Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза (стр. 2 )

Кроме уровня общего билирубина был произведен корреляционный анализ связи других биохимических показателей функции печени и послеоперационных результатов. Также как при билиодигестивных анастомозах, при радикальных операциях отмечается отрицательная достоверная связь между послеоперационными осложнениями и летальностью с предоперационным уровнем общего белка (р<0,05).

Таким образом, пациенты в группах эндоскопического стентирования холедоха и БДА имели наименьшее число осложнений при уровне общего билирубина ≤ 120 мкмоль/л, больные в группе радикальных операций – при билирубинемии ≤ 60 мкмоль/л.

Темп декомпрессии желчных протоков.

С целью выявления наиболее значимых факторов, определяющих темп декомпрессии желчных протоков, нами был выполнен многофакторный анализ методом линейной регрессии. Зависимой переменной являлся темп декомпрессии желчных протоков, определенный у каждого пациента в течение всего периода декомпрессии по формуле ответа желтухи T. Shimizu et K. Yoshida в нашей модификации. В качестве независимых переменных были исследованы: возраст, длительность желтухи, исходный уровень общего билирубина, наличие острого холангита, печеночной недостаточности, способ дренирования, уровень блока.

Регрессионный анализ показал, что факторами, достоверно определяющими темп декомпрессии, являются способ дренирования (Beta = 0,21; р = 0,004) и уровень исходного билирубина (Beta = 0,19; р = 0,005). Остальные факторы входят в прогноз с низкими и недостоверными весовыми коэффициентами. Таким образом, только с помощью способа дренирования можно оказывать влияние на темп декомпрессии желчных протоков.

Для дальнейшего исследования был произведен анализ результатов декомпрессии желчных протоков при разных способах дренирования.

НБД как первый этап лечения больных механической желтухой было выполнено 85 больным. Эффективность метода составила 98%. У двух больных НБД был неэффективен, несмотря на адекватное стояние катетера по данным фистулографии; предположительно, это было связано с наличием хлопьев и вязкого осадка в желчи, препятствующим току желчи по НБД с внутренним диаметром 2мм и длиной 180см. Постдекомпрессионный синдром (ПДКС) в виде нарастающих явлений органной недостаточности, отмечен у 2 больных с исходной билирубинемией 254 мкмоль/л и 92мкмоль/л, что составило 2,3%. При проведении холангиоманометрии выявлено, что исходное давление в желчных протоках составило 386±24 ммвод. ст. (нормальное давление 100-160 ммвод. ст.). В первые двое суток после НБД давление в желчных протоках оставалось повышенным и постепенно снижалось к седьмому дню до 130±14 ммвод. ст. Достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4-6 сутки декомпрессии, прямого – на 7-9 сутки. При оценке ответа желтухи на декомпрессию при использовании НБД в течение всего изучаемого периода отмечается затяжной темп декомпрессии (В = 4,6).

ЧЧХС дренажным катетером длиной 30см, диаметром 3мм выполнена 31 больному МЖ опухолевой этиологии. Эффективность метода составила 97%. У 1 больного ЧЧХС не обеспечила дренирования желчных протоков. ПСДК в виде нарастающих явлений органной недостаточности и печеночной дисфункции отмечен у 4 больных (12,9%). Всего умерло 2 пациентов (6,5%): от нарастающих явлений полиорганной недостаточности – 1, от полиорганной недостаточности и гемобилии – 1. При холангиоманометрии исходное давление в желчных протоках составило 250,2±19,2 ммвод. ст. и уже на 2-е сутки после декомпрессии снизилось до 80,2±9,1 ммвод. ст. Было установлено, что все фракции билирубина и печеночные ферменты достоверно снижались относительно исходных уровней на 1-3 сутки декомпрессии. Темп декомпрессии в первые 6 суток дренирования характеризовался как быстрый (В = 10).

