В 4-й группе пациентов с неоперированной некомпенсированной глаукомой резко положительный и положительный ФРЗ отмечали в 43,8 и 21,9% случаев, слабоположительный и отрицательный − в 17,9 и 16,4% соответственно.
У пациентов 5-й группы с оперированной некомпенсированной глаукомой кровь в просвете шлеммова канала отсутствовала (ФРЗ у всех пациентов был отрицателен), что свидетельствовало о непроходимости интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или комбинированном виде ретенции (см. табл. 2).
У пациентов 3-й и 5-й групп в анамнезе была проведена синустрабекулэктомия. Срок давности операции и локализация фистулы характеризовали место ретроградного заполнения синуса (преимущественно в нижних отделах) и его выраженность. У пациентов с давними сроками АГ операции, где сформировались новые пути оттока ВГЖ, а физиологические со временем перестали быть функциональными, мы отмечали отрицательный ФРЗ шлеммова канала кровью, в отличие от пациентов с небольшими сроками, где он был слабоположительным.
После интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью выбирали методику АГ компонента комбинированной операции (Патент РФ № 000 от 01.01.2001). У пациентов с трабекулярной ретенцией и резко положительным или положительным ФРЗ в качестве АГ компонента хирургического вмешательства выполняли разработанную модификацию ТТ ab interno.
После ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру вводили вискоэластический препарат для углубления и стабилизации передней камеры. Под контролем 4-зеркального операционного гониоскопа Ван-Бойнингена с помощью ножа с закругленным лезвием (REF 375700 «BD», США), введенного через существующий темпоральный роговичный разрез, проводили рассечение трабекулы на протяжении 120-180° в противоположном разрезу сегменте передней камеры. При этом наблюдали истечение крови в переднюю камеру глаза из просвета синуса, которое быстро останавливалось самостоятельно или с помощью введения небольшого дополнительного объема вископрепарата. Операцию завершали аспирацией вископрепарата и контролем герметизации операционного разреза.
Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ I–III стадий c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт. ст.). Уровень офтальмотонуса ³26 мм рт. ст. является противопоказанием к проведению комбинированного хирургического вмешательства с применением в качестве АГ компонента трабекулотомии ab interno. Данному контингенту больных показано двухэтапное хирургическое лечение – АГ операция и отсроченная ультразвуковая ФЭ.
При слабоположительном и отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью в качестве АГ компонента комбинированного вмешательства выполняли СТ при интрасклеральной ретенции и СТЭ при комбинированном виде ретенции ВГЖ. Распределение АГ операций по группам больных представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение методов АГ компонента
комбинированной операции, n
Группа (число глаз) | Без АГО | АГ компонент операции | ||
ТТ ab interno | СТ | СТЭ | ||
1 – без ОУГ (n=30) | 30 | - | - | - |
2 – компенсированная неоперированная ОУГ (n=102) | 23 | 76 | - | 3* |
3 – компенсированная оперированная ОУГ (n=71) | 67 | - | - | 4* |
4 – некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73) | - | 48 | 8 | 17 |
5 – некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11) | - | - | - | 11 |
Всего | 120 | 124 | 8 | 28+7* |
Примечание: * − отсроченные СТЭ.
Операционные и послеоперационные осложнения
В связи с тем, что выполненные операции состояли из двух этапов, в ходе каждого из них отмечали специфичные осложнения. Осложнения встречались во всех группах и были связаны главным образом с исходным состоянием оперированных глаз.
В ходе проведения ФЭ катаракты в 22 (7,7%) случаях наблюдали повреждение зрачкового края радужки, которое нередко сопровождалось небольшим кровотечением из сосудов ее малого круга кровообращения. (табл. 4). Чаще всего кровотечение возникало у пациентов с узким, ригидным зрачком и было следствием мероприятий по его расширению с помощью ирис-ретракторов. Кровотечение из сосудов зрачкового края купировали кратковременным подъемом ВГД и при необходимости внутривенным введением гемостатических препаратов. Наблюдали также небольшие надрывы сфинктера, которые не влияли на косметический и функциональный результат операции.
Таблица 4
Характер и частота операционных осложнений
Осложнения | Группы оперированных больных, число глаз, n | Всего, n (%) | ||||
1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | ||
Повреждение зрачкового края радужки | - | 6 | 6 | 7 | 3 | 22 (7,7) |
Вставление радужки в операционный разрез | - | - | - | 2 | 1 | 3 (1,0) |
Разрыв задней капсулы | - | 1 | - | - | 1 | 2 (0,7) |
Всего, n (%) | - | 7 (6,9) | 6 (8,5) | 9 (12,3) | 5 (45,5) | - |
Разрывы задней капсулы отмечали на 2 (0,7%) глазах (по одному во 2-й и 5-й группах). В 5-й группе была нарушена целостность передней пограничной мембраны стекловидного тела. После выполнения передней витрэктомии операцию завершили по намеченному плану, включая имплантацию заднекамерной эластичной ИОЛ. Последняя была имплантирована на переднюю капсулу и не требовала фиксации.
