На правах рукописи
СЕРГУШКИНА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ВЛИЯНИЯ НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II И ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.00.06. - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2008 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. .
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник Владимир Викторович Петрий
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Абрам Львович Сыркин
доктор медицинских наук,
профессор Андрей Аполлонович Кириченко
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита состоится “ ___ ” ______________ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии им. ( г. Москва, улица Трубецкая, д. 8, строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. ( г. Москва, Нахимовский проспект).
Автореферат разослан “ ___ ” ______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета Д.208.040.05
доктор медицинских наук,
профессор Елена Васильевна Волчкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, так как является причиной высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вследствие широкой распространенности заболевания и низкой эффективности контроля артериального давления (АД) даже у лиц с мягкой формой АГ (, 1994г., Chobanian A, Bakris G, 2003г.). Согласно результатам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о наличии АГ – 77,9%, лечатся 59,4% населения, а эффективно лечатся – 21,5% (, , 2006г.). Широкое применение антигипертензивных средств за последние десятилетия привело к значительному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако их уровень все еще остается высоким.
В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении ГБ: нормализация АД и применение средств, которые бы не только снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений (, , 2001г.). Таким образом, выбор антигипертензивной терапии основан на оценке сердечно-сосудистого риска с учетом поражения органов-мишеней (, , 1999г., BrilIa CG, Janicki JS, 1999г.). Доказано, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ является самым главным независимым прогностическим фактором сердечных и церебро-васкулярных осложнений, а также сердечно-сосудистой и общей смертности (Verdecchia P, Porcellati C, 1997г., Mathew J, Sleight P., 2001г., , 2002г.). В исследовании LIFE достаточно убедительно доказано, что степень ГЛЖ у больных ГБ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипертензионного синдрома (уровень АД). Однозначных объяснений этому феномену пока нет, однако высказываются предположения, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и степенью ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами (Olsen MH, Wachtell K, 2002г.).
Факты, определяющие сегодняшнее представление об АГ, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышенным АД. Артерии мышечно-эластического типа – важный орган-мишень, во многом определяющий прогноз при АГ. Было показано, что ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и обнаружением атеросклеротических бляшек (Simon A, GariepyJ, Chironi G, 2002г.) может быть предиктором как инсульта, так и инфаркта миокарда (Zanchetti A, Bond MG, 2002г., O'Leary DH, PolakJF, 1999г.). Этот метод может с успехом дополнять эхокардиографию (ЭхоКГ) для стратификации риска больных АГ (Cuspidi C, Ambrosioni E, 2002г.). JNC-7, 2003г., ВНОК, 2004г., ESH/ESC, 2007г. наряду с общепринятыми методиками обследования больных с АГ, рекомендуют проведение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий с определением толщины КИМ общей сонной артерии (ОСА) и наличием атеросклеротических бляшек.
В настоящее время доказано, что из всех классов антигипертензивных средств, наиболее выраженным органопротективным эффектом обладают препараты, влияющие на РААС (Sica DA, 2000г., Dejong PE, de Zeeuw D., 1999г.), т. е. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Предполагается, что более полное блокирование негативных эффектов ангиотензина II (АТ II) на органы и ткани с помощью БРА, обеспечивает более выраженное органопротективное действие (Сидоренко БА., , 1999г., Weinberg MS, Weinberg AJ, 2000г.).
Наиболее изучены в отношении действия на процессы ремоделирования сердца и сосудов ИАПФ (, , 2005г., Ганс Аберг, 2000г.). В то же время, практически отсутствуют данные о влиянии на процессы ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа (ОСА, общие бедренные артерии (ОБА)), как ИАПФ, так и БРА. А также, в настоящее время, нет работ, посвященных сравнительному анализу влияния монотерапии ИАПФ и БРА у больных с мягкой и умеренной гипертонией на процессы ремоделирования сердца и сосудов (не только ОСА, но и ОБА, относящихся также к артериям мышечно-эластического типа).
Таким образом, целью нашего исследования явилось: сравнительное изучение эффективности и органопротективных свойств БРА – телмисартана и ИАПФ – спираприла у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1) Сравнить антигипертензивное действие монотерапии телмисартаном и спираприлом по данным суточного мониторирования АД у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
2) Изучить влияние 36-недельной монотерапии телмисартаном и спираприлом на процессы ремоделирования сердца (обратное развитие ГЛЖ) по данным ЭхоКГ.
