Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза (стр. 3 )

Результаты паллиативных вмешательств после медленной декомпрессии ЖП

Признаки	Холангит	Печеночная дисфункция	Длительность МЖ
Подгруппы	ДА	НЕТ	ДА	НЕТ	<14	>14
Число больных, абс.	24	54	27	51	48	30
Общие осложнения, абс.(%)	4(16,7)	6(11,1)	4(14,8)	6(11,8)	4(8,3)	6(20)
Печеночная дисфункция, абс.(%)	1(4,2)	0	1(3,7)	0	0	1(3,3)
Инфекционные осложнения, абс.(%)	2(8,3)	1(1,9)	2(7,4)	1(2)	0	3(10)*
Летальность, абс.(%)	1(4,2)	2(3,7)	2(7,4)	1(2)	2(4,2)	1(3,3)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

После медленного темпа декомпрессии ЖП достоверных различий в подгруппах по наличию острого холангита, печеночной дисфункции не выявлено. Однако, в подгруппе с длительностью МЖ более 14 суток отмечено достоверно большее число инфекционных осложнений.

Такая же тенденция отмечена при анализе влияния этих факторов на ранние результаты после быстрой декомпрессии ЖП (таблица 9).

Таблица 9.

Результаты паллиативных вмешательств после быстрой декомпрессии ЖП.

Признаки	Холангит	Печеночная дисфункция	Длительность МЖ
Подгруппы	ДА	НЕТ	ДА	НЕТ	<14	>14
Число больных, абс.	7	27	6	28	13	21
Общие осложнения, абс.(%)	1(14,3)	8(29,6)	3(50)	6(21,4)	1(7,7)	8(38)*
Печеночная дисфункция, абс.(%)	0	2(7,4)	1(16,7)	1(3,6)	0	2(9,5)
Инфекционные осложнения, абс.(%)	1(14,3)	6(22,2)	2(33,3)	5(17,9)	1(7,7)	6(28,6)*
Летальность, абс.(%)	0	2(7,4)	0	2(7,1)	0	2(9,5)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

Так, при длительности МЖ более 14 дней отмечалось достоверно большее число общих осложнений за счет инфекционных.

У больных без предварительной декомпрессии ЖП наличие острого холангита никак не влияло на результаты окончательных вмешательств (таблица 10). Однако, при наличии печеной дисфункции резко возрастала летальность и отмечено достоверно большее число общих осложнений как за счет органной недостаточности, так и за счет инфекционных осложнений. Кроме того, при длительности МЖ более 14 дней отмечено достоверно большее число случаев прогрессирования печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 10.

Результаты паллиативных вмешательств, выполненных без предварительной декомпрессии ЖП

Признаки	Холангит	Печеночная дисфункция	Длительность МЖ
Подгруппы	ДА	НЕТ	ДА	НЕТ	<14	>14
Число больных, абс.	5	44	6	35	33	16
Общие осложнения, абс.(%)	1(20)	15(34)	5(83,3)	11(31,4)*	10(30)	6(37,5)
Печеночная дисфункция, абс.(%)	1(20)	5(11,3)	2(33,3)	4(11,4)	1(3)	5(31,2)*
Инфекционные осложнения, абс.(%)	0	5(11,3)	1(16,7)	4(11,4)	2(6)	3(18,7)
Летальность, абс.(%)	0	6(13,6)	2(33,3)	4(11,4)	3(9)	2(12,5)

(* - разница статистически значима, р <0,05).

Таким образом, предварительная декомпрессия желчных путей позволяет эффективно купировать явления острого холангита и печеночной недостаточности. Длительность желтухи более 14 суток является предиктором плохих послеоперационных результатов, как при двухэтапном, так и при одноэтапном способах лечения МЖ.

Радикальные операции.

В зависимости от вида декомпрессии ЖП больные, перенесшие радикальные операции, также были разделены на группы: 1 группа – медленный темп декомпрессии ЖП (n=8), 2 группа – быстрый темп декомпрессии ЖП (n=24), 3 группа – больные, оперированные без предварительного желчеотведения (n=22). В третье группе уровень предоперационного билирубина был достоверно выше.

Результаты радикальных операций демонстрирует таблица 9. К инфекционным осложнениям в данной группе отнесены нагноение послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости, пневмонии, экссудативный плеврит. К специфическим осложнениям отнесли полную или частичную несостоятельность анастомозов, гастростаз, внутрибрюшное кровотечение.

Таблица 9.

Результаты радикальных операций в зависимости от темпа декомпрессии ЖП.

