Система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы (стр. 3 )

У 3 больных 2-й группы и 4 больных 3-й группы выявлен стойкий подъем ВГД (более 21 мм рт. ст.). Этим пациентам после безуспешных попыток подбора гипотензивной терапии через 3 месяца выполнена СТЭ, в результате которой получена стойкая стабилизация полей зрения и нормализация гидродинамических показателей.

При сроке наблюдения до 3 лет ВГД (Ро) не превышало нормальных значений во всех группах (менее 20 мм рт. ст.), было ниже дооперационных показателей и соответствовало показателям ВГД у здоровых лиц (табл. 7).

Таблица 7

Показатели гидродинамики глаза по группам больных

через 3 года после операции

Группы	Показатели тонографии
Po, мм рт. ст.	C, мм3/мин× мм рт. ст.	F, мм3/мин	КБ
1 – без ОУГ (n=30)	13,9±1,5	0,28±0,15	1,5±0,14	52±6
2 – компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	16,3±1,8	0,22±0,08	1,4±0,2	68±7
3 – компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	16,7±1,2	0,19±0,06	1,7±0,3	80±15
4 – некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	15,2±0,13	0,23±0,04	1,1±0,3	58±19
5 – некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	18,7±0,12	0,2±0,04	1,23±0,5	103±33

Значительное влияние на повышение коэффициента легкости оттока (С) оказали АГ вмешательства во 2-й, 4-й и 5-й группах, что подтверждает адекватность выбора патогенетически ориентированного метода АГ операции. Помимо этого было отмечено уменьшение минутного объема камерной влаги (F) во всех группах (табл. 7). Изменение коэффициента Беккера (КБ) закономерно отражало динамику Ро и С. АГ вмешательство в сочетании с удалением хрусталика привело к уменьшению соотношения Ро/С, причем наиболее значительно во 2-й, 4-й и 5-й группах.

В тех случаях, где АГ компонент не выполняли, ФЭ привела к улучшению гидродинамических показателей (1-я группа без ОУГ, 2-я группа с катарактой и компенсированной неоперированной ОУГ и 3-я группа с катарактой и оперированной ОУГ). У всех пациентов данных групп ВГД оставалось компенсированным в срок до 3 лет после операции (см. табл. 7).

Для оценки эффективности трабекулотомии ab interno у 24 пациентов с компенсированной неоперированной (2-я группа) и 16 − некомпенсированной неоперированной ОУГ (4-я группа) II стадии с трабекулярной ретенцией проведено сравнительное исследование в динамике морфометрических параметров ДЗН методом компьютерной томографии зрительного нерва с помощью анализатора толщины сетчатки RTA (табл. 8).

Таблица 8

Показатели морфометрии ДЗН в динамике

у пациентов с неоперированной ОУГ

Показатели морфометрии ДЗН	2-я группа (n=24)	4-я группа (n=16)
cроки после ФЭ с трабекулотомией ab interno
1 месяц	1 год	1 месяц	1 год
Э/Д	0,53±0,04	0,51±0,02	0,55±0,03	0,50±0,02
Средняя толщина СНВ, мм	0,11±0,03	0,13±0,02	0,12±0,01	0,13±0,01
Объем нейроретинального пояска, мм3	0,16±0,03	0,17±0,03	0,17±0,01	0,17±0,02
Средняя глубина экскавации, мм	0,28±0,01	0,21±0,02	0,28±0,01	0,26±0,03
Максимальная глубина экскавации, мм	0,56±0,02	0,53±0,01	0,55±0,03	0,52±0,03

Исследование в динамике показателей морфометрии ДЗН у больных с компенсированной ОУГ (2-я группа) не выявило каких-либо его изменений, кроме достоверного (р<0,05) уменьшения глубины экскавации ДЗН через 1 год после комбинированного хирургического вмешательства. В 4-й группе в результате проведенного комбинированного хирургического лечения отмечена стабилизация показателей морфометрии ДЗН в послеоперационном периоде (см. табл. 8). При сравнении других показателей морфометрии ДЗН достоверных отличий между 2-й и 4-й группами не получено (р>0,05).

