно від статі та місця проживання найбільш несприятливий віддалений прогноз у хворих зі змішаною артеріальною гіпертензією. Так, у чоловіків з цією формою показник смертності від ССЗ у 1,9 раза вищий чоловіків зі змішаною формою артеріальної гіпертензії реєструють найвищі показники смертності від судинних уражень головного мозку, ніж в осіб з діастолічною артеріальною гіпертензією.

Поєднання підвищеного рівня САТ і ДАТ не тільки збільшує ризик загальної смерті, а й істотно впливає на середню тривалість життя. Серед померлих зі змішаною формою артеріальної гіпертензії середня тривалість періоду від обстеження до смерті становить у чоловіків 10,9±2,1 року, у жінок 12,7±3,8 року, у той час як для осіб з діастолічною - відповідно 14,3±2,4 і 15,4±1,4 і 16,0±2,4 року.

Показник загальної смертності мультиплікативно зростає зі зростанням кількості супутніх з артеріальною гіпертензією факторів ризику. Відносний ризик серцево-судинної смерті зростає при ізольованій артеріальній гіпертензії у чоловіків від 1,0 до 7,9, якщо артеріальна гіпертензія поєднується з трьма чинниками ризику; у жінок – відповідно від 1,0 до 3,4. В Україні артеріальна гіпертензія має високий рівень поєднання з іншими факторами ризику. Лише в 1% хворих з підвищеним артеріальним тиском цей фактор ризику реєструють як ізольований. У кожного восьмого артеріальна гіпертензія поєднується з одним, у кожного четвертого з двома, а в 61% хворих з трьома і більше чинниками ризику. Виникнення і перебіг артеріальної гіпертензії тісно пов'язані з наявністю факторів ризику [6,8,17,22,45].

Всі вище наведені результати досліджень свідчать, що проблема артеріальної гіпертензії є актуальною та потребує подальшого дослідження.

МЕТА РОБОТИ:

Вивчити особливості протікання артеріальної гіпертензії у жителів сільської місцевості та визначити шляхи оптимізування терапевтичних заходів.

ЗАВДАННЯ РОБОТИ:

1. Вивчити клініко–анамнестичні особливості протікання артеріальної гіпертензії у жителів сільської місцевості в порівнянні з жителями міста.

2. Вивчити особливості лікування артеріальної гіпертензії у жителів села в порівнянні з жителями міста.

3. Встановити фактори, котрі впливають на якість і ефективність лікувальних дій у жителів сільської місцевості.

ОБ’ЄКТ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Хворі на артеріальну гіпертензію віком від 20 до 75 років.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.Вимірювання артеріального тиску за методом Короткова.

2.Клініко–анамнестичні дослідження.

3.Клініко – лабораторні дослідження.

4.ЄКГ.

5.ЕхоКГ

6.Обробка статистичних данних шляхом обчислення середньої арифметичної (М), середньої помилки (m),достовірності відмінності за критерієм (t) Стьюдента з використанням пакетів програм "Microsoft Excel 98" та "Stat Soft Statistica 6.0".

НАУКОВА НОВИЗНА

Отримано данні про більш тяжкій перебіг артеріальної гіпертензії у жителів сільської місцевості, за рахунок більшої частоти високих цифр артеріального тиску і враження органів-мішеней. Встановлений більш низький рівень якості немедикаментозної і медикаментозної терапії, а також її ефективності у жителів сільської місцевості.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Відмічена необхідність першочергового удосконалення якості немедикаментозної і медикаментозної терапії артеріальної гіпертензії у жителів сільської місцевості.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК МАГІСТРАНТА

1.Аналіз літератури.

2.Клінічне обстеження пацієнтів хворих на артеріальну гіпертензію, збір анамнестичних данних.

3.Інтерпретувала лабораторні та інструментальні данні.

4.Проведення статистичного аналізу результатів дослідження.

5.Проводила узагальнення отриманих данних та написаної роботи.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Результати роботи доповідалися:

1. На міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів СумДУ: "Актуальні питання клінічної медицини", 2009 року.

