Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (стр. 4 )

ЦГД при плановой продленной ИВЛ (1-я группа) и ориентации на РА (2-я группа) (M±m).

Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении групп ИВЛ и РА.

Признаков напряжения КТФК при ориентации на РА не было. Корреляция (r) между VO2I и DO2I была слабой и составила после вводной анестезии r=0,34 (p=0,017) и после ИК r=0,31 (p=0,029). При использовании варианта пособия, предусматривающего продленную ИВЛ, выявили тесную корреляционную связь между VO2I и DO2I (рис. 3). Это могло являться признаками «транспорт-зависимого» потребления кислорода, указывающего на формирование кислородной задолженности.

Рис. 3. Взаимосвязь между DO2I и VO2I при анестезии,

предусматривающей продленную ИВЛ.

Далее, установили, что при РА в течение 33±6 (25-44) мин после окончания операции насосная функция сердца после экстубации трахеи становилась лучше, чем до начала активизации (табл. 7): возрастали СИ и НКЛЖ, а расход допамина и/или добутамина снижался. Также уменьшался ИОПСС.

Перед началом активизации между RPP и КПГ (КПГ1) зарегистрирована прямая умеренная корреляционная связь: r=0,53 (p=0,01). После экстубации трахеи эта зависимость становилась тесной (рис. 4). Установленная закономерность дала основание полагать, что в процессе РА сохраняется соответствие условий для венечной перфузии и потребностью сердечной мышцы в кислороде.

Оксигенирующая функция легких при подготовке и выполнении экстубации трахеи была вполне приемлемой: PaO2/FiO2 колебался в переделах 356±21-332±13,7 мм рт. ст. Показатели КТФК также сохранялись стабильными. Перед началом активизации DO2I составил 441,5±30,8, а после экстубации трахеи - 483±25,6 мл/мин/м2 (р > 0,05). VO2I достигал 133±12,6 и 160±19,9 мл/мин/м2 (р>0,05). Признаков напряжения КТФК в процессе РА не было. Корреляция между VO2I и DO2I после экстубации трахеи составляла r=0,51 (p=0,02).

Таблица 7.

ЦГД при экстубации трахеи в операционной (M±m).

Этапы Показатели	Конец операции	Вспомогатель- ная ИВЛ	После экстубации трахеи
АДср, мм рт. ст.	86,4±2,8	88,6±3,8	88,7±2,9
ЧСС, мин-1	93,8±4,6	96,9±3,9	98,9±2,4
ДПП, мм рт. ст.	7,5±0,9	9,5±1,1	7,2±0,9
ДЛАср, мм рт. ст.	16,7±0,8	18,6±1,1	16,1±1,2
ЗДЛА, мм рт. ст.	9,1±0,5	8,5±0,5	8,4±0,6
СИ, л/мин/м2	2,9±0,1	3,3±0,2	3,4±0,1+
ИУО, мл/м2	32,1±2,1	34,6±1,7	34,4±1,5
ИОПСС, дин*с*м2/см5	2308±166,3	1952±124,2	1813±173,7+
НКЛЖ, гм/мм рт. ст./м2	3,6±0,3	4,4±0,3	4,4±0,2+
НКПЖ, гм/мм рт. ст./м2	0,7±0,2	0,6±0,1	0,7±0,1
КПГ1, мм рт. ст.	57,9±3,1	58,1±3	57,6±2,2
КПГ2, мм рт. ст.	58,8±3,3	57,1 ±3,3	59,1 ±2,6
КПГ3, мм рт. ст.	99,0±4,1	107,0±5,6	106,0±5,2
RPP, мм рт. ст.*мин-1	11852±595	12859±939	13272±596
Допамин и/или добутамин, мкг/кг/мин	3,5±0,3	3,1±0,3*	2,4±0,3+

Примечание: + – достоверность (р<0,05) отличий по сравнению с этапом «Конец операции».

Рис. 4. Зависимость между условиями для коронарной перфузии

левого желудочка (КПГ1) и потребностью миокарда в

кислороде (RPP) после экстубации трахеи в операционной.

Таким образом, установили, что анестезия, ориентированная на РА, и экстубация трахеи на операционном столе, в том числе с назначением по показаниям специфических антагонистов анестезиологических препаратов, безопасны для больных, оперированных с ИК по поводу ИБС, и не оказывают отрицательного влияния на ЦГД, детерминанты кислородного баланса миокарда и КТФК.

Ксенон при ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда. При выработке схем анестезии, приемлемых для РА, интерес к использованию ксенона (Хе) был вполне закономерен. Установили, что Хе в концентрации 59,2±0,5% в сочетании с фентанилом в дозе 2,9±0,15 мкг/кг/ч обеспечивает эффективную общую анестезию (средние значения БСИ 41,4±0,5, индекса СВП ЭЭГ 15,7±0,4), после которой создаются оптимальные условия для РА в операционной. Пробуждение больных после прекращения подачи Хе происходило через 3-25 (9±1,2) мин, при этом РА выполнили у 91±5% больных.

