(#) - р<0,05 по сравнению со здоровыми;
(+) - р<0,05 по сравнению с группой «А».
Дети группы II со сроком гестации 32-36 недель существенно отличались от доношенных неустойчивостью коагуляционного компонента и периодическими кризами сверхвысокой агрегации. Выявлены особенности антикоагулянтного спектра у недоношенных: α1-АТ оказался более значительным, - его уровень компенсаторно возрастал на фоне падения АТ-III.
Септическая группа детей выявила 2 различных паттерна ДВС-синдрома, из которых один был назван декомпенсированным (вариант сепсис А), а другой сверхкомпенсированным (вариант сепсис Б; см. рис.3). Сопоставление гемостазиограмм при этих двух вариантах ДВС-синдрома при сепсисе позволило выявить ряд закономерных черт. Вариант «А» имел все признаки коагулопатии потребления, без видимой фазы гиперкоагуляции, вероятно, она протекала особенно быстро или отсутствовала. Потребление АТ-III, ПГ, при низком ФН, высоком ПДФ и сниженной агрегационной активности тромбоцитов доминировали в картине гемостаза, а клиника была шокоподобной.
Вариант «Б» характеризовался совершенно иной гемостазиограммой: закономерно выявлялась стадия гиперкоагуляции, сочетавшейся с гиперпродукцией многих прокоагулянтов, фибронектина, фибриногена, XIII факрора. Одновременно значительно превышали норму основные антикоагулянты, острофазовые белки, иммуноглобулины и ЦИК. Со стороны тромбоцитов имелась отчетливая тенденция к гиперагрегации в течение всего септического процесса. Анализ такого варианта течения ДВС при сепсисе, позволил нам высказать предположение о роли гиперпродукции медиаторов воспаления, гемостаза в поддержании моноцитоза и тромбоцитоза, стимуляции пролиферативных процессов (возможно при участии тромбоцитарного фактора роста) и раннем формировании окклюзионных расстройств с нарушением гемоликвородинамики при гидроцефальных синдромах.
В связи с тем, что при варианте «Б» манифестация ДВС-синдрома в виде геморрагических расстройств имела место лишь у 38% детей (по данным гемостазиограммы – у 100%), необходимо остановиться на вопросе диагностики ДВС-синдрома.
По мнению большинства клиницистов (, , 1984 и др.), ДВС встречается чаще, чем диагностируется. По нашим данным, его частота колебалась от 8% при ГБН до 92-100% при сепсисе и послеоперационном синдроме. Нужно принять во внимание, что нами обследовались дети отделений реанимации и интенсивной терапии, т. е. находящиеся определенное время на ИВЛ, получающие инфузионную терапию или даже парентеральное питание. Все эти мероприятия сами по себе провоцируют развитие ДВС. Однако, нам удалось показать, что при наличии лабораторных признаков ДВС его манифестация в виде тромбо-геморрагических расстройств зависит от характера основного заболевания. Так, при тяжелом течении ГБН, несмотря на относительно редкое осложнение ее ДВС-синдромом, он всегда манифестировался сосудисто-тромбоцитарными геморрагиями, отражающими прямое подавляющее влияние непрямого билирубина на агрегацию тромбоцитов.
Частота геморрагических проявлений была также высокой у оперированных новорожденных (см. табл.3). Они составляли 69%. Гемостазиограмма при этом очень напоминала вариант «А» при сепсисе. ДВС, осложнивший течение инфекционного процесса, отличался более редкой манифестацией клинически явленных геморрагических расстройств. На наш взгляд, этому есть несколько объяснений, главное из которых – стимуляция инфекционным эндо - и экзотоксикозом продукции острофазовых белков и иммуноглобулинов, повышающих агрегационную активность не только тромбоцитов, но и других клеток крови с освобождением стимуляторов сети цитокинов, конечным итогом которой является преобладание синтетических и пролиферативных процессов.
Трудность ранней диагностики ДВС-синдрома связана и с эффективностью в течение значительного времени компенсаторных сдвигов в системе гемостаза. Но главной причиной запаздывания диагноза, по нашему мнению, является неправильная трактовка клинической картины, расцениваемой только как проявление основного заболевания.