ХС была выполнена 63 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Эффективность метода составила 95%. У двух пациентов в связи с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток холецистостома «не работала». Из общего числа осложнений холецистостомии ПДКС отметили у 6 (9,5%) больных в виде нарастающих явлений органной дисфункции, у этих больных отмечался быстрый ответ желтухи на декомпрессию. Летальный исход после холецистостомы был отмечен у 5 больных (7,9%): от полиорганной недостаточности умерло 4 больных, от кровотечения из верхних отделов ЖКТ - 1. Исходное давление в желчных протоках в первые сутки дренирования было 224,4±19,8 ммвод. ст. На 2-е сутки давление в желчных протоках резко снижалось до 82,1±9,3 мм вод. ст. и не поднималось до нижней границы физиологической нормы весь период декомпрессии. В группе больных с холецистостомой статистически значимое снижение общего билирубина и его прямой фракции наблюдалось в первые 3 дня после декомпрессии, непрямого билирубина – на 6-е сутки. В течение всего периода дренирования темп декомпрессии характеризовался как быстрый (В = 9).

ХГС выполнена 16 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Основным показанием к данному виду декомпрессии ЖП было невозможность выполнения более щадящих методов дренирования. После дренирования холедоха по Керу умер 1 (6,3%) больной от полиорганной недостаточности. В 18,7% осложнения были связаны непосредственно с ПДКС. При холангиоманометрии исходное давление, регистрируемое в первые сутки после дренирования, было на нижней границе физиологической нормы (94,2±7,9 ммвод. ст.). Достоверное снижение общего билирубина за счет его прямой фракции отмечено на третьи сутки после операции, непрямого – на шестые. Темп декомпрессии ЖП за весь изучаемый период характеризовался как быстрый (В = 11).

Рисунок 2 демонстрирует динамику снижения общего билирубина после декомпрессии ЖП.

После декомпрессии желчных протоков с помощью ХС, ХГС и ЧЧХС отмечалось быстрое снижение всех фракций билирубина (Рис.4.1а,4.1б,4.1в). При НБД имело место плавное снижение уровня билирубина.

Рисунок 3 отражает результаты холангиоманометрии. По результатам холангиоманометрии выявлено, что в течение всего периода декомпрессии давление в желчных протоках после НБД оставалось достоверно выше, чем после других методов дренирования. Из графика видно, что наиболее плавное снижение давления в желчных протоках наблюдается при применении НБД.

Рисунок 2.

Динамика снижения общего билирубина после разных видов декомпрессии.

Рисунок 3.

Результаты холангиоманометрии при различных способах декомпрессии желчных протоков.

Таким образом, после ЧЧХС, ХС отмечали быстрый темп ответа желтухи на декомпрессию, снижение биохимических показателей функции печени отметили в течение первых трех суток желчеотведения, падение давления в желчных протоках на 2-е сутки. После холангиостомии по Керу отмечены те же тенденции, однако при холангиоманометрии давление в желчных протоках снизилась на 1-е сутки дренирования. Таким образом, после ЧЧХС, ХС и ХГС темп декомпрессии мы оценили как быстрый.

Учитывая снижение билирубина и печеночных ферментов на 6-9 сутки после желчеотведения, затяжной ответ желтухи на декомпрессию в течение всего периода дренирования, снижение давления в желчных протоках на 7-е сутки, при применении НБД темп декомпрессии мы оценили как медленный.

В таблице 5 суммированы данные об осложнениях и летальности, связанных с развитием ПДКС. Таблица 5.

Осложнения и летальность больных с ПДКС после предварительного желчеотведения.

Показатели	НБД	ЧЧХС	ХС	ХГС
Осложнения декомпрессии, абс (%):	2(2,3)*	4(12,9)	6(9,5)	3(18,7)
- печеночная дисфункция, абс (%)	1(1,2)	1(3,2)	1(1,6)	1(6,3)
- почечная недостаточность, абс. (%)	1(1,2)	1(3,2)	0	0
- полиорганная недостаточность, абс.(%)	0*	2(6,5)	5(7,9)	2(12,5)
Летальность, абс (%)	0*	2(6,5)	3(4,8)	1(6,3)

(* - разница статистически значима).

