Особенности сосудисто – тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией (стр. 1 )

На правах рукописи

Особенности сосудисто – тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

1996

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей Санкт – Петербургской государственной педиатрической академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ,

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Санкт – Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт – Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Актуальность темы.

Тромбогеморрагические расстройства являются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии и одной из главных непосредственных причин смертности в этом периоде (, 1988; 1995). Общеизвестное положение о склонности новорожденных как к геморрагическим, так и к тромботическим осложнением до сих пор не имеет однозначной трактовки. Недостаточно исследованы резервные возможности системы гемостаза как в норме, особенно у недоношенных детей, так и при различных формах патологии. Высказанная концепция (Reeve E. V., 1980) общей сбалансированности звеньев системы гемостаза, в частности, соответствие низкого уровня прокоагулянтов адекватно низкому уровню антитромбина-III (АТ-III) представляется очень перспективной, однако реальные конкретные механизмы обеспечения баланса и возможности самокомпенсации при постгипоксическом синдроме, инфекционно-септическом процессе или у послеоперационных больных неясны.

Современные исследования указывают на ключевую роль интимных тромбоцитарно - коагуляционных - белковых отношений в обеспечении гемостаза в целом (Walsh et al., 1987). Тромбоцит, как известно, может быть источником 4-х прокоагулянтов и 4-х антикоагулянтов. Их роль как участников коагуляции не ясна. Имеющийся на тромбоцитарной мембране FcγRII для иммуноглобулина G предполагает участие последних в регуляции сосудистой проницаемости, агрегационной активности тромбоцитов, секреции ими биологически активных веществ и, таким образом, включает тромбоцит в общую сеть процессов воспаления, гемостаза и иммунитета.

Сложность проблемы, отсутствие однозначных критериев оценки, исключительная ее актуальность для неонатологии, особенно для реанимационных больных, послужила основанием для постановки следующих целей и задач.

Цель исследования.

1. Выявление гемостазиологических вариантов течения постгипоксического синдрома, инфекционно-септического процесса в зависимости от степени тяжести, остроты и гестационного возраста.

2. Выявление гемостазиологических особенностей ДВС-синдрома различного генеза.

3. Выявление элементов взаимодействия компонентов систем гемостаза, воспаления и иммунитета с целью оптимизации терапии.

4. Анализ факторов риска в антенатальном периоде и родах для прогнозирования характера неонатальной патологии и тромбо-геморрагических осложнений.

Задачи исследования.

1. Получение нормативных данных по динамике параметров коагуляции (АЧТВ, ПТВ, ТВ), содержанию прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов, острофазовых белков, плазминогена, ПДФ, количества и функциональной активности тромбоцитов у здоровых новорожденных.

2. Изучение 26 параметров гемостаза в динамике:

а) постгипоксического синдрома (оcложненного и неосложненного пневмонией);

б) септического процесса;

в) гемолитической болезни новорожденных;

г) у оперированных новорожденных;

3. Изучение сравнительной характеристики параметров иммунитета и воспаления у доношенных и недоношенных новорожденных с аналогичной патологией.

4. Изучение взаимосвязи гемостаза, воспаления и иммунитета сопоставлением параметров гемостаза с содержанием острофазовых белков, уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

Научная новизна работы.

1. Впервые в мировой практике на основе 26 параметров гемостаза и воспаления, а также 4-х параметров иммунитета произведена комплексная оценка статуса новорожденных в динамике постгипоксического синдрома, инфекционно - септического процесса и послеоперационного периода.

2. Выявлены клинико-лабораторные варианты течения сепсиса и ДВС-синдрома различного генеза.

3. Уточнены механизмы компенсации в самой системе гемостаза на различных этапах патологического процесса, их связь с формой патологии и гестационным возрастом.

4. Установлена последовательность активации антипротеаз и истощения их резервов в ходе рассеянного внутрисосудистого свертывания.

5. Проведена оценка влияния самих геморрагических расстройств на последующую динамику гемостазиологических параметров.

Положения выносимые на защиту.

1. Лабильность системы гемостаза здоровых новорожденных позволяет обеспечивать его баланс на различных сроках раннего неонатального периода, что указывает на эффективность адаптации.

2. Сужение диапазона колебаний параметров гемостаза на фоне геморрагических осложнений свидетельствует об ограничении возможностей самокомпенсации при постгипоксическом синдроме, ГБН и инфекционном процессе. Недоношенные дети различного срока гестации имеют гемостазиологические признаки основного заболевания, но отличаются склонностью к кризам гиперагрегации и гиперкоагуляции в большей степени, чем доношенные. Они имеют тенденцию к тромбоцитозу, не могут стабильно удерживать уровень ключевого X фактора, в спектре антикоагулянтов у них преобладает острофазовый белок α1-АТ вместо АТ-III.

