Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (стр. 3 )

У больных, которым планово проводили послеоперационную ИВЛ, отметили тенденцию к большей частоте эпизодов дестабилизации кровообращения, требующих назначения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров (см. табл. 4). Общая частота клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений в группе ИВЛ составила 38,8±5,9%, а в группе РА – 22,9±5% (р<0,05), т. е. была в 1,7 раза ниже. Аналогичным образом, общая частота легочных осложнений при плановой продленной ИВЛ достигала 16,4±4,5%, а после РА – 5,7±2,8% (р<0,05), т. е. снижалась практически в 3 раза. Снижение частоты различных осложнений привело к тому, что в 5,5 раз уменьшилось число больных, нуждающихся в длительном послеоперационном интенсивном лечении.

Интегральным показателем качества послеоперационной реабилитации является готовность больного к переводу из отделения анестезиологии-реаниматологии в хирургические отделения. В 1999 г., когда началось активное внедрение РА, средняя продолжительность госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии у активизированных больных сокращается по сравнению с группой ИВЛ на 20,3 ч (табл. 5). Такое существенное сокращение периода интенсивной терапии было обеспечено за счет выполнения РА в операционной, для чего требовалось 131,7±11,2 мин. В 2006 г. продолжительность госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии у активизированных больных продолжает составлять менее 20 ч, при этом РА в операционной длилась 72,1±3,2 мин.

Интерес представило, что по мере внедрения РА существенно сокращается продолжительность ИВЛ в ОИТ у неактивизированных в операционной больных. К 2006 г. этот показатель сократился в 2,2 раза. Можно полагать, что внедрение РА привело к принципиальному пересмотру взглядов на продленную послеоперационную ИВЛ, которую перестали использовать как обязательную протокольную меру в течение 12 ч и более.

Послеоперационная госпитализация в хирургических отделениях при РА стала на 7 суток короче, чем при использовании продленной ИВЛ. Корреляционный анализ показал наличие максимально тесной высоко достоверной линейной математической зависимости между относительным числом больных, которых активизировали в операционной (процент РА по годам) и длительностью послеоперационной госпитализации в хирургических отделениях (r= -0,91; p=0,03).

Рис. 2. Линейная математическая зависимость между процентной

частью больных, включаемых в программу РА, и длительностью

госпитализации в кардиохирургических отделениях после

операций с ИК по поводу ИБС.

Общая частота реинтубаций трахеи в течение первых 6 часов после операций у 450 больных, активизированных в гг., составила 2,9%. Основной причиной (2% наблюдений) ранних реинтубаций трахеи явилась необходимость выполнения реторакотомии по поводу повышенного отделяемого по страховочным дренажам. В 0,2% наблюдений показания к реторакотомии сочетались с острой дыхательной недостаточностью. Собственно острая дыхательная недостаточность определила показания к реинтубации трахеи в 0,7% наблюдений, а острая сердечная недостаточность – в 0,2%. Отрицательного влияния на клинические характеристики послеоперационного периода ранние реинтубации не оказали: по данным 2006 г. длительность последующей ИВЛ составила 3,5±1,7 ч, а госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии – 18,3±2,3 ч.

Рассматривая длительность послеоперационной госпитализации как показатель, характеризующий темп реабилитации больных и наличие клинически значимых осложнений, можно констатировать, что максимально широкое внедрение РА обеспечило не только увеличение числа операций по поводу ИБС, но и улучшение реабилитации больных и качества лечения, в целом.

Таблица 5.

Особенности анестезиолого-реаниматологической тактики и сроки послеоперационной госпитализации (M±m).

Годы Показатели	1995	1999	2001	2004	2006
ИВЛ (n=137)	РА (n=2)	ИВЛ (n=126)	РА (n=27)	ИВЛ (n=110)	РА (n=72)	ИВЛ (n=83)	РА (n=119)	ИВЛ (n=100)	РА (n=232)
ИВЛ в ОИТ, ч	15,6±0,8	-	14,5±0,3	-	10,6±1,5+	-	10,3±1,3+	-	7,1±1,2+	-
Госпитализация в ОИТ, ч	42,4±1,8	18 и 20	39,6±1,6	19,3±0,8 *+	25,5±2,2 +	18,9±0,5 *+	24,3±1,8 +	18,7±1,2 *+	27,3±1,4 +	18,2±0,9 *+
Пребывание в ОИТ более 36 ч, %	79,4±4,2	-	39,7±4,4+	7,4±5,0*+	33,6±4,5+	8,3±3,3*+	32,5±5,1+	7,6±2,4*+	35,0±4,8+	8,2±1,8*+
Послеоперационная госпитализация в отделениях, сут	21,4±2,1	18 и 17	19,9±1,5	15,2±1,3 *+	20,1±1,2	15,8±1,4 *+	18,1±1,2	14,4±1,1 *+	17,4±1,4	13,6±1,1*+

Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении групп ИВЛ и РА;

+ - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении с группой ИВЛ 1995 года.