2. На міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів СумДУ: "Актуальні питання клінічної медицини", 2010 року.

ПУБЛІКАЦІЇ:

1.Власенко і перебігу артеріальної гіпертензії у сільського населення. ( ) Матеріали міжнародної

науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів СумДУ: "Актуальні питання клінічної медицини", 2009. – С. 120.

2.Власенко і перебігу артеріальної гіпертензії у сільського населення. ( ) Матеріали міжнародної

науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів СумДУ: "Актуальні питання клінічної медицини", 2010. – С. 123.

РОЗДІЛ 1.ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ.

1.1.Особливості діагностики артеріальної гіпертензії.

Обов'язкове обстеження повинне проводитися всім хворим із підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно складається: з анамнезу; фізикального обстеження; лабораторно - інструментального обстеження (вимірювання АТ на обох руках; вимірювання АТ на ногах; аускультація серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій; аналіз крові загальний; аналіз сечі загальний; рівень креатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості клубочкової фільтрації, рівень калію та натрію в плазмі крові, рівень цукру в плазмі крові, рівень холестерину та тригліцеридів у плазмі крові, реєстрація ЕКГ, офтальмоскопія очного дна, ультразвукове дослідження серця та нирок).

Рекомендовані тести:доплерографія сонних артерій, білок у сечі (за добу), гомілково-плечовий індекс АТ, глюкозотолерантний тест, амбулаторне моніторування АТ, домашнє самомоніторування АТ, швидкість пульсової хвилі.

Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення артеріального тиску за методом , запропоноване ще в 1905 році.

Для нормального добового профілю артеріального тиску в осіб із нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску у нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної артеріальної гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих з АГ.

Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діастолічного тиску за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників артеріального тиску, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного артеріального тиску, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність тиску в зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ щодо денного), величину та швидкість ранкового підвищення АТ. Денним артеріальним тиском вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним — у період нічного сну (найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень тиск вимірюють кожні 15–30 хвилин, вночі — кожні 30–60 хвилин.

Значення артеріального тиску, які отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі від тих, що отримані при вимірюванні у клініці. Офісний тиск 140/90 см рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому 125–130/80 мм рт. ст. та АТ при самомоніторуванні 135/85 мм рт. ст.

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Эвропейського товариства кардіології (2007 р.) виділяють декілька рівнів АТ (табл. 1).

Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).

Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963–1993) та прийнята в Україні в 1992 році згідно з наказом МОЗ України № 000 від 30.12.92 р. і рекомендується до подальшого застосування згідно з наказом № 000 від 1.08.98 р. (табл. 2). Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії. Діагноз формулюється із зазначенням стадії захворювання та характеру ураження органів-мішеней (табл. 2).

Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий унаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику.

.

Виділяють декілька груп ризику (табл. 4).

До групи звичайного ризику зараховують осіб із тиском, меншим за 140/90 мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу помірного ризику.

Її складають хворі з АГ 1-го та 2-го ступеня, які мають не більше 2 факторів ризику серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ до 180/110 мм рт. ст. і більше збільшує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу високого ризику. Наявність ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань свідчить про високий або дуже високий ризик ускладнень.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15, 15–20, 20–30 та > 30 % відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику — шкала SCORE, що дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних ускладнень: низький ризик < 4 %, помірний 4–5 %, високий 5–8 % та дуже високий ризик > 8 %. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає Фремінгемським критеріям для країн Європи.

Систолічний артеріальний тиск - навряд чи не єдиний чинник ризику, значення якого збільшується з віком. Систола АТ підвищується у віці від 5 до 20 років, стабілізується до 40 років, а потім знов починає зростати. Діастолічний АТ зазнає іншу вікову динаміку. Він стабілізується у віці 50-60 років, а потім знижується. Останні епідеміологічні дані підтвердили наявність U-образної залежності між діастолічним АТ і серцево-судинним ризиком [59]. Таким чином, розмови про "кінець" феномену J-образної залежності після завершення дослідження НОТ виявилися передчасними, оскільки питання про мінімальне значення діастолічного АТ залишається невирішеним, після якого підвищується частота серцево-судинних ускладнень.