Результаты клинического исследования показывают, что предложенная методика интраоперационного определения уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированной операции у пациентов с катарактой и ОУГ. Комбинированная операция ФЭ катаракты с патогенетически ориентированным АГ компонентом – ТТ ab interno − малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, обеспечивает высокий функциональный результат, снижает риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Алгоритм

комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ

В результате проведенных исследований разработан алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ (Патент РФ № 000 от 01.01.2001).

Во время дооперационного обследования пациента с сочетанием катаракты и ОУГ первоначально выясняют наличие АГ операции в анамнезе. Если глаукома ранее оперирована, то функция склерального синуса нарушена из-за новых, сформированных хирургически, путей оттока внутриглазной жидкости и объем вмешательства будет определяться уровнем офтальмотонуса. При ВГД на медикаментозном режиме более 25 мм рт. ст. первым этапом проводят повторную синустрабекулэктомию (СТЭ), а ФЭ выполняют отсрочено. При умеренно повышенном ВГД (21–25 мм рт. ст.) осуществляют комбинированное вмешательство: ФЭ катаракты с повторной СТЭ. При дооперационном уровне ВГД менее 21 мм рт. ст. проводят ФЭ без АГ вмешательства.

При отсутствии ранее проведенных АГ операций этапность хирургического лечения и методику АГ компонента комбинированного вмешательства определяли на основе дооперационного уровня ВГД и предложенной интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью, которая легла в основу разработанного алгоритма комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ (рис. 1).

1. При положительном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт. ст. производили ФЭ и трабекулотомию (ТТ) ab interno.

2. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт. ст. ограничивались ФЭ без АГ компонента.

3. При положительном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21–25 мм рт. ст. выполняли ФЭ и ТТ ab interno

4. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21–25 мм рт. ст. проводили синусотомию (СТ) для оценки состояния трабекулярного аппарата и степени проницаемости трабекулы. Если после синусотомии наблюдали выделение капель внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу (трабекула «плачет»), свидетельствующее о сохранении оттока ВГЖ, дополнительного АГ компонента операции не требуется. Если же после СТ открывшаяся стенка трабекулы сухая, что отмечено в,3%) случаях в 4-й группе, то выполняли комбинированное одномоментное вмешательство ФЭ катаракты с СТЭ.

5. При дооперационном уровне ВГД выше 25 мм рт. ст. и отсутствии АГ операции в анамнезе выполняли двухэтапное хирургическое вмешательство: АГ операцию на первом этапе и ФЭ катаракты − на втором. Методом АГ операции в этих случаях могут быть СТ или СТЭ.

Рис. 1. Алгоритм выбора хирургического вмешательства у пациентов с неоперированной глаукомой и катарактой

Следуя предложенному алгоритму, можно обоснованно выбрать патогенетически ориентированный, малотравматичный способ хирургического вмешательства, связанный с меньшим риском осложнений. В табл. 9 представлены результаты выбора АГ компонента комбинированного вмешательства на основе данного алгоритма.

При сроке наблюдения до трех лет во всех случаях после проведенных на основе предложенного алгоритма комбинированных патогенетически ориентированных операций достигнута стабильная острота зрения, нормотония и стабилизация глаукомной оптической нейропатии.

Таблица 9

Число и характер антиглаукомных операций

по группам больных при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ, число глаз, n

Группа	ФРЗ	Число глаз (n)	Без АГО	ТТ	СТ	СТЭ
2 – компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	+	76	-	76	-	-
–	26	23	-	-	3*
3 – компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	–	71	67	-	-	4*
4 – некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	+	48	-	48	-	-
–	25	-	-	8	17
5 – некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	–	11	-	-	-	11
Всего (n=257)	-	257	90	124	8	35

Примечание: * − отсроченные СТЭ (3 мес. после ФЭ).