3) Сравнить влияние длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом на процессы ремоделирования сердца.
4) Изучить динамику состояния сосудистой стенки общих сонных и бедренных артерий по данным УЗДС (толщина КИМ) под влиянием монотерапии телмисартаном и спираприлом в течение 36 недель.
5) Дать сравнительную оценку длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом на процессы ремоделирования сосудов.
Научная новизна исследования: Проведено сравнение антигипертензивной эффективности БРА телмисартана и ИАПФ II В класса спираприла у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
Отмечено многоплановое корригирующее влияние препаратов на показатели СМАД.
Выявлена прямая зависимость выраженности антигипертензивного эффекта препаратов от исходного уровня АД и отсутствие избыточной гипотензии у больных с мягкой формой АГ.
Показано в сравнении органопротективное действие телмисартана и спираприла на процессы ремоделирования сердца и сосудов мышечно-эластического типа на фоне длительного приема препаратов.
Практическая значимость результатов исследования: Выявление признаков ГЛЖ по данным ЭхоКГ и утолщение КИМ сосудов мышечно-эластического типа у больных ГБ 1 и 2 степени повышения АД имеет большое клиническое значение и позволяет оценить тяжесть заболевания, сердечно-сосудистый риск и прогноз.
Высокая клиническая эффективность, совокупность органопротективных свойств и метаболическая нейтральность как телмисартана, так и спираприла, позволяет затормозить процессы гипертрофического ремоделирования, достоверно снизить толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), уменьшить массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), увеличить количество пациентов с нормальной геометрией и уменьшить с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием, а также благоприятно влиять на процессы ремоделированной сосудистой стенки ОСА и ОБА. Все это расширяет показания к использованию телмисартана и спираприла в клинической практике для лечения пациентов АГ с сопутствующими факторами риска и наличием поражения органов-мишеней.
Телмисартан в виде монотерапии, целесообразно применять в качестве препарата первого ряда у пациентов ГБ с 1 и 2 степенью повышения АД при наличии ГЛЖ и утолщения КИМ сосудов мышечно-эластического типа.
Внедрение. Комплексное обследование пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД и выбор наиболее эффективной антигипертензивной терапии, уменьшающей сердечно-сосудистый риск и улучшающей прогноз, внедрены в практику клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. Московской медицинской академии им. .
Положения, выносимые на защиту: 1. Телмисартан и спираприл обладают сопоставимой высокой клинической эффективностью: достоверно снижают средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, уменьшают прессорную нагрузку, улучшают суточный профиль АД.
2. Длительная монотерапия как телмисартаном, так и спираприлом, способствует торможению процессов ремоделирования сердца и сосудов, достоверно уменьшая ММЛЖ и ИММЛЖ, толщину КИМ артерий мышечно-эластического типа.
3. У пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД длительная монотерапия препаратами, влияющими на РААС, продемонстрировали метаболическую нейтральность и хорошую переносимость.
Апробация работы: Апробация работы состоялась 27 ноября 2007г. на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. .
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 135 страниц машинописного текста, 17 таблиц и 54 рисунка. Указатель литературы содержит 67 отечественных и 131 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обследованы больные ГБ (II стадии, 1 и 2 степени повышения АД). Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.
Диагноз ГБ устанавливали на основании двухэтапной схемы обследования, предложенной КНЦ РАМН (, 1978г.). Стадию ГБ и степень повышения АД устанавливали согласно рекомендациям ВНОК (второй пересмотр, 2004г.). В исследование включали пациентов, которым на фоне соблюдения диеты №10 по Певзнеру с ограничением количества потребляемой жидкости не более 1500 мл в сутки, при отсутствии в течение последних двух недель систематической гипотензивной терапии, проводилось измерение офисного АД и суточное мониторирование АД (СМАД).
Критерии включения пациентов в исследование:
1. уровень АД (офисного) в положении сидя ≥ 140/90 мм рт. ст.
2. превышение одного из показателей СМАД (среднее суточное АД ³ 135/80 мм рт. ст., среднее дневное АД ³ 140/90 мм рт. ст., среднее ночное АД ³ 125/75 мм рт. ст.)