	Декомпрессия	Без декомпрессии
Признаки	медленная	быстрая
Число больных, абс.	8	24	22
Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л	41,2±9,5	51,5±7,2	87,3±10,5*
Общие осложнения, абс. (%)	2(25)	11(45,8)	10(45,5)
Печеночная недостаточность, абс(%)	-	-	3(13,6)*
Инфекционные осложнения, абс (%)	-	7(29,2)*	1(4,5)
Специфические осложнения, абс. (%)	1(12,5)	4(16,7)	5(22,7)
Летальность, абс. (%)	1(12,5)	2(8,3)	2(9,1)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

Общее число ранних осложнений и послеоперационная летальность в группах были сопоставимы, однако, в 3 группе отмечено достоверно большее число больных с печеночной недостаточностью, в сравнении с 1 и 2 группами. А после быстрой декомпрессии число инфекционных осложнений было достоверно выше, чем в других подгруппах.

Таким образом, медленная декомпрессия ЖП позволяет эффективно купировать явления печеночно-почечной недостаточности и уменьшить число послеоперационных осложнений, независимо от исходного уровня билирубина. Применение быстрой декомпрессии ЖП для снижения послеоперационных осложнений оправдано при исходном уровне общего билирубина ниже 200мкмоль/л и длительности МЖ менее 14 дней. Быстрая декомпрессия ЖП у больных с исходным билирубином выше 200мкмоль/л приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений за счет инфекционных. Выполнение оперативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии ведет к увеличению числа печеночно-почечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1.  Маркерами тяжести механической желтухи являются уровень общего билирубина и общего белка сыворотки крови. Повышение уровня билирубинемии (выше 200мкмоль/л) сопровождается достоверным увеличением числа послеоперационных осложнений и значительным повышением летальности.

2.  Допустимый уровень билирубинемии перед операцией зависит от тяжести предстоящего вмешательства: при паллиативной операции он равен 120мкмоль/л, при радикальной – 60мкмоль/л. Операции, выполненные при билирубинемии выше таких уровней, сопровождаются увеличением числа осложнений и летальности.

3.  Использование назобилиарного дренажа со стандартными размерами дренажной трубки обеспечивает медленный темп декомпрессии ЖП. После ЧЧХС, холецистостомы, холангиостомы наблюдается быстрый темп декомпрессии. Регуляторами темпа декомпрессии ЖП являются длина и диаметр дренирующей трубки.

4.  Применение медленного темпа декомпрессии ЖП у больных МЖ опухолевой этиологии приводит к отсутствию нарастания явлений печеночной недостаточности в раннем постдекомпрессионном периоде, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности после радикальных и паллиативных операций по сравнению с быстрым желчеотведением.

5.  Применение быстрого темпа декомпрессии ЖП при исходном уровне общего билирубина выше 200мкмоль/л ведет к увеличению послеоперационных инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Выполнение оперативных вмешательств при лечении больных МЖ опухолевой этиологии следует производить при допустимом предоперационном уровне общего билирубина, который для радикальных операций составил ≤60мкмоль/л; для паллиативных - ≤120мкмоль/л.

2.  Для профилактики развития постдекомпрессионного синдрома и снижения числа послеоперационных осложнений и летальности при декомпрессии ЖП необходимо использовать медленный темп желчеотведения.

3.  Быстрый темп декомпрессии ЖП может быть рекомендован при дооперационной билирубинемии ниже 200мкмоль/л, что не вызывает увеличения частоты послеоперационных инфекционных осложнений, и отсутствии осложнений механической желтухи, таких как почечная недостаточность, печеночная дисфункция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию постдекомпрессионного синдрома.

4.  Регуляцию темпа декомпрессии ЖП следует производить путем изменения длины, диаметра дренажной трубки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Русина цитолиза и холестаза при механической желтухе и холангите.// Материалы XVІ Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С.118.

2.  , , Момунова и лечение острого гнойного холангита. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. - Т. 14, №4. - С.13-21.

3.  , , Момунова желтуха, печеночная недостаточность и декомпрессия желчных протоков. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.213-214.

4.  , , Момунова уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. - Т.16, №1. - С. 45-51.

5.  , , Момунова декомпрессии желчных протоков и результаты методов наружного желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии. // Хирургия№8. - С.33-40.

6.  , , Бекбауов методы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.247-248.

7.  , , Бекбауов оценка малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков. // Материалы XІV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - Москва, 2011. - С. 365.

8.  Момунова декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. - Т.16, № 2. - С. 95.

9.  Момунова билирубинемии и темп декомпрессии перед операцией у больных механической желтухой опухолевой этиологии. 18 Международный конгресс хирургов-гепатологв стран СНГ. Москва. // Альманах Института хирургии имени Т.6. №2. - С. 374

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДА – билиодигестивный анастомоз

ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона

ЖП - желчные протоки

МЖ – механическая желтуха

НБД – назобилиарный дренаж

ПДКС – постдекомпрессионный синдром

ХГС – холангиостомия по Керу

ХС - холецистостома

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

МОМУНОВА

Оксана Назаровна

ВЫБОР МЕТОДА ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать г.

Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии »

Лицензия №