Отметили, что при ксеноновой анестезии во время операций реваскуляризации миокарда гемодинамический профиль был типичным для операций с ИК. В течение всего постперфузионного периода СИ без использования симпатомиметических препаратов составлял 2,9±0,2 л/мин/м2, АДср – 73,2±3,3-76,2±2,3 мм рт. ст., ЧСС – 84,7±5,7-90,3±4,5 мин-1, ДПП – 9,1±1-10,2±0,9 мм рт. ст., ЗДЛА – 10,6±1,1-10,6±1,5 мм рт. ст.

Наименее изученным аспектом ксеноновой анестезии у кардиохирургических больных ИБС оставалось влияние этого варианта пособия на детерминанты кислородного баланса миокарда. Поэтому специальное внимание уделили именно этому аспекту изменений ЦГД.

Таблица 8.

Этапы Показатели	До подачи Хе	Анестезия Хе	Стерно-томия	После ИК	Конец операции
Хе, %	-	48,9±1,1	50,6±1,3	53,1±1,8	52,2±0,9
КПГ1, мм рт. ст.	61,2±2,3	57,7±3,1	57,7±5,1	46,1±2,9*	46,4±2,0*
КПГ2, мм рт. ст.	62,1±2,4	58±3,1	59,3±5,3	47,5±3,0*	47,7±2,2*
КПГ3, мм рт. ст.	98,1±3,1	91,4±3,9	94,1±5,7	83,2±4,7*	79,9±3,2*
RPP, мм рт. ст.*мин-1	7564±874	6821±867	7689±997	9190±849	9454±798

КПГ и RPP при использовании Хе при реваскуляризации миокарда (М±m).

Примечание * - р<0,05 по сравнению с данными этапа «до подачи Хе».

Начало ингаляции Хе в предперфузионный период не влияло на условия для венечной перфузии (табл. 8). Значения КПГ, зарегистрированные до и после подачи Хе, не изменялись. Насыщение организма больных Хе также не изменяло показатель RPP. В течение предперфузионного периода все КПГ и RPP оставались стабильными. После ИК условия для коронарной перфузии также оставались вполне удовлетворительными, хотя все КПГ закономерно снижались. После ИК между КПГ1 и RРР выявили тесную корреляционную связь (рис. 5)

Рис. 5. Зависимость между условиями для коронарной перфузии левого

желудочка (КПГ1) и потребностью миокарда в кислороде (RPP)

при поддержании анестезии Хе в постперфузионный период.

Таким образом, констатировали, что Хе не только облегчает РА больных после реваскуляризации миокарда, но и обеспечивает поддержание баланса между показателями, характеризующими соотношение доставки и потребления кислорода в миокарде, что особенно важно для больных ИБС.

Коррекция нарушений оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больных. Обязательным условием РА

является удовлетворительная оксигенирующая функция легких (ОФЛ). На начальном этапе реализации РА при хирургическом лечении ИБС нарушение ОФЛ (НОФЛ), препятствующее прекращению послеоперационной ИВЛ, диагностировали более чем в 40% наблюдений. Изучив предоперационную дыхательную функцию больных ИБС с помощью спирометрии, установили, что в 78% наблюдений инспираторная емкость(ИЕЛ) снижена на 5–30% от возрастной нормы и составляет 90±4% от должной величины. У этих больных перед ИК индекс PaO2/FiO2 достоверно снижался, при этом значения PaO2/FiO2 и внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt) находились в отрицательной корреляционной связи: r= -0,62 (р<0,001). Qs/Qt, повышенное до ИК (12,1±0,5%), после ИК еще больше возрастало (15,4±0,9%; р<0,05). При этом появлялась зависимость Qs/Qt и статической торакопульмональной податливостью (Сst): r= -0,39 (p=0,03). Значения Qs/Qt после ИК отчетливо влияли на PаO2/FiO2: r= -0,53 (p=0,002). Повышения индекса внесосудистой воды легких и ЗДЛА на этапах исследования не было. ИВСВЛ находился в пределах, близких к физиологической норме, и не влиял на PaO2/FiO2 и Qs/Qt, что позволило исключить интерстициальный отек легких и гипергидратацию как причины НОФЛ и акцентировать внимание на профилактике нарушений вентиляционно-перфузионного отношения.