После применения НБД достоверно реже наблюдались осложнения, связанные с ПДКС. Статистически значимой разницы в частоте развития печеночной дисфункции и почечной недостаточности между методами не выявлено, однако установлено, что после НБД отсутствовала динамика в нарастании органной недостаточности и летальность, непосредственно связанная с осложнениями «быстрой» декомпрессии. Таким образом, медленный темп декомпрессии желчных протоков практически не сопровождается ПДКС и не приводит к развитию осложнений и летальности, связанных с ним.

Для оценки вклада в темп желчеистечения длины и диаметра дренажной трубки выполнен расчет гидравлического сопротивления по формуле Пуазейля (описывает течение жидкости по трубе). Выявлено, что при прохождении через дренаж фиксированного объема желчи одинаковой вязкости гидравлическое сопротивление в НБД будет в 280раз выше, чем при использовании стандартного дренажа (длиной 30 см, диаметром 0,5 с м). Таким образом, длину и диаметр дренажной трубки следует рассматривать в качестве одного из регуляторов темпа желчеистечения (декомпрессии ЖП).

Влияние темпа декомпрессии на результаты последующих операций.

Паллиативные операции.

Для сравнения результатов паллиативных вмешательств после разных видов дренирования ЖП, исходя из рассчитанного темпа декомпрессии, больные были разделены на две группы. В 1 группу включили пациентов с медленным темпом декомпрессии ЖП, куда вошли пациенты после НБД (n=78). Во 2 группу включили больных с быстрым темпом декомпрессии ЖП, куда отнесли пациентов после ЧЧХС, холецистостомии и холангиостомии по Керу (n=34). Отдельно выделена контрольная группа больных, которым была выполнена паллиативная операция без предварительной декомпрессии ЖП (n=49). Ранние послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от темпа декомпрессии ЖП.

Показатели:	Декомпрессия	Без декомпрессии
медленная	быстрая
Число больных, абс.	78	34	49
Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л	145,4±12,4	133,8±11,9	178,8±13,8*
Осложнения общие, абс(%)	10(12,8)²´³	9(26,5)	16(32,7)
Печеночная дисфункция, абс(%)	1(1,3)³	2(5,9)	6(12,2)
Инфекционные осложнения, абс(%)	3(3,8)²	7(20,6)	5(10,2)
Летальность, абс(%)	3(3,9)	2(5,9)	5(10,2)

(² - разница статистически значима относительно 2 группы, р<0,05; ³ - разница статистически значима относительно 3 группы, р< 0,05).

Летальность у больных без декомпрессии ЖП была в два раза выше, однако разница между группами была статистически недостоверна. После медленной декомпрессии ЖП наблюдалось достоверно меньшее число общих осложнений как в сравнении с больными после быстрой, так и с больными без декомпрессии. После быстрой декомпрессии ЖП отмечено наибольшее количество инфекционных осложнений, однако достоверность различий выявлена только с 1 группой. Печеночная дисфункция наиболее часто отмечалась у больных без предварительной декомпрессии, однако, несмотря на достоверно более высокий уровень общего билирубина к моменту операции, достоверность различий также была получена лишь с больными после медленного темпа желчеотведения. Таким образом, медленный темп декомпрессии ЖП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, а точнее снизить частоту развития печеночной дисфункции в послеоперационном периоде и частоту инфекционных осложнений.

Как известно, уровень билирубина коррелирует с количеством послеоперационных осложнений, о чем свидетельствуют результаты, полученные у больных оперированных без предварительной декомпрессии. После быстрой декомпрессии, несмотря на достоверно более низкий уровень предоперационного билирубина сыворотки крови, получены довольно скромные результаты, которые мало отличаются от группы больных, оперированных на высоте желтухи. В связи с этим был выполнен анализ влияния исходного уровня билирубина, наличия печеночной дисфункции и холангита, длительности МЖ на результаты паллиативных методов лечения в группах с разным темпом предварительной декомпрессии.