3. наличие у пациента, как минимум, одного из параметров:
· ГЛЖ по данным ЭхоКГ
· утолщение КИМ ОСА (правой или левой) по данным УЗДС
· утолщение КИМ ОБА (правой или левой) по данным УЗДС
Критерии исключения:
· вторичные формы АГ;
· острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
· инфаркт миокарда в анамнезе;
· стенокардия III—IV функционального класса, нестабильная стенокардия;
· жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма;
· недостаточность кровообращения III-IV ФК по NYHA;
· тяжелая почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 160 мкмоль/л);
· двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки;
· гиперкалиемия (сывороточный уровень калия > 5,5 мэкв/л);
· анамнестические указания на имевшиеся ранее тяжелые побочные реакции при приеме препаратов из группы ИАПФ или БРА.
В течение 10 дней вводного периода до назначения препарата осуществляли наблюдение и проводили необходимый объем обследований для подтверждения возможности пациента принять участие в исследовании. В случае, если ранее больной получал гипотензивную терапию, ее отмена производилась не позднее, чем за 7 дней до включения больного в исследование. По истечению указанного срока, пациентов случайным образом делили на две группы.
В течение 36 недель периода активного лечения в качестве антигипертензивной терапии пациенты первой группы принимали телмисартан (микардис, фармацевтическая компания Boehringer Ingelheim, Германия), пациенты второй группы – спираприл (квадроприл, Pliva, Германия). В зависимости от уровня АД дозу телмисартана титровали от 40 до 80 мг в сутки, доза спираприла была неизменной, составляя 6 мг в сутки. И тот, и другой препарат назначали один раз в сутки.
Через 4 недели всем больным проводилось повторное обследование, включающее общеклиническое исследование; биохимический анализ крови, СМАД. При плохой субъективной переносимости или сохраняющемся повышенном АД на фоне монотерапии в течение 4 недель, пациентам подбиралась адекватная комбинированная гипотензивная терапия, они выбывали из исследования и не учитывались в дальнейших статистических расчетах.
При достаточном снижении АД пациенты продолжали прием одного из исследуемых препаратов. Через 16 недель повторно проводили СМАД, а также лабораторную диагностику для подтверждения метаболической нейтральности исследуемых препаратов. По окончанию терапии (через 36 недель) проводили полный объем исследований, данные которого учитывали при окончательном статистическом анализе.
Таким образом, через 4 недели, пациенты по группам распределялись следующим образом: 33 пациента в первой, 32 во второй, средний возраст около 52 лет, продолжительность заболевания (по анамнестическим данным) около 11 лет, 1 степень повышения АД в группе телмисартана наблюдалась у 42% пациентов, в группе спираприла у 47%, 2 степень у 58% и 53% соответственно. Эхокардиографические признаки ГЛЖ определялись примерно у 82% больных в группах (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных
Исходные данные | Группа 1 (микардис) | Группа 2 (квадроприл) |
Количество больных Пол Мужчины Женщины Средний возраст (лет) Средняя продолжительность АГ (лет) Средний возраст начала заболевания (лет) Степень повышения АД 1 2 Среднесуточное АД по данным СМАД (мм рт. ст.) САД ДАД ЧСС, сутки (уд/мин) Регулярное гипотензивное лечение до исследования | 33 12 (36,4%) 21 (63,6%) 52,6± 6,9 11,6± 4,4 43,2± 5,9 14 (42,4%) 19 (57,6%) 144,7 ± 8,2 92,3 ± 7,8 72,3 ± 6,7 13 (39,4%) | 32 13 (40,6%) 19 (59,4%) 51,0± 7,5 10,2± 4,0 42,7± 6,1 15 (46,9%) 17 (53,1%) 143,1 ± 9,1 91,4 ± 6,7 70,4 ± 5,8 15 (46,9%) |
В методы обследования включались
1. Общеклиническое исследование
2. Офисное измерение АД
3. СМАД и ЧСС
4. ЭхоКГ
5. УЗДС ОСА и ОБА
6. Лабораторная диагностика (биохимический анализ крови, включающий определение липидного спектра крови, уровня глюкозы в плазме).
Для осуществления СМАД использовали неинвазивную портативную систему BR 102 фирмы «SHILLER» (Швейцария). Центральная гемодинамика изучалась посредством ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате «Sequoia C256» фирмы «Acuson» (США) с использованием трансторакального электронного датчика с частотой импульсов 3,5 мГц и глубиной эхолокации 7 см в одномерном (М-режим), двумерном (В-режим) и допплеровском режимах в стандартных позициях (в соответствии с протоколом Gosse et al 1990, Devereux 1990), по общепринятой методике, описанной и . Исследование сосудов мышечно-эластического типа (ОСА, ОБА) с определением толщины КИМ, проводилось на аппарате Acuson 128 ХР10 (США).
