Особенности сосудисто – тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией (стр. 5 )

Таблица 10. Колебания параметров гемостаза у глубоконедоношенных детей с различными формами патологии (срок гестации <32 недель).

Показатели	Форма патологии
Сепсис	Постгипоксический синдром, осложненный пневмонией
Группа «А» (n=4)	Группа «Б» (n=3)	(n=6)
АЧТВ (сек.)	13-800	7-126	26-109
ПТВ (сек.)	29-300	10-65	14-160
ТВ (сек.)	18-500	6-45	17-21
ФГ (г/л)	0,2-1,6	0,3-3,5	0,8-3
VIIIФ (%)	40-144	51-166	80-143
XФ (%)	36-108	60-121	30-101
ФН (г/л)	0,11-0,14	0,24-,28	0,11-0,21
ПДФ (мкг/л)	6-24	3-96	3-6
XIIIф (%)	20-120	40-160	75-150
ПГ (мкг/л)	15-70	15-108	26-70
АТ-III (г/л)	0,06-0,23	0,11-0,3	0,09-0,23
α1-АТ (г/л)	2-3,1	2-2,6	2,2-3,4
Тромбоциты (тыс. х109)	20-120		280-600
Агрегация на адреналин (%)
Мин.	2	0-44	2-15	8-23
5	0-84	6-19	13-34
8	0-87	5-27	14-32
10	0-88	6-36	16-37

Примечание: погибли все (4 ребенка) группы «А» (декомпенсированный вариант ДВС) и 1 ребенок из группы «Б» (сверхкомпенсированный вариант ДВС).

Геморрагические расстройства, имевшие место у новорожденных, подвергнутых полостным операциям, чаще имели гематомный характер, т. е. 70% геморрагий были обусловлены коагуляционными расстройствами.

Эту группу составили 18 детей, из которых 16 человек подвергнулись полостным операциям, а 2 ребенка имели пороки развития конечностей. Анализ факторов риска в антенатальном периоде показал, что в данной группе имел место самый высокий процент искусственных абортов в анамнезе матерей (62,5%). 44% беременных перенесли острые инфекции. Оба эти фактора оказались весьма значимыми в возникновении пороков развития. Оба они реализуют свой механизм через нарушения иммунологического статуса матери и воспаления. Иммунологическое обеспечение репродукции ответственна за срок наступления родов. То обстоятельство, что 50% детей данной группы были недоношенными, подтверждает высказанное положение. Многоводие было у 32% женщин.

Таблица 11. Характеристика параметров гемостаза новорожденных, подвергнутых полостной операции (в период криза гипокоагуляции и при стабилизации клинического состояния).

Показатели	Стадия процесса
Криз гипокоагуляции (M±m; n=16)	Период стабилизации (M±m; n=14)
АЧТВ (сек.)	264,±20,7+	42,2±5,3
ПТВ (сек.)	258,0±8,5+	15,9±0,9
ТВ (сек.)	50,0±8,5+	19,1±0,4
ФГ (г/л)	1,2±0,2+	3,1±0,2+
VIIIФ (%)	64,5±3,3+	75,3±4,0
X Ф (%)	102,0±8,3	110,0±15,5+
ФН (г/л)	69,2±2,9+	77,4±5,0
ПДФ (мкг/л)	83,3±4,5+	66,9±2,5
XIIIф (%)	39,7±10,2+	10,2±4,0+
ФВ (у. е.)	241,0±21,8+	86,0±27,2+
ФН (г/л)	0,13±0,01+	0,29±0,04+
АТ-III (г/л)	0,09±0,01+	0,30±0,02+
α1-АТ (г/л)	3,30±1,8+	2,3±0,3+
ПГ (мкг/л)	34,3±1,8+	62,7±8,7+
Тромбоциты (тыс. х109)	135,0±11,5	254,3±12,6
Агрегация на адреналин (%)
Мин.	2	31,7±5,0+	16,8±4,2
5	47,7±11,4+	22,2±5,1+
8	59,2±8,3+	25,5±5,3+
10	47,8±14,0+	27,8±5,3+

Примечание: «+» – различия достоверны в сравнении со здоровыми (р<0,05)

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 11, гемостазиограмма на фазе гипокоагуляции, о чем говорят все три общекоагуляционных теста, имеет все признаки коагулопатии потребления, тромбоцитопении потребления (но не достоверной), большое сходство с картиной гемостаза при сепсисе группы «А». Отличительным признаком является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить гиперагрегацию как механизм адаптации в системе гемостаза в ответ на тромбинемию. Однако, это же обстоятельство, вероятно, послужило основанием для посткатетеризационного тромбофлебита у двух больных.