Враховуючи вказану динаміку АТ, з віком збільшується частота ізольованої систолічної гіпертонії, критерієм діагностики якої вважають підвищення систолічного АТ більше 140 мм рт. ст. при діастолічному АТ менше 90 мм рт. ст. За даними Фрамінгемського дослідження, частка ізольованої систолічної гіпертензії серед усіх випадків артеріальної гіпертонії у літніх людей складає 65-70% [77]. У дослідженні NHANES III [79] частка ізольованого підвищення систолічного АТ серед усіх випадків артеріальної гіпертонії у пацієнтів у віці 45-54 роки складала 24%, 55-64 роки - 47%, 65-74 роки - 66% і >75 років - 73%. Число людей старше 65 років росте у всіх розвинених країнах і, наприклад, в США перевищує 30 млн. (12,5% населення). Проблема ізольованої систолічної гіпертонії досить актуальна і для України. Гострота її пов'язана з розповсюдженням помилкових уявлень про фізіологічний характер підвищення АТ з віком і небажаності його зниження у літніх людей через ризик посилення цереброваскулярної недостатності.

Фрамінгемськє дослідження свідчить про більш суттєве значення систолічного АТ у розвитку загального серцево-судинного ризику вже у віковій групі 35-64 року і ризику інфаркту міокарду після 45 років. Аналогічні дані одержані і при вивченні ролі пульсового тиску [59, 49, 50]. Отже, підвищення систолічного і пульсового тиску має несприятливе прогностичне значення не тільки для людей літнього і старечого віку, але і молодших пацієнтів.

Сучасний етап вивчення артеріальної гіпертензії характеризується зсувом акценту з резистентних на магістральні судини. З'явилися нові показники, що характеризують ураження артерій: розтяжність, жорсткість, еластичність магістральних судин, амплітуда відображеної хвилі, швидкість розповсюдження пульсової хвилі і т. д. Підвищення останнього показника свідчить про втрату еластичності і підвищення жорсткості крупних судин. Більш того, швидкість розповсюдження пульсової хвилі корелює з показниками смертності від будь-яких причин і серцево-судинних захворювань [65].

Причиною підвищення АТ у літньому віці є також наростаючі зміни нирок, що характеризуються склерозом клубочків, зниженням ниркового кровотоку, швидкості клубочкової фільтрації, функції тубулярного апарату і підвищенням активності реніна і натрійуретичного пептиду плазми. Ці чинники визначають високу чутливість до солі у немолодих хворих на ]ічні особливості. Крім високого пульсового АТ відмічають значну частоту ортостатичної і постпрандіальної гіпотонії і високу варіабельність АТ. Більшість хворих на ізольовану систолічну гіпертонію при добовому моніторюванні через 2 години після їжі спостерігають чітке зниження систолічного і діастолічного АТ [52]. Крім того, у літньому віці частіше зустрічається "гіпертонія білого халату". Нерідко підвищення АТ поєднується з метаболічними порушеннями (дісліпідемією, цукровим діабетом, подагрою). За рахунок підвищення ригідності стінки плечової артерії може спостерігатися феномен "псевдогіпертонії". Розвитку гіпертонії сприяє часте вживання нестероїдних протизапальних засобів. У літніх людей крім гіпертонії нерідко виявляють ніктурію і підвищення нічної екскреції натрію. Обговорюється зв'язок ніктурії і гіпертонії у літніх людей з дефектом обміну оксиду азоту і порушенням функції нирок [70].