Статистический анализ. Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Для оценки статистической значимости различий между независимыми переменными использовали критерий Стьюдента, который принимали за основной в случае нормального распределения и критерий Манна-Уитни, в случае отклоняющегося от нормального распределения. При повторных измерениях в одной совокупности (до и после лечения) использовали парный критерий Стьюдента (в случае нормального распределения) и критерий Уилкоксона и Кендалла (при распределении, отклоняющемся от нормального). Для сравнения достоверности различий дискретных переменных использовали критерий χ2. Во всех случаях определяли доверительный интервал измерений. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05, обладали тенденцией к различию при 0,05<р<0,1. Данные результатов математически обрабатывали на персональном компьютере с использованием программ Exсel–97 и StatGraph.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Анализ показателей СМАД выявил сопоставимую антигипертензивную эффективность телмисартана и спираприла.
Полученные нами данные СМАД свидетельствуют о том, что применение препаратов, воздействующих на РААС, у больных с ГБ 1 и 2 степени, привело к статистически значимому снижению среднесуточных, дневных и ночных значений САД и ДАД. Феномена «ускользания» гипотензивного эффекта терапии не отмечено ни у одного больного. В течение всего периода нашего наблюдения прослеживается сопоставимое антигипертензивное (р>0,05) влияние телмисартана и спираприла. Несмотря на полученные средние показатели СМАД к концу исследования, у пациентов в течение суток значения АД не достигали границ гипотонии (86 и 48 мм рт. ст.) (Staessen JA, Bieniaszewski L, 1997г.) (рис. 1, 2)
Рисунок 1. Динамика среднего АД по данным СМАД у пациентов, получавших телмисартан на протяжении 36 недель.
Рисунок 2. Динамика среднего АД по данным СМАД у пациентов, получавших спираприл на протяжении 36 недель.
По данным Alam M. и соавт. (2003г) наиболее благоприятное влияние на пульсовое АД (ПАД) оказывают препараты, воздействующие на РААС (Alam MG, Barri YM, 2003г.).
Исходно только 18,2 % (6 пациентов) в 1 группе и 21,9% (7 пациентов) во 2 группе имели ПАД ниже 50 мм рт. ст. за день. В нашем исследовании показано статистически значимое снижение ПАД в обеих группах (рис 3, 4). Причем, уже к 4 неделе, в обеих группах, разница уровня ПАД обладала статистически значимыми различиями (p<0,05). К 36 неделе лечения в 1 группе ПАД снизилось: днем – на 13,4% (p<0,001), ночью – на 15,9% (p<0,001), за сутки – на 15,5% (p<0,001); во 2-ой: днем – на 12,2% (p<0,005), ночью – на 14,3% (p<0,001), за сутки – на 13,3% (p<0,001). Таким образом, к концу лечения у большинства (78,8% в 1 группе, 75% во 2 группе) пациентов произошла нормализация ПАД (рис. 3, 4), что не мало важно, поскольку доказано, что больные с ПАД > 50 мм рт. ст. имеют более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений и органных поражений (Verdecchia P., 1999г.).
х – статистически значимое различие по сравнению с данными до лечения (p<0,05)
Рисунок 3. Динамика ПАД в группе телмисартана в течение всего исследования.
х – статистически значимое различие по сравнению с данными до лечения (p<0,05)
Рисунок 4. Динамика ПАД в группе спираприла в течение всего исследования.
Доказано, что недостаточная степень ночного снижения (СНС) АД и ночная гипертония у больных с АГ являются неблагоприятным прогностическим фактором независимо от уровня АД в ночные часы и ассоциируются с увеличением ИММЛЖ и ранним атеросклеротическим поражением экстракраниальной части ОСА по сравнению с пациентами с неустойчивым суточным ритмом АД или нормальным снижением АД во время сна (Somers V, Dyken M, 2001г.). Было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот (Fratolla A, 1993г.).