Обращает на себя внимание тот факт, что гипокоагуляционный криз, выявляемый у всех детей, перенесших полостные операции и отмечаемый в первые четыре дня после вмешательства при отсутствии дополнительных отягощающих факторов (например, повторной операции или инфекции) не повторялся. Это было отличительным признаком послеоперационного ДВС-синдрома в сравнении с декомпенсированным вариантом (сепсис «А») и ДВС, осложнявшим тяжелый постгипоксический синдром и пневмонию. В последних случаях имел место волнообразный характер динамики большинства параметров и повторные кризы гипокоагуляции. Повторное оперативное вмешательство вызывало более стойкие и глубокие сдвиги в системе гемостаза и заметно истощало механизмы самокомпенсации.

Другой особенностью течения послеоперационного ДВС было отсутствие фазы гиперкоагуляции, очевидно, она имело место еще на операционном столе.

После гипокоагуляционных кризов следовало значительное повышение VIIIф., ФН, ПГ, а также нарастание концентрации антикоагулянтов, одновременно являющихся острофазовыми белками. Повышение ФВ было незначительным, а содержание тромбоцитов – на нижней границе нормы было стойким.

Гемостазиограмма новорожденных с массой тела менее 1,5 кг (табл.10), независимо от характера патологии, отличалась исключительно широким диапазоном колебаний отдельных параметров, выходящих за пределы компенсации, в динамике процесса. Это отразилось в высокой частоте геморрагических расстройств у 63,6% детей, имевших характер ВЖК. У большинства детей имели место как кризы гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции (в 2 раза чаще, чем у доношенных) в период разгара. Нами отмечена склонность тромбоцитов детей данной группы к появлению гиперагрегации на адреналин, сменяющейся гипоагрегацией до «0». Обращает также на себя внимание отсутствие очень высоких значений ПДФ, что, вероятно, отражает невысокую фибринолитическую активность.

Сопоставление гемостаза глубоконедоношенных с данными, полученными у доношенных с соответствующей формой патологии, выявило как черты сходства (при сепсисе «А» и «Б») и у оперированных, так и отличительные признаки. Даже у глубоконедоношенных детей есть резервы самокомпенсации в системе гемостаза.

При анализе влияний плазмо - и гемотрансфузии нам удалось отметить их стимулирующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, также гипокоагуляционный эффект (по ТВ и АЧТВ). Возможно, это связано с разнонаправленным влиянием иммуноглобулинов (уровень IgG и IgM и ЦИК растет на 70-80%) на тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз. При трансфузиях укорачивается ПТВ, т. е. активируется внешний путь образования тромбина, увеличиваются уровни VIII, IX, X, VII факторов коагуляции, фибронектина, плазминогена и продуктов деградации фибриногена или фибрина. Резко снижается уровень фибриногена, фактора Виллебранда, антитромбина III, увеличивается уровень альфа1-АТ. Необходимо подчеркнуть, что при трансфузиях консервированной крови все вышеперечисленные изменения выражены гораздо более значительно.

В заключении, хотелось бы подчеркнуть, что никакое комплексное обследование не может заменить правильной клинической оценки больного и лишь сочетание этих подходов может помочь оптимизации терапии и снижению летальности у реанимационных больных.

В Ы В О Д Ы.

1. На различных сроках раннего неонатального периода у здоровых детей механизмы обеспечения баланса обуславливаются динамическим изменением всех компонентов системы гемостаза: агрегационной активностью тромбоцитов на адреналин, адаптивными колебаниями фибринолиза, закономерной сменой в спектре антикоагулянтов. Широта диапазона колебаний всех параметров подтверждает наличие резервов в системе гемостаза и эффективность адаптации.

2. Геморрагические расстройства, независимо от формы патологии, которую они осложняют, но без ДВС, характеризуются сужением диапазона колебаний параметров гемостаза, свидетельствующем об ограничении адаптационных возможностей.

3. Гемостазиологический профиль и его динамика при постгипоксическом синдроме зависит от его генеза (острый, сочетанный), степени тяжести, гестационного возраста и наличия или отсутствия геморрагического синдрома.