Анализ клинического применения разработанного алгоритма показывает существенное изменение тактики хирургического лечения катаракты и ОУГ (табл. 10). Результаты клинического исследования показывают, что при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ без учета интраоперационных данных ФРЗ шлеммова канала кровью неоправданно часто применяется методика СТЭ. Согласно результатам проведенного исследования этот способ часто не является патогенетически обоснованным и адекватным при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и ОУГ, а его применение способствует увеличению числа осложнений.

Таблица 10

Изменение распределения различных типов АГ операций при применении разработанного алгоритма лечения

у пациентов с катарактой и ОУГ (n=257)

Группа (n– число глаз)	АГО без учета ФРЗ	АГО с учетом ФРЗ
2 – компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	0	76 ТТ
3 – компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	0	0
4 – некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	73 СТЭ	48 TT 8 СТ 17 СТЭ
5 – некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	11 СТЭ	11 CTЭ

Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет существенно уменьшить частоту выполнения СТЭ и заменить данную методику менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями.

Таким образом, предложенный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

ВЫВОДЫ

1. На основе комплекса клинических исследований, результатов хирургического лечения 208 больных (287 глаз) со сроком наблюдения до 3 лет и разработанного способа интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

2. Разработана и апробирована в клинике методика определения уровня ретенции внутриглазной жидкости, основанная на интраоперационном исследовании феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью. Применение данной методики возможно у всех пациентов, которым планируется одномоментное выполнение ультразвуковой ФЭ и АГ операции.

3. Предложенная система оценки ретенции внутриглазной жидкости позволяет определять ее уровень и степень, форму ОУГ и адекватно выбирать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства.

4. Разработана модификация патогенетически ориентированной АГ операции трабекулотомии ab interno для одномоментного комбинированного хирургического лечения ОУГ и экстракции катаракты методом ультразвуковой ФЭ.

5. Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ I–III c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт. ст.). Противопоказанием к разработанной методике АГ операции является уровень офтальмотонуса 26 и более мм рт. ст.

6. Применение предложенной системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволило получить высокие функциональные результаты и стабильное улучшение показателей гидродинамики оперированных глаз.

6.1. Через 3 месяца после операции максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% случаев на 0,3 и более.

6.2. Максимально корригированная острота зрения 0,4 и выше в отдаленном периоде получена в 89,9% случаев.

6.3. Во всех группах оперированных больных отмечено существенное (р<0,05) и стабильное на протяжении всего срока наблюдения снижение ВГД, которое во всех случаях не превышало 20 мм рт. ст.

6.4. Адекватный выбор патогенетически ориентированного АГ компонента комбинированного вмешательства позволил получить значительное увеличение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости с 0,18±0,03 до 0,22±0,08 мм3/мин×мм рт. ст. во 2-й группе (р<0,05), с 0,10±0,06 до 0,23±0,04 − в 4-й группе (р<0,05), с 0,13±0,02 до 0,20±0,04 мм3/мин×мм рт. ст. − в 5-й группе больных (р<0,05).

7. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ по разработанной системе на основе интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости сопровождалось минимальным числом операционных осложнений: повреждение зрачкового края радужки (7,7%), пролапс радужки в операционный разрез (1,0%), разрыв задней капсулы хрусталика (0,7%), которые не оказывали влияния на исход оперативных вмешательств.

8. Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволила существенно снизить травматичность операции и, как следствие этого, частоту послеоперационных осложнений, характерных для комбинированных вмешательств по поводу катаракты и ОУГ.

8.1. Потеря клеток ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,1±1,4% в 1-й группе; 9,4±1,6% − во 2-й; 12,6±2,3% − в 3-й; 10,1±1,9% − в 4-й и 13,3±2,7% − в 5-й группе. При этом после комбинированных вмешательств уменьшение плотности ЗЭР было существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождалась значительно большей потерей клеток ЗЭР – 13,1±2,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno – 9,7±1,9% (р<0,05).