Для АГ компонента комбинированной операции (СТЭ) основным осложнением было пролабирование радужки в операционный разрез, которое отмечено на 3 (1,0%) глазах.
Всего суммарно операционные осложнения отмечали в 27 (9,4%) случаях. С точки зрения функционального результата они практически не влияли на исход хирургического вмешательства. Без осложнений выполнено ,6%) из 287 операций.
В раннем послеоперационном периоде в 95,8% случаев отмечена послеоперационная воспалительная реакция I степени (по классификации Федорова-Егоровой), заключавшаяся в слабо выраженной смешанной инъекции глазного яблока и незначительном утолщении оптического среза роговицы в зоне тоннельного разреза. В 4,2% случаев, преимущественно у больных с расширением ригидного зрачка с помощью ирис-ретракторов, наблюдали II степень послеоперационного иридоциклита в виде тиндализации влаги передней камеры и отека радужной оболочки. Воспалительная реакция в таких случаях была купирована в течение 3–7 дней активной противовоспалительной терапией.
Диффузный отек роговицы со складками десцеметовой оболочки отмечали после удаления катаракт IV степени плотности по классификации L. Buratto в 23 (8,0%) случаях. Его частота не имела существенных различий в группах оперированных больных (р>0,05). Восстановление прозрачности и толщины роговицы происходило на 3–5 сутки.
В первые дни после комбинированного вмешательства у всех пациентов с ТТ ab interno (124 глаза) были отмечены незначительные кровоизлияния, преимущественно в виде мазков крови на радужной оболочке. В 5 (1,7%) случаях на 1-й день после операций ТТ ab interno и СТЭ наблюдали гифемы с уровнем до 1,5 мм, рассосавшиеся без дополнительного лечения в течение 2–3 дней.
В 6 (17,1%) глазах после СТЭ отмечали существенное уменьшение глубины передней камеры вследствие гиперфильтрации влаги передней камеры. После назначения мидриатиков глубина передней камеры восстановилась и оставалась стабильной на протяжении всего срока наблюдения. ЦХО выявлена в 2 (5,7%) случаях у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом существенного уменьшения глубины передней камеры не было. У 1 пациента 4-й группы после ФЭ с СТЭ ЦХО прилегла самостоятельно. У больного 3-й группы ЦХО развилась через 1,5 месяца после операции и была устранена медикаментозной терапией. Таким образом, ЦХО является специфическим осложнением СТЭ и не отмечается при выполнении ТТ ab interno у больных с трабекулярным видом ретенции.
В 1 (0,4%) случае на глазу, где в ходе операции имело место выпадение стекловидного тела в переднюю камеру с последующей передней витрэктомией и у 2 (0,7%) пациентов из 1-й и 2-й групп на 2-3 день после операции офтальмоскопически был выявлен отек макулярной зоны. Острота зрения при этом не превышала 0,1–0,2. На 14-17 сутки активной противовоспалительной и дегидратационной терапии клинические проявления отека исчезли, острота зрения повысилась до 0,6–0,8.
Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ
Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ оценивали по величине достигнутой остроты зрения, показателям исследования ЗЭР, стабилизации глаукомного процесса (ВГД, показателям гидродинамики, данным периметрии, морфометрии ДЗН).
В табл. 5 представлены данные визометрии до и после операции. На третьи сутки после операции у 86,1% больных максимально корригированная острота зрения составила 0,4–1,0. Остроту зрения менее 0,4 отмечали у пациентов с глаукомной оптической нейропатией или дистрофией сетчатки, что соответствовало данным ретинальной остроты зрения. Такое быстрое восстановление зрительных функций обусловлено малотравматичностью операции, малой величиной индуцированного астигматизма, низкой частотой послеоперационного отека макулярной области и иридоциклита.
Через 3 месяца максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% − на 0,3 и более.