Выбор средств для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию. Методика анестезиологического пособия является важнейшим условием РА после реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Внедрение РА у больных ИБС происходило в течение ряда лет параллельно с появлением новых препаратов. Одновременно выполнялись исследования, направленные на оптимизацию общей анестезии, схемы которой менялись. Не вызывает сомнений, что у больных, включаемых в программу РА, принципиально важно снижать дозировку фентанила. Однако отработанные у больных с пороками сердца режимы дозирования опиоида не могли быть сразу экстраполированы на больных ИБС, поскольку доминировала концепция о необходимости выраженной центральной аналгезии для профилактики коронарогенных осложнений. Является весьма распространенным психологический стереотип связывать профилактику острой ишемии и инфарктов миокарда с назначением высоких дозировок опиоидов. Поэтому снижение дозировок фентанила происходило постепенно, с общей дозы 10,3±0,3 мкг/кг/ч в 1995 г. до 3,4±0,2 мкг/кг/ч в 2006 г. (р<0,05). В 1995 г. для общей анестезии назначали кетамин (89,9% наблюдений), диазепам (65,5%), закись азота (71,9%), реже пропофол (17,3%) и галогенсодержащие анестетики (31,7%). В 2006 г. основными препаратами стали пропофол (81,6 наблюдений), мидазолам (72,1%), изофлуран и севофлуран (90,2%). Использование кетамина, диазепама и закиси азота прекратилось.

О полном отказе от общей анестезии, ориентированной на продленную ИВЛ, свидетельствует то, что в 2006 г. у активизированных и неактивизированных в операционной больных схемы пособия были идентичны. В частности, дозировки фентанила составили 3,3±0,2 мкг/кг/ч в группе РА и 3,5±0,2 мкг/кг/ч (р>0,05) в группе больных с продленной ИВЛ. Для сравнения, в 1999 г. это соотношение составляло 4,8±0,2 и 8,6±щ,3 мкг/кг/ч, т. е. в ряде наблюдений клиницисты исходно не планировали РА и назначали высокие дозировки опиоида.

Ускорение темпа активизации потребовало использования на завершающем этапе пособия специфических антагонистов анестезиологических препаратов. Для уменьшения остаточной депрессии центральной нервной системы, обусловленной фентанилом, использовали микродозы налоксона (1,1±0,015 мкг/кг). По мере уменьшения дозировок фентанила частота назначения налоксона к 2006 г. снизилась более чем в 4 раза и составила 21,1±2,7% наблюдений (в 1999 г. – 85,2±6,8%; р<0,05). Большинству больных (66-75% наблюдений), получавших мидазолам, назначали флума­зенил в индивидуально подбираемых дозировках (11,3±0,2 мкг/кг). Частота назначение прозерина в дозе 27,5±0,7 мкг/кг в 2006 г. снизилась до 12,9±2,2% наблюдений по сравнению с 51,9±9,6% в 1999 г. (р<0,05). Существенное снижение частоты использования специфических и неспецифических антагонистов анестезиологических препаратов, очевидно, указывает на оптимизацию общей анестезии, ориентированной на РА.

Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию. При пособии, ориентированном на РА (табл. 6), после вводной анестезии и в течение начального этапа операции показатели насосной функции сердца (СИ, ИУО, НКЛЖ) сохранялись на более высоком уровне, чем при традиционной анестезии с высокими дозировками фентанила. При анестезии, ориентированной на РА, по сравнению с исходным уровнем, принятым за 100%, все КПГ и RPP не изменялись, а при традиционном варианте пособия КПГ и RPP уменьшались на 16-18% (р<0,05). Сохранение стабильности КПГ и RPP или их пропорциональное снижение можно считать признаками поддержания баланса между условиями для доставки крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Т. е. оба варианта анестезии обеспечивали в предперфузионный период условия для сохранения кислородного баланса миокарда у больных ИБС.