8.2. Послеоперационный иридоциклит отмечен в 4,2% случаев и не имел существенных различий по группам больных.

8.3. Ни в одном случае после выполнения ТТ ab interno не отмечали развития ЦХО и синдрома мелкой передней камеры, в то время как при СТЭ данные осложнения наблюдали в 2 (5,7%) и 6 (17,1%) случаях.

9. Применение предложенной системы комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь при сроке наблюдения до 3 лет стабилизации глаукомного процесса: уровня ВГД, показателей гидродинамики, данных периметрии, результатов морфометрии ДЗН.

10. Предложенный на основе проведенных исследований алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

Практические рекомендации

Согласно результатам проведенного клинического исследования пациентам с сочетанием катаракты и ОУГ целесообразно проводить хирургическое лечение, основываясь на предложенной системе комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

Для определения уровня ретенции ВГЖ предпочтительнее применять эффективный и информативный способ на основе интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью.

Предложенная система оценки ФРЗ шлеммова канала кровью обеспечивает адекватный выбор АГ компонента комбинированного хирургического вмешательства при ФЭ катаракты у больных с ОУГ.

В случаях ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ целесообразно выполнение предложенной методики трабекулотомии ab interno, которая в комбинации с ФЭ катаракты позволяет достичь высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

Разработанная методика трабекулотомии ab interno показана при комбинированном хирургическом лечении катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ и уровнем офтальмотонуса не более 25 мм рт. ст. При уровне офтальмотонуса более 25 мм рт. ст. целесообразно проведение двухэтапного хирургического лечения.

Применение алгоритма комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ обеспечивает адекватный выбор АГ компонента комбинированного хирургического вмешательства в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , Введенский (компьютерная) программа для выбора увеличивающих средств // Вестн. офтальмологии. – 1997. – № 3. – C. 30–32.

2. , , Юсеф факоэмульсификации с имплантацией мягкой интраокулярной линзы как важнейшая из происходящих революционных перемен в хирургии катаракты (первый опыт по внедрению в офтальмологическую практику) // Вестн. офтальмологии. – 1998. - № 4. – С. 8–10.

3. , , Введенский факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика // Патент РФ № 000 от 01.01.2001. – Бюл. «Изобретения. Полезные модели». – 1999. - № 32

4. , , Юсеф операции факоэмульсификации при подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмологии. – 2000. - № 1. – С. 10–12.

5. , , Юсеф после факоэмульсификации с темпоральным роговичным подходом // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – Ч. 1. – С. 62.

6. , , Саид Наим, , Груша при зонулярных дефектах хрусталика // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – Ч. 1. – С. 62–63.

7. , , , Гусева внекапсульной фрагментации полуядер при факоэмульсификации плотных катаракт // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-й: Тез. докл. – М., 2000. – С. 50.

8. Youssef Y. N., Vvedensky A. S., Youssef S. N. Technique of phacoemulsification of subluxated crystalline lens // XIX Congress of the ESCRS. – Amsterdam., 2001. – P. 252–253.

9. Youssef Y. N., Vvedensky A. S., Youssef S. N. Out-capsule phacoemulsification of semi-nuclei of dense cataracts // XIX Congress of the ESCRS. – Amsterdam., 2001. – P. 252–253.

10. , , Мамиконян А. С., , Мутонен метод внекапсульной фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации // Вестн. офтальмологии. – 2002. - № 5. – С. 18–21.

11. , , . Изучение влияния ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику глаза // Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. – М., 2003. – С. 189.

12. , , Шарнина изменений гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. – М., 2003. – С. 190.

13. , , . Анализ гидродинамических изменений после проведения факоэмульсификации с синустрабекулэктомией // Актуальные проблемы офтальмологии Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. – М., 2003. – С. 190-191.