3. ДВС-синдром при неонатальном сепсисе имеет два типа паттерна, позволяющих прогнозировать осложнения и оптимизировать терапию.

Практическая значимость.

1. Результаты работы позволят критически, по-новому, взглянуть на оценку отклонения отдельных параметров, что может помочь оптимизировать терапию при данной патологии.

2. Выявленные клинико-лабораторные варианты течения ДВС-синдрома при сепсисе и в послеоперационном периоде позволяют прогнозировать характер гемостазиологических расстройств и оптимизировать терапию.

3. Результаты оценки влияния гемо - и плазмотрансфузий на гемостазиологические и иммунологические параметры позволяют выбрать наиболее рациональную терапию.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ N1, а также используются в лекциях и практических занятиях со слушателями кафедры педиатрии ФУВ СПбГПМА.

Обоснование структуры диссертации.

Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, 8 глав: 1) Обзор литературы, 2) Объем и методы исследования, 3), 4), 5), 6), 7), 8) - клиническая и лабораторная характеристика групп новорожденных с результатами собственных исследований. Далее следует разделы: "Обсуждение полученных результатов", "Выводы", "Практические рекомендации", Список литературы, Приложение. Текстовый объем диссертации занимает 214 страниц, имеется 45 таблиц и рисунков. Список литературы включает 168 источников, из них 55 отечественных и 113 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 169 новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, из них 156 - в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз). Было выделено 6 групп больных, отдельно в каждой группе рассмотрены дети с ДВС-синдромом.

Группа I - дети с постгипоксическим синдромом - 40 человек. По степени тяжести выделены две подгруппы:

IA - с тяжелым течением постгипоксического синдрома (18 человек);

IБ - средней степени тяжести течение посгипоксического синдрома (22 человека).

Группа II - дети с постгипоксическим синдромом, осложненным в неонатальном периоде пневмонией - 32 человека.

Группа III - дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом (24 человека).

Группа IV - дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных (39 человек).

Группа V - недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 32 недель (16 больных).

Группа VI - дети с оперативными вмешательствами в неонатальный период (18 новорожденных).

Для выявления механизмов компенсации в каждой группе больных отдельно анализировались дети, неимевшие геморрагических расстройств.

Группа VII - контрольную группу составили 88 здоровых доношенных детей, обследованных в течение раннего неонатального периода: при рождении - 30 человек, на 3 сутки жизни - 19 человек, на 5-6 сутки жизни - 49 человек.

Обследование здоровых новорожденных проводили после согласования с администрацией родильных домов и с согласия родителей.

Все исследования выполнены на базе отделений новорожденных родильных домов N 16 и N 7 г. Санкт-Петербурга, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской городской больницы N 1 г. Санкт-Петербурга, лаборатории кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербурской медицинской педиатрической Академии в течении годов.

Полученные результаты обработаны методами вариационной и непараметрической статистики, проведен корреляционный анализ. Обсчет данных проведен на IBM PC/AT-286.

Количество тромбоцитов подсчитывали с помощью фазовоконтрастного микроскопа в 25 больших (400 малых) квадратах сетки Горяева.

Агрегационную активность тромбоцитов изучали двумя методами: микроскопическим и с помощью агрегометра марки «THROMLITE 1006». В качестве регантов использовали АДФ (Calbiochem Behring Corp.), адреналин Calbiochem Behring Corp.), ампулированный препарат ристомицина.

Все параметры коагуляционного гемостаза определяли с помощью реагентов фирмы Behring

Содержание фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), антитромбина III (АТ-III), C1-ингибитора (С1ИН), α1-антитрипсина (α1-АТ), α2-макроглобулина (α2-МГ), α-фетопротеина (αФП) исследовали методом прямой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле.

Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли методом агглютинации лиофилизированных стандартных тромбоцитов.

Концентрации ФГ, II, Y, YII, IX, X, XI, XII факторов коагуляции, а также протеина С (Prot. C) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) определяли энзиматическим методом с использованием соответствующих дефицитных плазм. Время образования сгустка оценивали на коагулометре "Фибринтаймер" фирмы Behring. Процентное содержание фактора рассчитывали по отношению ко времени образования сгустка в стандартной человеческой плазме.

Содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) исследовали полуколичественным методом агглютинации стафиллококков с помощью реактивов фирмы Behring.

Определение XIII фактора проводили с помощью Rapid-реагента и оценивали по устойчивости сгустка в монохлоруксусной кислоте.

Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли двумя методами: осаждением в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ), а у части детей по методике и соавт., 1986, принятой в ДГБ N1, c использованием 0,025% уксусной кислоты.

Для получения нормативных данных взрослых и тестирования реагентов фирмы «Behring» мы обследовали 10 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 30 лет.