За даними мета-аналізу досліджень [64], антигіпертензивна терапія у хворих на ізольовану систолічну гіпертензію призводить до зниження загальної смертності на 17% і смертності від серцево-судинних захворювань на 25% у порівнянні з плацебо. Зазначено статистично значне зменшення ризику серцевих ускладнень незалежно від зниження діастолічного АТ (початково воно складало 75-95 мм рт. ст.), що важливе для спростування гіпотези про J-образну залежність між рівнем останнього і величиною серцево-судинного ризику [76]. Одержані дані дозволили зробити висновок про необхідність зниження систолічного АТ для зменшення ризику ускладнень у немолодих хворих на ізольовану систолічну гіпертензію. Аналіз результатів 30-річного нагляду у Фрамінгемському дослідженні підтвердив роль ізольованого підвищення систолічного АТ як незалежного чинника ризику [46]. Відомості про частоту виникнення ізольованої систолічної гіпертонії засновані на аналізі популяцій Європи і Північної Америки, де широко поширений атеросклероз. Дані про розповсюдження захворювання в інших популяціях нечисленні, хоча представляють безперечний інтерес. Не виключено, що в інших популяціях підвищення жорсткості магістральних судин в умовах меншої поширеності атеросклерозу буде визначаться іншими чинниками. Для вивчення цієї гіпотези Всесвітньою лігою по вивченню гіпертонії почато дослідження WISHЕ (Всесвітнє дослідження систолічної гіпертензії) 60000 хворих старше 55 років з 20 країн світу. Задачами дослідження [62] є вивчення поширеності прикордонної (систолічний АТ 140-159 мм рт. ст.) і стабільної систолічної (систолічний АТ 160 мм рт. ст. і більш) гіпертензії, демографічних даних і асоціацій з іншими чинниками ризику. В Австралії був проведений скринінг у 38632 пацієнтів у віці від 60 до 80 років [80]. При першому відвідуванні лікаря ізольована систолічна гіпертензія діагностована у 8,6% пацієнтів, прикордонна у 31,4%. При двох подальших візитах в половині випадків була підтверджена наявність ізольованої систолічної гіпертонії, в третині випадків визначався перехід у категорію прикордонної систолічної гіпертонії, і лише у 7% пацієнтів підвищення систолічного АТ не підтвердилося. Обгрунтовуванням необхідності нормалізації систолічного АТ є результати епідеміологічних і контрольованих клінічних досліджень. Останній аналіз тривалого нагляду пацієнтів у Фрамінгемському дослідженні, опублікований навесні 2000р. [59], підтвердив домінуюче значення систолічного АТ у виникненні ризику основних серцево-судинних ускладнень. Схожі дані одержані Російським центром профілактичної медицини [55] при вивченні ризику ІХС, інсульту і смерті від будь-яких причин.

До теперішнього часу переконливо доведені наступні положення, що стосуються артеріальної гіпертонії: відсутність вікових норм АТ у дорослих, єдині значення нормального і цільового АТ у пацієнтів у віці 18-80 років, рівне значення систолічного і діастолічного АТ для діагностики і контролю лікування артеріальної гіпертонії, зсув акценту з діастолічного на систолічний і пульсовий АТ, визначальна роль систолічного АТ у прогнозі розвитку основних серцево-судинних ускладнень, пряма залежність між пульсовим тиском і частотою серцево-судинних ускладнень, особливо у віковій групі старше 60 років, зворотна залежність між діастолічним АТ і частотою серцево-судинних ускладнень у віковій групі старше 50 років, безпека і істотна користь вираженого зниження АТ, зокрема у хворих літнього і старечого віку.

