Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (стр. 2 )

В трансгастральной позиции визуализировали ЛЖ «по короткой оси» и регистрировали конечно-диастолическую и конечно-систолическую площадь ЛЖ (КДПЛЖ, КСПЛЖ) с последующим расчетом индексированных показателей и ФИЛЖ, рассчитанную в трансгастральной позиции по изменению площади ЛЖ (ФИЛЖТГ, %).

Методика профилактики и коррекции нарушения функции лёгких. Физиологической основой побудительной спирометрии является моделирование рефлекторно возникающей зевоты путем длительного максимального вдоха. Этим достигается увеличение инспираторной емкости легких (ИЕЛ) и включение ранее не вентилируемых альвеол в газообмен. Сеансы побудительной спирометрии начинали за 2 суток до операции. Использовали побудительный спирометр Coach 2 (DHD Healthcare). Тренировки проводили сеансами по 10 мин каждый час, исключая первый час после еды.

«Мобилизацию альвеол» (МА) выполняли на аппа­ратах Servo-i) и KION 6.x. На аппарате Servo-i использовали функцию «Open lung tool», основанную на динамке динамического комплайнса. На аппарате KION 6.x. использовали пошаговую методику, ориентируясь на динамику дыхательного объема (ДО). Исследование параметров биомеханики легких выполняли мониторными системами дыхательных аппаратов, в том числе регистрировали давление плато (Pplat) и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Статическую торакопульмональную податливость (Cst) рассчитывали по формуле: Сst = ДО / Pplat – ПДКВ. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния определяли с помощью автоматических газоанализаторов AVL или ABL 705 (Radiometer). По общепринятым формулам рассчитывали индекс оксигенации (PaO2/FiO2) и фракцию внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt, %).

Методики статистического анализа. Данные исследования архивировали с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Для представления данных и их межгруппового сравнения вычисляли средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (s), средние частоты признаков (Р) и ошибки средних величин (m). Достоверность отличий средних величин (М, Р) оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Для оценки взаимного влияния и/или зависимости показателей использовали корреляционный или регрессионный анализ. Корреляционную зависимость считали значимой при уровне вероятности более 95% (р<0,05). Для оценки значимости и направленности влияния нескольких показателей (зависимые переменные X) на какой-либо параметр (независимая переменная Y) использовали множественную линейную регрессию с соблюдением правил подбора независимых переменных и формирования уравнения множественной линейной регрессии [ 1999].

Протокол ранней активизации (РА). Накопление клинического опыта и результаты выполненных исследований у больных ИБС позволили четко сформулировать критерии экстубации трахеи на операционном столе после реваскуляризации миокарда. Реализацию этой лечебной тактики считали показанной при отсутствии электрокардиографических и/или эхокардиографических признаков ишемии миокарда, а также клинически значимых нарушений сердечного ритма и практически нормальных результатах рентгенографии органов грудной клетки. Обязательными условиями активизации были: нормотермия, отсутствие повышенного отделяемого по страховочным дренажам, отсутствие постмедикации, остаточной миоплегии, клинически значимых нарушений метаболизма и коагулограммы, нормальные показатели кислотно-основного состояния и газообмена (индекс оксигенации PaO2/FiO2 более 300 мм рт. ст. и РаСO2 менее 45 мм рт. ст.) при самостоятельном дыхании через интубационную трубку, стабильные параметры ЦГД на фоне умеренной симпатомиметической терапии. Внедрение в практику ЧПэхоКГ позволило дополнить протокол ультразуковыми критериями отказа от немедленной РА. Кроме того, регрессионный анализ выявил клинико-лабораторные признаки, которые следует считать относительными противопоказаниями к экстубации трахеи на операционном столе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика внедрения ранней активизации после реваскуляризации миокарда. Использование РА постепенно расширяется, начиная с 1999 г. (табл. 3). Однако больные, которым выполняли РА, были моложе, чем остальные, а объем реваскуляризации миокарда у них был меньше, т. е. прослеживалась определенная «селекция» кандидатов на РА. Начиная с 2001 г., клиницисты перестают отбирать кандидатов на РА, исходя из их возраста, ФК NYHA, ФИЛЖ и объема предстоящего вмешательства. Все эти характеристики у больных, оперированных в гг., одинаковы при разном темпе активизации. Параллельно с внедрением РА число оперативных вмешательств по поводу ИБС возросло со 139 в 1995 г. до 332 в 2006 г. при неизменном коечном фонде хирургических отделений и ОИТ.