После ИК при пособии, ориентированном на РА, были выше НКЛЖ и все КПГ. Межгрупповых отличий в уровне RPP при этом не было. Инотропная поддержка допамином и/или добутамином в постперфузионный период при традиционном варианте пособия с высокими дозировками фентанила была в 1,4-1,7 раза интенсивнее (р<0,5).

При общей анестезии, ориентированной на РА, состояние КТФК было полностью удовлетворительным. После вводной анестезии и после ИК DO2I составил 464±12,6 и 432±13,7 мл/мин/м2. При назначении высоких дозировок фентанила показатель был ниже (р<0,05): 406±15,3 и 378±18,1 мл/мин/м2. Уровень VO2I не имел межгрупповых отличий и составил 118±7-122±6,4 и 129±6,7-118±6,5 мл/мин/м2 (р > 0,05).

Этапы Показатели	Группы	После индукции	После разреза	После стернотомии	После ИК	Ушивание грудины	Конец операции
АДср, мм рт. ст.	1-я	100±3,2	100±3,2	94±2,3	68±2,7	77±2,7	77±2,4
2-я	94±2,4	94±2,4	96±2	77±2,3*	83±2,4	80±2,2
ДПП, мм рт. ст.	1-я	4±0,6	4,3±0,6	3,2±0,4	5,3±0,6	6±0,5	6,6±0,6
2-я	5±0,4	4,9±0,5	4,2±0,4	4,6±0,5	6,2±0.6	6,7±0,5
ДЛАср, мм рт. ст.	1-я	18±1,1	18±1,1	15±0,8	16±1	15±1,1	16±0,9
2-я	15±1,5	16±1,5	17±0,7	14±1	15±1	16±1,4
ЗДЛА, мм рт. ст.	1-я	10,5±1	11±1,1	9±1	8±0,8	9±0,9	9,8±1
2-я	8±0,7*	8±0,8*	8±1	6,5±0,7	8±0,6	8,6±0,7
СИ, л/мин/м2	1-я	2,2±0,1	2,1±0,1	2,1±0,1	3,0±0,2	3±0,2	2,8±0,1
2-я	2,5±0,1*	2,4±0,1*	2,4±0,1*	3,0±0,1	3,1±0,1	3,2±0,1*
ИУО, мл/м2	1-я	27±1,5	27±1,5	23±1,5	31±2,2	30,6±1,5	29±1,1
2-я	33±1,4*	33±1,4*	32±1,7*	30±1,6	32±1,4	34±1,1*
ИОПСС, дин*с*м2/см5	1-я	3691±199	3756±172	3630±162	1783±123	1968±142	2105±118
2-я	3047±124*	3152±123*	3110±137*	2036±108	2030±95	1959±93
НКЛЖ, гм/мм рт. ст./м2	1-я	2,8±0,5	3,3±0,5	3,6±0,4	3,1±0,5	3±0,3	2,8±0,4
2-я	4,9±0,5*	5,6±0,6*	5,5±0,8*	4,5±0,4*	4±0,4*	4±0,4*
НКПЖ, гм/мм рт. ст./м2	1-я	1,3±0,3	1,2±0,2	1,2±0,2	0,9±0,4	0,7±0,1	0,5±0,1
2-я	1,1±0,3	1,0±0,3	1,3±0,3	0,9±0,3	0,7±0,2	0,7±0,2
КПГ1, мм рт. ст.	1-я	72,5±2,9	71±2,7	68±2,5	43±2,4	52±2,5	51±2,3
2-я	70±2,5	69±1,9	70±2,3	53±1,9*	57±2	54±2,3
КПГ2, мм рт. ст.	1-я	79±2,6	76±2,6	74±2,1	46±2,5	54±2,6	54±2,6
2-я	74±2,6	72±2,7	75±2,4	55±1,9*	59±1,8	55±2
КПГ3, мм рт. ст.	1-я	105±2,1	109±2,9	104±4,6	74±3,3	85±3,5	89±2,9
2-я	102±2,4	105±3,2	105±3,7	88±3,7*	95±3,8	91±3
RPP, мм рт. ст.*мин-1	1-я	10825±520	11200±469	10707±510	9696±768	10890±554	11057±569
2-я	9530±290	9880±324	10164±289	11187±341	11731±324	11020±332

Таблица 6.