Терапия как телмисартаном, так и спираприлом, не изменяла исходно нормальный суточный ритм АД и нормализовала его у больных с исходно недостаточной СНС АД. Если в начале исследования в 1 группе СНС САД в среднем составляла 9,4 ± 4,8 %, а во 2-ой – 9,5 ± 5,0 %, то уже к 4 неделе отмечено снижение этого показателя на 9,8 и 8,8% соответственно (p<0,05). К окончанию нашего исследования наблюдалась нормализация СНС САД у 69,7% в 1-ой и у 68,8% пациентов во 2-ой группе, СНС ДАД у 72,7% в 1 группе и у 68,8% во 2 группе.
Известно, что повышение вариабельности АД рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска в развитии осложнений со стороны органов-мишеней, включая головной мозг (Mancia G, Zanchetti A, 1997г.). В нашем исследовании уже к 16 неделе отмечена статистически значимая динамика вариабельности как САД, так и ДАД в дневное и ночное время в обеих группах: снижение на 13,3% днем и 12,6% ночью САД, 10,3% днем и 11,1% ночью ДАД в 1 группе и на 12,1% и 12,8/10,6 и 11,6% во 2-ой группе соответственно. К 36 неделе еще немного снизившись, вариабельность составила в 1-ой группе – 12,4±3,5 мм рт. ст. / 11,0±3,8 мм рт. ст. для САД и 11,2±3,9 мм рт. ст. / 9,5±3,4 мм рт. ст. для ДАД днем/ночью, во 2-ой группе – 12,3±3,0 мм рт. ст. / 10,8±2,8 мм рт. ст. и 11,0±3,7 мм рт. ст. / 9,5±3,4 мм рт. ст. соответственно.
Показатели «нагрузки давлением» по индексу времени (ИВ) статистически значимо уменьшились для САД и ДАД за сутки, день и ночь в обеих группах уже к 4 неделе лечения (p<0,001), а к 16 неделе стабилизировавшись, практически не менялись к окончанию исследования. К 36 неделе в 1 группе ИВ САД за сутки по сравнению с исходными данными снизился на 46,9%, за день – на 46,5%, за ночь – на 47,2%, ДАД – на 47,8% за сутки, за день – на 48,6%, за ночь – на 47,1% во 2-ой группе ИВ САД за сутки снизился на 46,1%, за день – на 46,4%, за ночь – на 45,9%, ДАД – на 47,9% за сутки, за день – на 48%, за ночь – на 47,7%.
Анализируя утреннюю динамику АД по показателям скорости утреннего подъема (СУП) САД и ДАД необходимо отметить статистически значимую разницу к 36 неделе обеих группах: в 1 группе снижение на 18,6% для САД и на 20,9% для ДАД, во 2-ой - на 17% и 20,3% соответственно. Это еще раз подтверждает длительность действия как телмисартана, который обладает самым длительным периодом полувыведения в группе БРА, так и спираприла, что обеспечивает надежный и продолжительный контроль АД в течение суток, особенно в критические утренние часы перед приемом следующей дозы препарата, когда риск смертельно опасных сердечно-сосудистых осложнений гипертензии увеличивается (Muller J. E., 1999г.).
Таким образом, анализируя данные СМАД, важно отметить, что нами получены результаты сопоставимого (р>0,05) гипотензивного эффекта телмисартана и спираприла при длительной монотерапии. Оба препарата в должной степени снижают среднесуточные показатели АД, не допуская уровня гипотонии, положительно влияют на суточный ритм АД, показатели «нагрузки давлением», вариабельность АД и при однократном приеме предотвращают утренние подъемы АД, благодаря длительному периоду полувыведения.