Два, здавалося б простих, питання мають велике практичне значення. При якому систолічному АТ показано його медикаментозне зниження? До якого рівня потрібно знижувати систолічний АТ? Дослідження НОТ [53], що продемонструвало достовірне поліпшення якості життя лише в групі хворих з цільовим діастолічним АТ менше 80 мм рт. ст., розвіяло побоювання з приводу вираженого зниження АТ і дозволило затверджувати: чим нижче досягнутий рівень діастолічного АТ, тим краще самопочуття пацієнтів. Дані про рівень систолічного АТ, який вимагає зниження, засновані на результатах епідеміологічних досліджень. У дослідженні MRFIT висока смертність від ІХС була зареєстрована при нормальному високому АТ. У сучасних стандартах рекомендується починати терапію з урахуванням ступеня ризику: чим він вищий, тим раніше слід призначати антигіпертензивні засоби. Наприклад, при поєднанні артеріальної гіпертонії з діабетом, серцевою і нирковою недостатністю лікування пропонується починати при підвищенні систолічного АТ більше 130 мм рт. ст. і/або діастолічного АТ більше 85 мм рт. ст. [58]. В рекомендаціях ВОЗ-МОАГ (1999 р.) і ДАГ-1 (2000 р.) [58, 72] рівень для невідкладної медикаментозної терапії при високому і дуже високому ризику, що рекомендується, складає 140 мм рт. ст. для систолічного АТ і/або 90 мм рт. ст. для діастолічного АТ.

У деяких роботах встановлено двократне зниження ризику при невеликих відмінностях по ступеню досягнутого систолічного АТ. Доцільність зниження систолічного АТ до 140 мм рт. ст. при ізольованій систолічній гіпертензії вивчається в дослідженні OPERA, що недавно почалося. Цільовий рівень 130 мм рт. ст. обгрунтований епідеміологічними даними. Мета-аналіз проведених досліджень свідчить про мінімальний ризик розвитку інсульту, зокрема повторного, при АТ 130/80 мм рт. ст. Результати дослідження Syst-Eur не підтвердили ризик розвитку судинної деменції при вираженому зниженні систолічного АТ. Навпаки, було продемонстровано двократне зменшення ризику при зниженні систолічного АТ до цільового рівня.

Таким чином, сьогодні справедливе твердження про необхідність поступового повного обстеження хворих на АГ, а особливо хворих із сільської місцевості і зниження систолічного тиску до мінімального добре переносимого рівня. Безпечним на думку більшості експертів є зниження його до 140 мм. рт. ст. Питання про доцільність подальшого зниження систолічного АТ залишається відкритим. При аналізі результатів терапії у хворих на ізольовану систолічну гіпертензію у віці старше 80 років, які включені в багатоцентрові контрольовані дослідження, встановлено зниження частоти серцево-судинних ускладнень і серцевої недостатності на 22 і 39%[29]. Зважаючи на ці данні, необхідним є проведення подальшого дослідження ситуації щодо протікання артеріальної гіпертензії особливо на селі [4,13,56,2]

1.2.Особливості лікування артеріальної гіпертензії.

Метою лікування є зниження смертності від серцево-судинних захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров'я. Так, 60 % серцево-судинних ускладнень спостерігаються у хворих із помірним підвищенням діастолічного АТ — не вищим за 95 мм рт. ст., оскільки такі хворі складають переважну більшість серед осіб із підвищеним артеріальним тиском.

Лікуванню підлягають також усі супутні фактори ризику: ожиріння, дисліпідемія та інші.

Основні принципи лікування:

1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило все життя. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне.

2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче). Дієтичні рекомендації відіграють важливу роль серед немедикаментозних методів корекції АГ.

3. Схема лікування повинна бути простою, за можливості — за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, які реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які припиняють лікування.

4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, у тому числі ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.

5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систолодіастолічною.

6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. Артеріальна гіпертензія також підлягає обов'язковій корекції.

Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення прогнозу хворого з артеріальною гіпертензією більш важливим є зниження артеріального тиску per sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для цього.

Немедикаментозна терапія

Немедикаментозна терапія спрямована:на зменшення маси тіла за наявності ожиріння;зменшення вживання алкоголю;регулярне виконання динамічних фізичних вправ;обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 ч. ложки солі);достатнє вживання калію, кальцію та магнію;зменшення вживання насичених жирів та холестерину; відмову від паління. Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа — це усунення шкідливих звичок (паління, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, обмеження солі в їжі тощо.

Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих на ожиріння має значний антигіпертензивний ефект. Так, стійке зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 1,5–3 мм рт. ст., ДАТ — на 1–2 мм рт. ст.