Корреляционный анализ показал наличие тесной высоко достоверной линейной зависимости между относительным числом больных, которых активизировали в операционной (процент РА по годам), и количеством выполненных оперативных вмешательств (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость между процентной частью больных,

включаемых в программу РА, и общим числом операций

с ИК по поводу ИБС.

Таблица 3

Клинические характеристики больных и оперативных вмешательств при хирургическом лечении ИБС

в гг.

Годы Показатели	1995	1999	2001	2004	2006
ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА
Число наблюдений, n (%)	137 (98,6)	2 (1,4)	126 (82,4)	27 (17,6)	110 (60,4)	72 (39,6)	83 (41,1)	119 (58,9)	100 (30,1)	232 (69,9)
Возраст, лет	55±0,8	49 и 51	57±0,7	50±1,4*+	55±0,8	56±1,1	55±0,9	56±0,7	57±0,7	58±0,6+
ФК NYHA	3,2±0,05	2 и 2	3,3±0,04	3,2±0,1	3,4±0,05+	3,3±0,06	3,4±0,05+	3,4±0,04+	3,4±0,04+	3,4±0,03+
ФИЛЖ, %	54,1±1,1	51 и 65	51,6±1,1	52,6±1,9	53,8±1,1	53,3±1,3	52,3±1,1	52,1±0,9	51,1±0,9+	49,4±1,1+
Шунтированные артерии, n	2,6±0,08	2	3,4±0,08+	3,0±0,1*+	3,3±0,1+	3,3±0,1+	3,2±0,1+	3,4±0,09+	3,3±0,08+	3,4±0,08+
Время ИК, мин	128±3,9	91 и 105	127±3,7	128±5,6	134±4,1	130±4,4	132±4,1	123±3,3	130±3,1	131±2,9
Пережатие аорты, мин	68±2,4	27 и 40	79±2,7+	76±4,4	74±3,9	78±3,1+	77±3,3+	71±2,5	78±2,7+	77±2,2+

Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) между группами ИВЛ и РА;

+ - достоверность отличий (р<0,05) в сравнении с группой ИВЛ в 1995 г.

Послеоперационный период при плановой продленной ИВЛ и при ранней активизации. На этапе внедрения РА пристальное внимание обратили на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода и частоту осложнений, которые могли быть детерминированы анестезиолого-реаниматологической тактикой. Анализируя основные осложнения раннего послеоперационного периода в рандомизированных группах больных (табл. 4), отметили, что частота развития послеоперационных инфарктов и преходящей ишемии миокарда, а также аритмий не зависела от темпа активизации.

Таблица 4

Показатели клинического течения раннего послеоперационного

периода при плановой продленной ИВЛ и РА

Группы Показатели	ИВЛ (n=67)	РА (n=70)
Возраст, лет	53,4±1,1	52,9±0,9
ФК NYHA	3,4±0,07	3,4±0,07
ФИЛЖ, %	54,4±1,3	53,1±1,5
Время ИК, мин	123,1±5,4	124,3±3,3
Время ИМ, мин	71,2±3,1	71,5±2,5
Острый инфаркт миокарда, %	1,5±1,5	1,4±1,4
Преходящая ишемия миокарда, %	9,0±3,5	5,7±2,8
Сердечно-сосудистая недостаточность, %	14,9±4,4	7,1±3,1
Аритмии, %	22,4±5,1	18,6±4,7
Острая дыхательная недостаточность, %	10,5±3,7	2,9±2
Пневмоторакс, %	4,5±2,5	1,4±1,4
Пневмония, %	3,0±2,1	1,4±1,4
Госпитализация в ОИТ, ч	35,4±1,8	17,2±0,2*
Острая почечная недостаточность, %	3,0±2,1	1,4±1,4
Почечная дисфункция, %	14,9±4,4	7,1±3,1
Пребывание в ОИТ более 1,5 сут, %	38,8±6,0	7,1±3,0*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) отличий между группами ИВЛ и РА.