Мы разделяем точку зрения и о важной роли оценки клинической ситуации: роды двойней, тяжелая асфиксия, сепсис, ИВЛ, оперативное вмешательство в сочетании с полиорганной недостаточностью и лабораторными данными, даже при отсутствии геморрагических расстройств, делает возможным раннюю диагностику ДВС. Наши наблюдения за детьми с тяжелой гипоксией, пневмонией, сепсисом и оперированными целиком подтвердили правильность такого подхода.
Одним из механизмов, препятствующих манифестации тромбо-геморрагических расстройств при ДВС, является, на наш взгляд, повышение агрегационной активности тромбоцитов под влиянием ЦИК. Доказательством тому может служить положительная корреляция между указанными параметрами при «сверхкомпенсированном» варианте сепсиса Б (r = 0,73), а также выполненная нами специальное исследование по определению концентрации ЦИК параллельно в «богатой» и «бедной» тромбоцитами плазмах у одного и того же больного. Сопоставление показало повышенное в 1,5-5 раз содержание ЦИК в «богатой» плазме, что расценено нами, как следствие фиксации иммунных комплексов на мембране тромбоцитов.
Таблица 9. Показатели гемостаза и общекоагуляционных тестов у детей с ГБН (А – без геморрагий, Б - с геморрагиями).
Параметры | Группа IV - А | Группа IV - Б | Здоровые |
(n=24; M 7±m) | (n=15; M±m) | (5сут.; n=49; M±m) | |
Тромбоциты (тыс. х109) | (^)195±15 (^^)260±18 | 215±16 268±17 | 150-300 |
Агрегация АДФ (у. е.) | |||
Больш. Агр. | 7,9±1,6# 26,1±1,9* | 8,3±2,4# 25,9±1,6* | 27,2±3,6 - |
Сред. Агр. | 820±65 945±42* | 662±95# 810±34#* | 870±145 - |
Малые агр. | 4450±254 2580±236* | 920±386 775±273* | 3250±385 - |
Агрег. Адренал. (у. е.) | |||
Больш. Агр. | 0,06±0,01 1,4±0,3*# | 0,0±0,0 1,8±0,2*# | 0,0±0,0 - |
Сред. Агр. | 275±34 560±68* | 278±48# 521±54# | 17±106 - |
Малые агр. | 2065±155 2350±116* | 2110±247 2165±145 | 2125±667 - |
Агрег. Ристоц. (у. е.) | |||
Больш. Агр. | 22,9±1,2# 34,9±0,9 | 20,9±2,8# 30,8±3,9 | 34,2±2,0 - |
Сред. Агр. | 741±85# 1235±79* | 734±154# 1242±144 | 1470±280 - |
Малые агр. | 2402±164 2956±195* | 2456±314 4901±245 | 3300±680 - |
ПТВ (сек.) | 20,7±2,1 17,1±1,2 | 22,1±2,4 18,2±1,2 | - - |
АЧТВ (сек.) | 45,2±4,1 5,1±3,6 | 41,1±1,2 46,4±2,8 | - 51,6±2,0 |
ТВ (сек.) | 18,2±4,2 17,5±1,2 | 20,1±3,1 18,4±2,2 | - 17,2±1,2 |
ФГ (г/л) | 2,3±0,1 2,5±0,2 | 2,1±6,4 3,0±0,2* | - 2,02±0,05 |
II (%) | 75,3±1,6# 82,1±1,4 | 80,5±3,6 85,4±1,5 | - 86,4±1,7 |
V (%) | 70,1±2,9# 81,7±4,5*# | 74,6±7,4# 85,2±5,9 | - 80,6±0,9 |
VII (%) | 55,5±2,7 59,9±2,0 | 61,3±2,8# 66,9±2,1 | - 67,6±1,3 |
VIII (%) | 85,1±2,7 91,5±6,5# | 87,6±6,0# 93,1±4,2 | - 81,0±1,1 |
IX (%) | 67,1±1,9# 77,4±2,1 | 78,1±22,5# 66,9±6,9# | - 85,4±1,6 |
Хф. (%) | 55,1±2,9 60,1±3,3 | 52,1±3,2 61,9±3,9 | - 60,3±2,2 |
XIф. (%) | 65,9±3,0# 76,3±3,2*# | 74,1±2,5# 77,2±3,5# | - 89,3±2,1 |