В зависимости от исходного уровня общего билирубина больные были разделены на подгруппы до 200 мкмоль/л и выше 200 мкмоль/л.

После разделения больных на подгруппы уровень исходного билирубина при медленной декомпрессии составил 124,2±8,8 и 310,9±13,6 мкмоль/л, соответственно, при быстрой – 108,9±19,7* и 288,9±25,4 мкмоль/л, соответственно, у больных без декомпрессии ЖП – 109,5±9,2 и 290,8±18,9 мкмоль/л, соответственно. Таким образом, уровень исходного билирубина в подгруппах достоверно не отличался. Полученные результаты демонстрирует таблица 7. Статистически значимой разницы по уровню летальности в подгруппах не наблюдалось. При анализе осложнений не было выявлено достоверных отличий после быстрой и медленной декомпрессии с исходных уровнем билирубина ниже 200мкмоль/л.

Таблица 7.

Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от уровня исходного билирубина

Группы	Декомпрессия	Без декомпрессии
медленная	быстрая
Число больных, абс.	33	45	18	16	29	20
Исходный уровень билирубина, мкмоль/л	<200	>200	<200	>200	<200	>200
Общие осложнения, абс.(%)	3(9)	7(15,6)	2(11,1)	7(43,7)*	5(17,2)	9(45)*
Печеночная дисфункция, абс.(%)	0	1(2,2)	0	2(12,5)	1(3,4)	5(25)*
Инфекционные осложнения, абс.(%)	1(3)	2(4,4)	1(5,6)	6(37,5)*	3(10,3)	2(10)
Летальность, абс.(%)	1(3)	2(4,4)	0	2(12,5)	2(6,9)	3(15)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

При быстрой декомпрессии с исходным билирубином выше 200мкмоль/л отмечено достоверно большее число общих осложнений в сравнении с больными с билирубином ниже 200 мкмоль/л и после медленной декомпрессии. При анализе структуры осложнений выявлено, что эти различия связаны с достоверно большим числом инфекционных осложнений не только в сравнении с больными после медленной и быстрой декомпрессии с билирубином меньше 200 мкмоль/л, но и с больными без декомпрессии. При исходном билирубине ниже 200 мкмоль/л после медленной декомпрессии наблюдалось меньшее число общих осложнений по сравнению с больными с таким же уровнем билирубина при одноэтапных вмешательствах. Кроме того, у больных, оперированных на высоте МЖ с уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л, в 25% отмечено нарастание явлений печеночной дисфункции в послеоперационном периоде, что достоверно выше, чем в группе с медленным желчеотведением, а также при гипербилирубинемии ниже 200 мкмоль/л в группах с быстрым темпом и без декомпрессии.

Выполнение паллиативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии при предоперационном уровне билирубина выше 200 мкмоль/л сопровождается большим числом осложнений, а точнее развитием острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у каждого четвертого больного. Медленная декомпрессия желчных протоков позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений за счет купирования явлений острой печеночной недостаточности независимо от уровня исходного билирубина. После быстрой декомпрессии ЖП, начатой с уровня билирубина ниже 200 мкмоль/л, послеоперационные результаты сходны с результатами применения медленного желчеотведения. Применение быстрой декомпрессии ЖП у больных с исходным уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л не позволяет снизить частоту развития печеночной недостаточности и является фактором увеличения числа инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В таблице 8 показаны результаты паллиативного лечения больных злокачественной МЖ в зависимости от наличия острого холангита, печеночной дисфункции и длительности МЖ после предварительной декомпрессии ЖП с медленным темпом желчеотведения.

Таблица 8.