Фізична активність сприяє зменшенню АТ. Для досягнення антигіпертезивного ефекту необхідне регулярне помірне аеробне навантаження. Як правило, достатньо обмеження вживання солі та дотримання дієти, швидкої ходьби протягом 30–45 хвилин щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Доведено, що зменшення натрію в дієті до 5,0 г кухонної солі (стільки солі міститься в 1/2 чайної ложки), асоціюється зі зниженням САТ на 4–6 мм рт. ст. та ДАТ на 2–3 мм рт. ст. Зниження АТ внаслідок зменшення вживання солі більш суттєве в людей похилого віку. Їжа повинна містити достатню кількість калію і магнію (щоденне вживання фруктів та овочів до 400–500 г) та кальцію (молочні продукти. Зменшувати в раціоні кількість жирів, особливо тваринного походження, та обмежувати вживання продуктів, багатих на холестерин.

Раціональна дієтотерапія дозволяє зменшити рівень АТ у хворих із м'якою гіпертензією так само або навіть більш достовірно, ніж монотерапія антигіпертензивними препаратами. Так, у дослідженні DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — Дієтичні підходи до зупинення АГ) дотримання хворими низькосольової дієти, що містить фрукти, овочі та продукти з низьким умістом жирів, дозволило досягнути зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст [56,63].

Надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ та викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл — для жінок.

За наявності високого ступеня нікотинової залежності у хворого на АГ доцільне призначення нікотинозамісної терапії

Медикаментозна терапія

Препарати першої лінії :діуретики; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; антагоністи кальцію (АК) тривалої дії; антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ; бета-адреноблокатори.

Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах сприяють однаковому зниженню АТ та суттєвому зменшенню ризику серцево-судинних ускладнень.

Препарати другої лінії:альфа-1-адреноблокатори; алкалоїди раувольфії; центральні α2-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа); агоністи імідазолінових рецепторів (моксоні дин).

Докази ефективного зниження ризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії.

Перелік антигіпертензивних препаратів:

Діуретики широко застосовуються як препарати першої лінії. Доведено, що тіазидні діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, що потребують призначення діуретиків або на фоні яких діуретики більш ефективні, є: похилий вік; ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку); затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність); супутня серцева недостатність (переважно петльові діуретики);супутня ниркова недостатність (переважно петльові діуретики); остеопороз.

Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні — зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидні та тіазидоподібні діуретики.

Петльові діуретики (фуросемід, торасемід) застосовуються для лікування АГ за наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 220 мколь/л і вище, а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидні діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків — гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози, ліпідів, пуринів. Найменший вплив на вуглеводний та ліпідний обмін справляє індапамід.

Антагоністи кальцію ділять на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках: середній та похилий вік; ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку); атеросклероз сонних/коронарних артерій;стабільна стенокардія; гіпертрофія лівого шлуночка;суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем); порушення периферичного кровообігу.

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності в осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропіридинові похідні короткої дії в комбінації з бета-блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропіридинів, зокрема активацію симпатоадреналової системи.

Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м'язах судин. Верапаміл та дилтіазем діють також на синусовий та атріовентрикулярний вузли, у зв'язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропіридинові антагоністи кальцію мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та дилтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності із систолічною дисфункцією, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. У хворих з серцевою недостатністю, зумовленою діастолічною дисфункцією, антагоністи кальцію не протипоказані. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.

Інгібітори АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них уміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м'якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих із високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність системи ренін-ангіотензин у крові. Перевагу призначенню інгібіторів АПФ слід надавати у випадках : супутня серцева недостатність, безсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночкасупутній цукровий діабет, гіпертрофія лівого шлуночка, ІХС, у тому числі перенесений інфаркт міокарда, атеросклероз сонних арерій, наявність мікро альбумінурії, хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія).

Рекомендується починати лікування з невеликих доз, щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийманні першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не викликає гіпотензії першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та у хворих після гострого інфаркту міокарда. У пацієнтів зі стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу або раміприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії — це здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається в 10–12 % хворих, які приймають ці препарати.