Органопротективные свойства препаратов, влияющих на РААС, не раз доказывались в других исследованиях, в том числе и многоцентровых (Sica DA, 2000г., Weinberg MS, Weinberg AJ, 2000г., Dahlof B, Devereux RB, 2002г., , 2007г). Нами полученные результаты влияния применяемых препаратов на ГЛЖ, соответствуют литературным данным. К окончанию исследования в группе телмисартана ММЛЖ уменьшилась в среднем на 12,7 % (р<0,001), ИММЛЖ – на 11,1% (р<0,001), в группе спираприла ММЛЖ снизилась на 10,6% (р<0,005), ИММЛЖ – на 9,9% (р<0,005). Количество пациентов с нормальной геометрией левого желудочка (ЛЖ) в 1 группе увеличилось с 6 до 14 (на 24,2%), с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ уменьшилось с 7 до 5 (за счет перехода 7 пациентов в группу с нормальной геометрией и увеличением на 5 пациента из группы с концентрической гипертрофией (КГ) ЛЖ), с КГ ЛЖ уменьшилось на 6 и к концу исследования равнялось 9 (27,3%). Число пациентов с эксцентрической гипертрофией (ЭГ) ЛЖ не изменилось. Во 2 группе через 36 недель терапии спираприлом, нормальная геометрия ЛЖ регистрировалась у 12 пациентов (увеличение на 18,8%). Количество пациентов с КР ЛЖ уменьшилось на 1 (3%), (за счет нормализации у 6 пациентов геометрии ЛЖ и перехода 5 пациентов из КГ ЛЖ), с КГ ЛЖ снизилось до 8 (на 15,6%) за счет перехода их в группу с КР ЛЖ. Количество больных с ЭГ ЛЖ, также как и в 1-ой группе, осталось неизменным. Таким образом, на фоне 36-недельной терапии, с некоторым преимуществом в группе телмисартана, выявлено статистически значимое снижение толщины МЖП, уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ, изменение распределения пациентов по геометрии ЛЖ (увеличение количества пациентов с нормальной геометрией и уменьшение количества пациентов с КГ ЛЖ и КР ЛЖ).
В целом, можно сказать, что, как телмисартан, так и спираприл оказывают выраженное влияние на обратное развитие гипертрофического ремоделирования миокарда, достигаемое при условии достаточной длительности лечения, не зависимо от степени снижения АД.
В многочисленных работах подчеркивается большая эффективность БАР по сравнению с ИАПФ у больных АГ (Gavras I, Gavras H, 1997г.). Благоприятное влияние телмисартана и спираприла на процессы ремоделирования сосудов показаны в нашем исследовании, основываясь на данные УЗДС. На фоне лечения как одним, так и другим препаратом отмечено статистически значимое уменьшение толщины КИМ исследуемых сосудов (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика толщины КИМ в 2-х группах.
Артерия | 1 группа (телмисартан) | 2 группа (спираприл) | ||
До лечения | Через 36 недель | До лечения | Через 36 недель | |
Правая ОСА (мм) | 1,01± 0,19 | 0,88± 0,19 | 0,99± 0,23 | 0,86± 0,21 |
Левая ОСА (мм) | 1,08 ± 0,2 | 0,95± 0,22 | 1,06± 0,25 | 0,96± 0,26 |
Правая ОБА (мм) | 1,17± 0,23 | 1,03± 0,26 | 1,19± 0,25 | 1,07± 0,28 |
Левая ОБА (мм) | 1,2 ± 0,23 | 1,06± 0,26 | 1,25± 0,27 | 1,14± 0,31 |
Средняя толщина КИМ в группе (мм) | 1,11± 0,23 | 0,98± 0,24 | 1,12± 0,27 | 1,01± 0,28 |
К концу исследования в 1 группе среднее значение толщины КИМ 4 артерий (правой и левой ОСА, правой и левой ОБА) составило 0,98 ± 0,24 мм, снизившись на 0,13 мм – 11,9% (р<0,005). Среднее же значение толщины КИМ, без не изменившихся показателей атеросклеротических бляшек – 0,93 ± 0,16 мм, снизилось на 0,14 мм – 13,3% (р<0,001). Во 2 группе средняя толщина КИМ 4 артерий равнялась 1,01 ± 0,28 мм, уменьшившись на 0,11 мм – 9,8% (p<0,01), а без атеросклеротических бляшек – 0,93 ± 0,8 мм, разница с исходными значениями в 0,12 мм – 11,7% (р<0,005). Следует отметить, что толщина КИМ, всех изучаемых артерий, в сравнительном процентном отношении друг к другу, уменьшалась примерно одинаково. Влияние на процессы ремоделирования ОСА спираприла продемонстрированы и в других исследованиях (, 2007г.), где за норму были приняты значения толщины КИМ ОСА менее 0,9 мм, указанные также и в рекомендациях ВНОК (второй пересмотр, 2004 г.). В нашей работе, учитывая средний возраст пациентов, наличие возрастных инволюционных изменений в сосудистой стенке и данные многих зарубежных исследований (Salonen R., Salonen J. T., 1991г.) за пороговое значение толщины КИМ приняли 1,0 мм. Следует отметить, что в литературе не освещается вопрос влияния спираприла на толщину КИМ ОБА, а также телмисартана на процессы ремоделирования как ОСА, так и ОБА.