В качестве профилактически-лечебной меры улучшения ОФЛ использовали побудительную спирометрию. Установили, что после двухсуточного применения методики ИЕЛ возрастала на 0,5±0,04 л (p<0,05). У больных, использовавших побудительную спирометрию отметили перед ИК, по сравнению с контрольной группой, повышение PaO2/FiO2 на 111 мм рт. ст. (р<0,05), Сst – на 14 мл/см вод. ст. (р<0,05) и снижение Qs/Qt на 2,6% (р<0,05). В постперфузионный период уменьшение (р<0,05) PaO2/FiO2, (до 440±14 мм рт. ст.) и Сst (67,6±1,8 мл/см вод. ст.) были выражены уме­ренно. Тем не менее, после ИК частота клинически значимого НОФЛ (PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст.), хотя и снизилась более чем в 2 раза, составляла до 19,7±5%. Невозможность выполнить РА в этих наблюдениях определила необходимость дальнейших исследований, в частности изучение и внедрение приема «мобилизации альвеол», который выполняли при значениях PaO2/FiO2 146-290 мм рт. ст.

Корригирующий эффект «мобилизации альвеол» характеризовался увеличением индекса PaO2/FiO2  с 237±5 до 455±11 мм рт. ст. (р<0,05) и Cst – с 52,3±1,5 до 66,7±1,6 мл/см вод. ст. (р<0,05); Qs/Qt при этом снижался с 17,4±0,7 до 9,2±0,7% (р<0,05). Анализируя клиническую эффективность маневра «мобилизации альвеол», установили, что, благодаря применению этой меры респираторной поддержки, удается стойко нормализовать ОФЛ в 67% наблюдений, что дает возможность начать реализацию протокола РА.

Однако включение «мобилизации альвеол» в лечебный алгоритм, направленный на РА больных, оперированных по поводу ИБС, требовал изучения «гемодинамической безопасности» этой лечебной меры и повышенного внимания к ввозным неблагоприятным влияниям на детерминанты кислородного баланса миокарда.

Оценивая гемодинамические эффекты «мобилизации альвеол», отметили (табл. 9), что повышение Pmax на «пике» маневра сопровождалось депрессией насосной функции сердца с умеренным снижением АД, повышением давления наполнения правых и левых отделов сердца и уменьшением всех КПГ. Изменений абсолютных значений ЧСС и RPP не было. После пере­хода к ИВЛ в подобранном ре­жиме все показатели ЦГД самостоятельно возвращались к исходному уровню. Относительно исходного уровня, принятого за 100%, изменения (р<0,05) были следующими: АД снижалось на 12-14%, ДПП возрастало на 47%, ДЛАср – на 21,5% и ЗДЛА на 45,6%; СИ уменьшался на 15% за счет снижения ИУО на 15%. При этом все КПГ снижались (р<0,05) на 8-21%, вместе с тем RPP уменьшалось (р<0,05) на 12%. Корреляционный анализ показал, что снижение КПГ1 и RPP происходит пропорционально: r=0,62 (p<0,001).

Таблица 9.

Показатели ЦГД, условий для коронарной перфузии и КТФК при выполнении

манёвра «открытия альвеол» (M±m).

Этапы Показатели	До маневра	На «пике» маневра	После маневра
АДср., мм рт. ст.	76,6±1,7	65,4±2,7*	82,0±2,6
ЧСС, мин-1	92,2±2,8	92,4±2,4	89,9±2,6
ДПП, мм рт. ст.	9,0±0,5	12,7±0,3*	9,3±0,5
ДЛАср, мм рт. ст.	19,4±0,6	23,3±0,7*	19,4±0,6
ДЗЛА, мм рт. ст.	9,6±0,5	13,3±0,4*	9,4±0,5
СИ, л/мин·м2	2,8±0,1	2,3±0,1*	2,7±0,1
ИУО, мл/м2	30,6±1,2	25,2±0,9*	31,1±1,4
ИОЛСС, дин*с*м2/см5	291,9±18,1	359,9±22,5*	303,2±19,6
НКЛЖ, гм/м2/мм рт. ст.	2,5±0,1	1,6±0,1*	2,8±0,2
НКПЖ, гм/м2/мм рт. ст.	0,39±0,03	0,34±0,03	0,38±0,03
КПГ1, мм рт. ст.	50,7±1,3	39,5±1,7*	53,7±1,8
КПГ2, мм рт. ст.	51,4±1,5	40,1±1,7*	53,9±1,8
КПГ3, мм рт. ст.	84,4±3,1	66,9±3,0*	91,8±3,3
RPP, мм рт. ст.*мин-1	10233,9±364,5	8831,8±298,8	10680,4±398,0
DO2I, мл/мин/м2	421±5,9	-	439±21,4
VO2I, мл/мин/м2	132±5,9	-	154±10,4

Примечание * - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с этапом «до маневра».