XIIф (%) | 92,0±3,2 93,5±3,5 | 92,9±2,5 92,4±2,9 | - 89,1±1,1 |
ФВ (%) | 12,1±13,9# 140,2±22,2* | 110,1±16,1 135,1±24,3 | - 121,8±15,2 |
ФН (г/л) | 0,16±0,01 0,19±0,01 | 0,18±0,02* 0,21±0,01# | - 0,16±0,01 |
Prot. C (%) | 52,1±4,2# 51,9±5,5# | 62,5±5,2 70,4±9,5 | - 71,3±0,5 |
АТ-III (г/л) | 0,15±,01# 0,19±0,01* | 0,16±0,02 0,16±0,01 | - 0,17±0,002 |
С1-ИН (г/л) | 0,20±0,01# 0,26±0,02# | 0,23±0,02# 0,29±0,02# | - 0,18±0,01 |
α1-АТ (г/л) | 0,21±0,01# 0,22±0,02# | 0,22±0,02 0,23±0,02 | - 0,18±0,02 |
α2-МГ (г/л) | 3,3±0,3# 3,4±0,25# | 3,8±0,4# 3,7±0,5 | - 3,07±0,24 |
ПДФ (мкг/л) | 14,1±3,1 10,2±2,5 | 25,6±4,6# 19,2±2,5 | - 13,2±2,6 |
ПГ (мкг/л) | 31,2±4,0# 38,4±4,2 | 21,2±3,5# 26,7±4,8# | - 45,0±3,0 |
ВМК (%) | 125,2±3,4# 113,1±4,2 | 23,2±4,1# 114,8±3,5 | - 100,8±1,1 |
Примечание: (^) – I определение – на высоте гипербилирубинемии;
(^^) – II определение – при снижении уровня билирубина;
(*) – значение Р между I и II определениями (р<0,05);
(#) – значение Р в сравнении со здоровыми (р<0,05).
Главной причиной геморрагического синдрома, отмеченного нами у 38,5% новорожденных с ГБН, являются сосудисто-тромбоцитарные расстройства, вызванные прямым повреждающим влиянием непрямого билирубина на клетки. Как видно, из таблицы 9, имело место гипоагрегация тромбоцитов на все виды используемых агрегантов. Одновременно отмечалось низкое содержание печеночных прокоагулянтов и Prot. C. Уровень контактных факторов и VIIIc были высокими. Сравнение профилей гемостаза в подгруппах с геморрагическими расстройствами и без них позволило выделить ряд особенностей и механизмов компенсации как внутри тромбоцитарного, так и коагулянтного звеньев. Дети без геморрагических осложнений на фоне сниженного уровня прокоагулянтов имели адекватно сниженный уровень АТ-III, более высокую агрегационную активность на ристоцетин и нормальные значения общекоагулянтных тестов. На фоне геморрагических расстройств отмечались более высокие концентрации большинства прокоагулянтов, высокий уровень ПДФ, достоверно низкий уровень плазминогена. Детальный анализ последовательности активации антипротеаз в связи с активацией коагуляции позволил выявить следующую закономерность: по мере потребления АТ-III возрастает продукция α 1- АТ и α2-МГ, а в дальнейшем С1-ИН. Повышение двух последних ингибиторов коррелировало со снижением плазминогена (r = -0,82). Возможно, повышение С1-ИН является ответной реакцией на активацию фибринолиза. Активная реакция системы гемостаза на кровоточивость подтверждает предположение о наличии резервов. Значительное повышение концентрации а2-МГ, выполняющего роль временной «ловушки» активированных протеаз и регулятора всей контактной системы плазмы, также свидетельствует в пользу сохранения механизмов адаптации внутри самой системы.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