Всего проведено 1297 исследований функциональной активности тромбоцитов и 13840 определений параметров коагуляционного гемостаза, а также 1952 определения ЦИК и иммуноглобулинов трех классов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Одним из важных факторов, затрудняющих трактовку отдельных параметров и гемостаза в целом при различных формах патологии, является все еще недостаточная ясность процессов становления и регуляции его у здоровых новорожденных с первых часов (минут) жизни. Переходные состояния, отражающие процесс адаптации к родам, а затем, к новым условиям жизни, затрагивают все системы организма, в том числе и гемостаз.

Таблица 1. Параметры гемостаза у здоровых новорожденных детей первой недели жизни.

Показатели	При рождении (пуповинная кровь)	3 день	5-6 дни
n = 30	n = 19	n = 49
ТВ (сек)	-	-	17,2±1,2
ФГ (г/л)
а) коаг	-	-	2,0±0,05+
б) иммун.	2,9± 0,3	4,7±0,2+	4,7±0,3
II ф. (%)	67,0± 4,0	71,2± 2,8	86,8±1,7+#
Y ф. (%)	92,9± 3,4	86,8± 1,0	80,6±0,9+
YII ф.(%)	71,9± 1,2	75,6± 2,8	67,6±1,3
YШ Ф. (%)	101,8± 4,1	84,7± 7,8+	81,0±1,1+
IX Ф. (%)		86,8± 3,8	85,4± 1,6
X Ф. (%)	61,9± 1,5	63,5± 2,3	60,3± 2,2
XI Ф. (%)	79,3± 3,3	83,6± 2,3	89,3± 2,1+#
XII Ф. (%)	94,8± 2,4	96,2± 8,1	89,1± 1,1+#
ФН (г/л)	0,12± 0,01	0,16± 0,01+	0,16± 0,01+
ФВ (%)	160± 35,6	86,0± 20,8+	121,8± 15,2+#
ВМК (%)		98,7± 1,6	100,8± 1,1
ПГ (мкг/л)	53,0± 0,3	49,0± 1,0	45,0±3,0+
ПДФ (мкг/л)	8,9± 1,1	10,1± 2,6	13,2± 2,6+
СРБ (% детей с ++)	8,3	35,7+	16,6
αФП (мкг/л)	51,4± 9,6	39,3± 1,9	41,4± 1,7+
ОМ (г/л)	0,19± 0,03	0,45± 0,01+	0,42± 0,0+
АТ III (г/л)	0,15± 0,01	0,13± 0,01+	0,17± 0,002#
Α1-АТ (г/л)	1,6± 0,12	1,84± 0,04	1,80± 0,02
α2-МГ (г/л)	3,35± 0,26	3,00± 0,05	3,07± 0,24
Prot C (%)	50,10± 1,60	69,0± 1,9+	71,30± 0,50+
С1 – ИН (г/л)	0,15± 0,01	0,16± 0,01	0,18± 0,01+

Примечание: (+) - p < 0,05 по сравнению с пуповинной кровью;

(#) - p < 0,05 по сравнению с 3 сутками;

(*) - а) коаг.-коагуляционный метод определения ФГ (n = 27);

б) иммун.- иммунологический метод определения ФГ (n = 22).

При общей справедливости концепции колебания его от тромбогеннной тенденции в первые часы к геморрагической на 3-4 сутки (, , Oski E. A., Naiman J. U., 1989) остается не вполне однозначной оценка и конкретные механизмы обеспечения баланса. Анализ динамики гемостаза у здоровых детей, выполненный нами на основе 26 параметров, позволил не только подтвердить ряд известных положений относительно печеночных прокоагулянтов и агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, адреналин и ристоцетин, но и выявить ряд особенностей адаптации как внутри отдельных звеньев, так и между компонентами системы на различных этапах адаптации. Особо известный факт широты диапазона колебаний концентрации прокоагулянтов у новорожденным нам представляется возможным истолковать в положительном для здорового ребенка ключе: широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия компонентов гемостаза и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения, в том числе иммунологические. На наш взгляд подтверждением этого может служить:

1)  отсутствие у здорового новорожденного клиники тромбозов и гемморагий, несмотря на гиперкатехоламинемию, активацию фибринолиза, низкую активность АТIII, колебания агрегации.

2)  Нами замечено, что на фоне геморрагических осложнений при самых разных формах патологии значительно сужается диапазон колебаний отдельных гемостатических параметров по сравнения с аналогичными больными, но без геморрагий. Таким образом, отсутствие колебаний, по нашему мнению, свидетельствует об ограничении возможностей приспособления к дополнительным возмущающим воздействиям, например, охлаждению, катетеризации, оперативному вмешательству и др.

3)  Разнообразие комбинаций концентраций про - и антикоагулянтовв сочетании с разнообразием ответов тромбоцитов на отдельные агреганты у одного и того же больного и здорового в разные временные отрезки жизни без клиники тромбо – геморрагических осложнений (индивидуальный гемостаз), подтверждает тесную связь гемостаза с другими процессами гемостатической адаптации.