На протяжении всего периода нашего исследования, статистически значимых изменений биохимических показателей крови на фоне приема телмисартана не наблюдалось, что не противоречит литературным дынным и подтверждает метаболическую нейтральность препарата, а согласно другим авторам (Gurnell M., Savage D. B., 2003г., Henry N., 2000г.) – его благотворное влияние на обменные процессы. В свою очередь, в группе спираприла также не отмечено отрицательной динамики лабораторных показателей в течение всего периода наблюдения, что ранее неоднократно подтверждалось в крупных исследованиях (КВАДРИГА, КВАНК, ПРОЛОГ, САSSIS и др.).
Таким образом, в нашем исследовании продемонстрирована высокая гипотензивная эффективность, совокупность органопротективных свойств, метаболическая нейтральность и хорошая переносимость длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом у пациентов с ГБ 1 и 2 степенью повышения АД.
ВЫВОДЫ:
1) 36-недельная монотерапия телмисартаном в дозе 40-80мг/сут и спираприлом в дозе 6мг/сут при однократном утреннем приеме продемонстрировали хорошую переносимость, сопоставимое антигипертензивное действие, многоплановое корригирующее влияние на суточный профиль АД у больных ГБ с 1 и 2 степенью повышения АД.
2) Длительная монотерапия телмисартаном и спираприлом препятствует процессам ремоделирования сердца и способствует обратному развитию ГЛЖ, статистически значимо (р<0,05) уменьшая ММЛЖ, ИММЛЖ, таким образом, увеличивая количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и уменьшая количество пациентов с КГ ЛЖ и КР ЛЖ.
3) Терапия телмисартаном более выражено, чем спираприлом, влияет на процессы обратного развития ГЛЖ: через 36 недель лечения в группе телмисартана статистически значимо уменьшились толщина МЖП на 7,7% (р<0,05), ММЛЖ на 12,7% (р<0,005), ИММЛЖ на 12,9% (р<0,001), в группе спираприла толщина МЖП уменьшилась на 6,6% (р<0,05), ММЛЖ на 9,3% (р<0,01), ИММЛЖ на 9,9% (р<0,01).
4) Под влиянием длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом прослеживается примерно равнозначимое статистически достоверное (p<0,05) снижение толщины КИМ как ОСА, так и ОБА.
5) Положительное влияние на процессы ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа более выражено при монотерапии телмисартаном по сравнению со спираприлом: снижение толщины КИМ в среднем по ОСА и ОБА в группе телмисартана составило 11,9% (р<0,01), а в группе спираприла – 9,8 % (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Учитывая высокую антигипертензивную эффективность, совокупность органопротективных свойств и метаболическую нейтральность следует шире использовать спираприл и телмисартан в клинической практике в виде монотерапии при лечении пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
2. Выявление ГЛЖ и утолщения КИМ сосудов мышечно-эластического типа у пациентов с ГБ следует использовать в комплексной оценке клинического состояния, стратификации сердечно-сосудистого риска и выбора антигипертензивной терапии в пользу приема препаратов, влияющих на РААС.
3. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели толщины КИМ не только ОСА, но и ОБА по данным УЗДС: у больных с утолщением КИМ более предпочтителен прием телмисартана по сравнению со спираприлом.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. , , Маколкин 16-недельной монотерапии телмисартаном у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». М., 2006, С. 339.
2. , , Маколкин телмисартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». М., 2006, С. 339.
3. , , Сергушкина и метаболические эффекты спираприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией // Тезисы 2-й Всероссийской научно-практической конференции “Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, кардиолога”, Москва, 1-2 марта 2006 г., С. 64.
4. , , Маколкин активность спираприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика№ 8 - С. 65-68.
5. , , Маколкин спираприла на ремоделирование сердца у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал - 2007 - № 2 - С. 70-73.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АТ II - ангиотензин II
БРА- блокаторы рецепторов к ангиотензину II
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИАПФ- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка
КГ ЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка
КИМ - комплекс интима-медиа
КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка
ОБА- общая бедренная артерия
ОСА- общая сонная артерия
ПАД- пульсовое артериальное давление
РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД- систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНС - степень ночного снижения
СУП АД - скорость утреннего подъема артериального давления
УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
ЭГ ЛЖ – эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
ЭхоКГ – эхокардиография
