История болезни

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО ИМГУ

Кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии

Зав. кафедрой д. м.н. проф.

Преподаватель к. м.н. асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного________________________________________________________________________

(Ф. И.О)

Куратор ________________________________

Сокуратор_______________________________

Время курации:

_________________________________________________________________________

Иркутск

2011

ФАКУЛЬТЕТСКИЕ КЛИНИКИ ГОУ ВПО ИГМУ дата и время поступления ____________

наименование учреждения дата и время выписки_____________Группа крови______

_____________________________________ проведено койко-дней ____ Резус принадлежности _________

отделение

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _______

стационарного больного

Палата №______

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________

2. Возраст ________

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Место работы, профессия или должность___________________________________________

________________________________________________________________________________

для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения школы; для инвалидов — год и группа инвалидности; ________________________________________________________________________________

ИОВ — да, нет (подчеркнуть)

5. Кем направлен больной__________________________________________________________

название лечебного заведения

6. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Диагноз при поступлении _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Диагноз клинический Дата установления

9. Диагноз заключительный клинический

а) основной________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) Осложнение основного ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) Сопутствующий _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Генерализован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть)

Всего ________ раз

11. Цель госпитализации __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

12. Аллергические реакции _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

13. Особые отметки ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Доверяю сведенья о состоянии своего здоровья (указать кому Ф. И.О. полностью _________________ _____________________________________________ __________________________/__________/_______

Клиника кожных заболеваний

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Рост__________________Вес______________________

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: (удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое)

СОЗНАНИЕ: (ясное / помраченное / ступор / кома)

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: (активное / пассивное / вынужденное)

ТИП КОСТИТУЦИИ: (нормастеник / гиперстеник / астеник)

ОСАНКА_____________________________ПОХОДКА_________________________________

ЦВЕТ КОЖИ: (бледный / желтушный / сероземлистый / цианоз)_________________________

сухая / влажная___________________________________________________________________

эластичность сохрранена / снижена, тургор сохранен / снижен)__________________________

слизистая полости рта_____________________________________________________________

ЗЕВ:______________________________МИНДАЛИНЫ:________________________________

ЗУБЫ: кариозные (есть / нет)______________________________________________________

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ: развит (удовлетворительно / избыточно / кахексия / недостаточно хорошо)

НАЛИЧИЕ ПАСТОЗНОСТИ, ОТЕКОВ: ног / лица / конечностей (до_____________) / поясничная область / передней брюшной стенки (анасарка)

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не пальпируются / увеличены (подчелюстные / околоушные / шейные / надключичные / подмышечные / локтевые / паховые) при пальпации болезненные / безболезненные / плотные / мягкие / спаянные между собой / с кожей.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: развита (хорошо / удовлетворительно / атрофия)_______________

________________________________________________________________________________

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: изменение формы черепа / суставы не изменены / изменены (дефигурация / припухлость / ограничение движений / покраснение / повышение Т)______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

наличие барабанных палочек, часовых стекол

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН: (есть / нет)______________________________________

ЗРАЧКИ: (сужены / расширены / №______________)

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА: в пределах нормы / увеличение до _____________степени / мягкая / плотная / бугристая / болезненная / безболезненная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки: нормальная / бочкообразная / рахическая (куриная грудь) / параметрическая (плоская грудь). Деформация грудной клетки: искривление позвоночника (кифоз / сколиоз) уплотнение одной стороны, выпячивание одной стороны грудной клетки, местное выпячивание грудной клетки.

ТИП ДЫХАНИЯ: грудной / брюшной (диафрагмальный / смешанный). Частота дыхания__________. Одышка (инспираторная / экспираторная).

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность (повышена / нормальная / понижена), голосовое дрожание (ослаблено / отсутствует / усиленно / нормальное).

Перкуторный звук: (чистый / легочный / притуплен / укорочен / коробочный / тимпанический).

Аускультация: (дыхание в легких везикулярное / ослабленное везикулярное / жесткое везикулярное). Хрипы (нет / сухие / рассеянные / единичные / множественные / свистящие / жужжащие / влажные / крепитирующие / мелкопузырчатые / среднепузырчатые / крупнопузырчатые). Шум трения плевры (есть / нет).

Флюрография грудной клетки:

_______________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОБЛАСТЬ СЕРДЦА: (изменена / нет)

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК:__________________________________

ТОНЫ СЕРДЦА: (ритмичные / аритмичные) ЧСС________________

ШУМЫ СЕРДЦА: (систолический / диастолический / патологических шумов нет)

ЧАСТОТА ПУЛЬСА _______ в минуту: (ритмичный / аритмичный / твердый / мягкий / напряженный / полный / пустой / нитевидный / скачущий). Дефицит пульса _______________

АД на руках: левый ___________________ правый ___________________

на ногах: левый ___________________ правый ___________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык при осмотре: (чистый / влажный / сухой / обложен серо-белым налетом / сосочки сглажены). Живот при осмотре: обычной формы и величины; увеличен в размерах, (вследствие чрезмерного развития п/к жировой клетчатки, наличие отеков, грыжевых выпучиваний). При пальпации живот мягкий, безболезненный, имеются напряжения мышц и болезненность.

Печень из под края реберной дуги: (не выходит / выходит болезненная / безболезненная / край острый / тупой / плотная / мягкая / поверхность гладкая / бугристая).

Селезенка: (пальпируется / не пальпируется / не увеличена / безболезненная / болезненная). При перкуссии верхняя граница печени: по окологрудной линии справа (в норме у верхнего края VI-ребра), по среднеключичной линии VI-ребра, по передней аксилярной линии — VII-ребро, нижняя граница печени.

Перкуторно границы селезенки в пределах: (нормы / увеличены).

Пальпация кишечника: (болезненная / безболезненная).

Стул ____________________

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области: (пастозность, отеки отсутствуют, имеются).

При пальпации определяются: (обе почки / правая / левая / не определяются).

Симптом Пастернацкого: (отрицателен / с обеих сторон / положительный / слабо положительный (справа / слева))

Диурез в пределах: (нормы / усилен / уменьшен).

Наружные половые органы_________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: (есть / нет).

Сон: (нарушен / не нарушен).

Зрение: _________________________________________________________________________

Слух:___________________________________________________________________________

Память: (снижена / в норме).

В позе Ромберга: (устойчив / не устойчив).

Дермографизм: (розовый / белый)___________________________________________________

КЛИНИКА КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЖАЛОБЫ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ)___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lobus morbi

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза с учетом стадии и формы

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дневник

Дата	Клинические данные	План лечения

Эпикриз

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК 2. ОАМ 3. RW 4. Кровь на биохимию 5. Креатинин 6. Мочевина 7. Диастаза 8. Щелочная фосфотаза 9. Сахар 10. Белок 11. Коагулограмма 12. Билирубин 13. АСТ / АЛТ

14. Холестерин 15. Тимоловая проба 16. Сиаловые кислоты 17. Проба Нечепаренко 18. Проба Земинского 19. ЭКГ 20. УЗИ брюшной полости 21. УЗИ мочевого пузыря 22. УЗИ почек 23. ФЭГДС 24. Ренгенография 25. Осмотр невропатологом 26. Осмотр лор-врача

План ЛЕЧЕНИЯ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________