14. , , Шарнина ретроградного заполнения кровью шлеммова канала в ходе факоэмульсификации // Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации: Международный симпозиум по рефракционной и катарактальной хирургии, 8-й: Тез докл. – М., 2003. - С. 50.

15. Ю, , Юсеф устранения ретенции внутриглазной жидкости при экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Патент РФ № 000 от 01.01.2001. – Бюл. «Изобретения. Полезные модели». – 2007. - № 10.

16. , , Юсеф определения ретенции во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Патент РФ № 000 от 01.01.2001. – Бюл. «Изобретения. Полезные модели». – 2007. - № 11.

17. , , Резникова метод макрофрагментации плотных хрусталиковых ядер с помощью петлевого фрагментатора // Вестн. офтальмологии. – 2004. - № 2. – С. 3–5.

18. , , Введенский морфометрия центральной зоны сетчатки после ультразвуковой факоэмульсификации // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Науч.-практ. конф., посвященная 60-летию РАМН: Тез. докл. – М., 2004. – С. 38–41.

19. , , Введенский морфофункционального состояния центральной зоны сетчатки при применении ультразвуковой факоэмульсификации // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Тез. докл. – М., 2004. – С. 101–104.

20. , , Касьянов функционального состояния центральной зоны сетчатки при различных способах экстракции катаракты // Юбилейная науч. конф. офтальмологов: Материалы. – Киев, 2004. − С. 22–23.

21. , , Касьянов возможного влияния хирургической травмы на морфологическое состояние центральной зоны сетчатки при экстракции катаракты // Юбилейная науч. конф. офтальмологов: Материалы. – Киев, 2004. − С. 23–24.

22. , , Введенский катаракты у пациентов с высокой степенью миопии // Вестн. офтальмологии. – 2004. - № 6. – С. 3–5.

23. , . Интраоперационный способ определения ретенции внутриглазной жидкости при факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. - С. 570.

24. , , Шарнина антиглаукоматозной операции в зависимости от уровня ретенции внутриглазной жидкости // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. - С. 570-571.

25. , , . Определение ретенции во время факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы ИОЛ у больных с открытоугольной глаукомой// Вестн. офтальмологии№ 4.- С. 3-5.

26. , , Введенский катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестн. офтальмологии. – 2005. - № 6. – С. 47–49.

27. , , Шарнина антиглаукоматозного компонента при факоэмульсификации // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней. - Уфа, 2006. - С. 51-52.

28. , , . Антиглаукоматозные операции в комбинации с факоэмульсификацией // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-я: Тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - С. 83.

29. , , Шарнина метода лечения глазной гипертензии при факоэмульсификации // Научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 25-летию Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им. и ГКУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница»: Тез. докл. - Красноярск, 2006. - С. 181–185.

30. , Юсеф комбинированной операции у пациентов с катарактой и глаукомой // Ерошевские чтения 2007: Всероссийская конференция: Сб. науч. тр. – Самара, 2007. - С. 182-184.

31. , Введенский катаракты у больных с открытоугольной глаукомой (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии. – 2008. - № 3. – С. 59-62.

32. , Введенский антиглаукомного компонента комбинированной операции при факоэмульсификации // Глаукома: реальность и перспективы: Науч.-практ. конф.: Сб. науч. ст. – М., 2008.- Ч. 1.– С. 448-455.

33. , , Татевосян в оценке динамики глаукомного процесса после факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno // Глаукома. – 2009. – № 2. – С. 37–39.

34. , , Татевосян комбинированного хирургического лечения пациентов с сочетанием открытоугольной глаукомы и катаракты // Вестн. офтальмологии. – 2010. − № 4. – С. 3–6.

35. , , Татевосян комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы // Глаукома. – 2010. − № 2. – С. 38–42.

36. , , Юсеф факохирургия в осложненных ситуациях // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл.. – М.,2010. − С. 229.

37. , , Введенский комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы // Восток-Запад: Науч.-практ. конф. по офтальмохирургии: Тез. докл.. – Уфа, 2010. – С. 210–212.