Таблица 5
Динамика показателей остроты зрения
в результате ФЭ катаракты, n (%)
Острота зрения с коррекцией | До операции | 3 сут. после операции | 3 мес. после операции |
0,8 ≤ | - | 77 (26,9) | 83 (28,9) |
0,6-0,7 | 6 (2,1) | 81 (28,2) | 92 (32,1) |
0,4-0,5 | 97 (33,8) | 89 (31,0) | 80 (27,9) |
0,2-0,3 | ,1) | 37 (12,9) | 29 (10,1) |
0,05-0,1 | 46 (16,0) | 3 (1,0) | 3 (1,0) |
< 0,05 | 20 (7,0) | - | - |
Снижения остроты зрения по сравнению с исходными показателями не отметили ни в одном случае. При последующем наблюдении в течение 3 лет каких-либо осложнений, приведших к снижению остроты зрения, не зафиксировано. У 3 (1%) больных с остротой зрения менее 0,4 она осталась на дооперационном уровне и соответствовала данным ретинальной остроты зрения. Это было связано с наличием сопутствующей макулярной дегенерации, а также глаукомной оптической нейропатии.
По данным офтальмометрии через 3 месяца после операции индуцированный астигматизм у,8%) больных был в пределах 0,1–0,5 дптр, у,8%) – 0,5–1,0 дптр. Показатели рефракции в послеоперационном периоде соответствовали расчетным. Отклонение от запланированной рефракции не превышало ±1,5 дптр.
Через 1–1,5 месяца после операции результаты статической периметрии не выявили ухудшения поля зрения, кроме 3 пациентов из 2-й и 4 пациентов из 3-й групп с компенсированной ОУГ, которым была проведена ФЭ без АГ компонента, и в послеоперационном периоде произошла декомпенсация глаукомного процесса. После выполнения АГ операции (СТЭ) ухудшения зрительных функций и сужения полей зрения у них не наблюдали.
В отдаленные сроки после операции (до 3 лет) отрицательной динамики полей зрения не выявлено, они соответствовали стадиям глаукомы.
Результаты пахиметрического исследования не выявили достоверного увеличения толщины центральной области роговицы через 3 месяца после операции ни в одной из групп пациентов. Потеря ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,1±1,4% в 1-й группе; 9,4±1,6% во второй; 12,6±2,3% в третьей; 10,1±1,9% в четвертой и 13,3±2,7% − в 5-й группе. При комбинированных хирургических вмешательствах степень уменьшения плотности ЗЭР была существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождались значительно большей потерей клеток ЗЭР – 13,1±2,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno – 9,7±1,9% (р<0,05).
Исследование внутриглазного давления и гидродинамики
ВГД до хирургического лечения в 4-й и 5-й группах было повышено, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, причем его значительную декомпенсацию отмечали в 11,0% случаев в 4-й группе и в 36,4% − в 5-й группе. В первых трех группах до хирургического лечения ВГД было нормальным на медикаментозном режиме (табл. 6).
Нормотензию (14–20 мм рт. ст.) на первые сутки после операции наблюдали в,7%) случаях. Реактивная гипертензия (более 20 мм рт. ст.) была в ,7%) глазах у больных, перенесших ФЭ без АГ операции, ФЭ с ТТ ab interno и ФЭ с СТ. При этом уровень офтальмотонуса в некоторых случаях достигал 26–28 мм рт. ст. Такое повышение ВГД на 1-й день после хирургического вмешательства не следует относить к послеоперационным осложнениям, так как оно носит
Таблица 6
Показатели гидродинамики глаза по группам больных до операции
Группы | Показатели тонографии | |||
Po, мм рт. ст. | C, мм3/мин× мм рт. ст. | F, мм3/мин | КБ | |
1 – без ОУГ (n=30) | 15,9±1,2 | 0,26±0,1 | 1,63±0,4 | 61±12 |
2 – компенсированная неоперированная ОУГ (n=102) | 18,8±0,2 | 0,18±0,03 | 1,61±0,3 | 97±11 |
3 – компенсированная оперированная ОУГ (n=71) | 18,6±1,1 | 0,18±0,06 | 2,0±0,4 | 86±19 |
4 – некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73) | 24,7±2,0 | 0,1±0,06 | 1,3±0,5 | 220±74 |
5 – некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11) | 26,7±0,4 | 0,13±0,02 | 2,9±0,6 | 225±45 |
транзиторный характер и связано с воздействием ультразвука и неполной эвакуацией вископрепарата. Во всех этих случаях нормализация ВГД наступала на 1−3 день после операции самостоятельно или на фоне гипотензивной терапии.
В 28 (9,8%) случаях после ФЭ с одномоментной СТЭ в первые дни отмечали гипотонию. На 7 (2,4%) глазах у пациентов 2-й и 3-й групп отмечено снижение ВГД ниже 14 мм рт. ст. через 3 месяца после операции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