4. Тяжелый постгипоксический синдром на фоне внутриутробной гипоксии приводит к недостаточности всех компонентов гемостаза с гипокоагуляционной, гипоагрегационной направленностью и повреждением сосудистой стенки, маркером которого является повышенный фактор Виллебранда.

5. Среднетяжелый постгипоксический синдром отличается гиперагрегационной тенденцией, расцениваемой как компенсаторная, однако повышается опасность тромботических осложнений.

6. Пневмония, осложнившая постгипоксический синдром, усиливает гипокоагуляционную направленность на фоне широкого диапазона колебаний с периодическими кризами гиперкоагуляции и гиперагрегации, особенно у недоношенных. Эти кризы более типичны на стадии улучшения.

7. ДВС-синдром при неонатальном сепсисе у реанимационных больных имеет два типа паттерна: 1) декомпенсированный ДВС с ведущим синдромом коагулопатии потребления, шокоподобным течением и высокой летальностью; 2) сверхкомпенсированный ДВС с выраженной склонностью к гиперкоагуляции и гиперагрегации, сочетающимися с гиперпродукцией острофазовых белков, иммуноглобулина М и ЦИК, препятствующих манифестации геморрагий.

8. Характерной чертой профиля гемостаза при ГБН является подавление агрегационной активности тромбоцитов непрямым билирубином с компенсаторной активацией коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза. При этом выявлена закономерность динамики спектра антикоагулянтов: снижение АТ-III сопровождается закономерным повышением α1-АТ и α2-МГ, а затем и С1-ИН.

9. Недоношенные дети, с различными формами патологии, даже со сроком гестации менее 32 недель, имеют гемостазиологические признаки основного заболевания, но отличаются склонностью к тромбоцитозу, кризам гиперагрегации и гиперкоагуляции по сравнению с доношенными. Недоношенные не могут стабильно удерживать уровень ключевого фактора X, а в спектре антикоагулянтов преобладает α1-АТ - острофазовый белок, вместо антитромбина III.

10. Гемостаз новорожденных, подвергнутых полостным операциям, характеризуется быстро развивающейся коагулопатией потребления, без явной фазы гиперкоагуляции, и кризами гиперагрегации с опасностью тромбоэмболических осложнений.

11. Новорожденные, неполучавшие викасол, отличаются склонностью к гипокоагуляции и гипоагрегации.

12. Плазмо - и гемотрансфузии сопровождаются повышением концентрации ЦИК, агрегационной активности тромбоцитов и снижением ФВ и АТ-III. В коагуляционном звене гемостаза возникают разнонаправленные изменения: подавление коагуляции по внутреннему пути и стимуляция по внешнему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные нами данные (содержание прокоагулянтов, антикоагулянтов и функциональная активность тромбоцитов) у здоровых новорожденных первой недели жизни мы рекомендуем как нормативные.

2. Для оценки гемостаза новорожденных, находящихся на отделениях реанимации, мы рекомендуем следующий минимальный объем обследования в динамике: АЧТВ, ТВ, число и функциональную активность тромбоцитов на адреналин, определение концентрации ФГ, АТ-III, ФВ, α1-АТ.

3. При ведении больных с септическим процессом необходимо учитывать два паттерна ДВС-синдрома: сверхкомпенсированный и декомпенсированный.

4. При переливании свежезамороженной плазмы и крови необходимо учитывать эффект стимуляции агрегации и образования ЦИК (особенно после консервированной крови), а также разнонаправленный эффект на внешний и внутренний путь активации коагуляции.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1.  Особенности тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при неонатальных гипербилирубинемиях.// Сборник материалов научной конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». - Киров. – 1994. (Совместно с , Э. Талаби).

2.  Haemostasis in early neonatal period in children wiht perinatal pathology// I European Paediatric Congress. - Paris France. – P.22 – 23. (Совместно с и др.)

3.  Особенности коагуляционного гемостаза у новорожденных с перинатальной гипоксией.// Сборник материалов Конгресса педиатров России. – Москва– стр.165-166. (Совместно с , )

4.  Механизмы компенсации в системе гемостаза новорожденных с тяжелой перинатальной патологией.// Сборник материалов Российской конференции по детской гематологии. – Санкт – Петербург. – 1995. – стр.51. (Совместно с , ).

5.  Динамика баланса системы гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией // В книге «Актуальные проблемы перинатологии». Под редакцией , . – СПб, ВМА. – 1995. – с.43 – 44.