Формы документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования (стр. 6 )

Наименование должности Подпись Расшифровка подписи

руководителя

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2а Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

о представлении выписки из индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: │

│Регистрационный номер ПФР ___-___-______ │

│ИНН ___________________ КПП _______________ │

│Наименование (краткое) ____________________________________ │

│ ____________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов

застрахованных лиц:

1. Сведения о застрахованном лице:

┌────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────

│ Страховой │ Фамилия, Имя, │Тип запроса│ Дата запроса │ N заявления │ РПК на

│ номер │ Отчество │ │ │ по журналу │ 01.01.2002

├────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────

│__ __ __ __ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

├────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────

│Сведения о пенсионных действиях:

├───┬────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬──────┬───────────────────────────────

│ N │Дата │Вид пен - │ Вид │ Сумма страховой │Форма │ Отказ от страховой части

│п/п│пенсион-│сионного │пенсии │ части пенсии по │пенси-│ пенсии

│ │ного │действия │ │ инвалидности │онного├────────┬──────┬───────────────

│ │действия│ │ │ (нарастающим │дейст-│ тип │размер│ сумма

│ │ │ │ │ итогом) │вия │ отказа │отказа│ (нарастающим

│ │ │ │ │ │ │ │ │ итогом)

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴───────┴─────────────────┴──────┴────────┴──────┴───────────────

...

N. Сведения о застрахованном лице:

┌────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────

│ Страховой │ Фамилия, Имя, │Тип запроса│ Дата запроса │ N заявления │ РПК на

│ номер │ Отчество │ │ │ по журналу │ 01.01.2002

├────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────

│__ __ __ __ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

│ │_________________│ │ │ │

├────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────

│Сведения о пенсионных действиях:

├───┬────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬──────┬───────────────────────────────

│ N │Дата │Вид пен - │ Вид │ Сумма страховой │Форма │ Отказ от страховой части

│п/п│пенсион-│сионного │пенсии │ части пенсии по │пенси-│ пенсии

│ │ного │действия │ │ инвалидности │онного├────────┬──────┬───────────────

│ │действия│ │ │ (нарастающим │дейст-│ тип │размер│ сумма

│ │ │ │ │ итогом) │вия │ отказа │отказа│ (нарастающим

│ │ │ │ │ │ │ │ │ итогом)

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴───────┴─────────────────┴──────┴────────┴──────┴───────────────

Общее число застрахованных лиц в запросе: ____

Количество листов в запросе: ____

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности Подпись Расшифровка подписи

руководителя

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2б Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

Запрос застрахованного лица

о представлении выписки из индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер ___-___-___ __ │

│Ф. И.О., указанные в страховом свидетельстве │

│Фамилия _____________________________________________ │

│Имя _____________________________________________ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Адрес места индекс ____________ адрес ___________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" __________ ____ года застрахованного лица ________

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 01.01.2001 N 224п)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Системный номер ____________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице: Место рождения:

Фамилия _______________ город (село, дер., ...) _____

Имя _______________ район _____

Отчество _______________ область (край,

Пол ___ респ., ...) _____

страна _____

Дата рождения "__" ____ ____ года

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________

Дата регистрации в системе

обязательного пенсионного страхования "__" __________ ____ года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица

до 1 января 2002 года

Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной

деятельности и заработке за период до регистрации в системе

обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации ______________________________________

Вид деятельности (код) ______________________

Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Терри- тори - альные усло - вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж	Выслуга лет	Систем- ный номер доку - мента
осно- вание (код)	допол - нитель- ные сведе - ния	осно - вание (код)	допол - нитель- ные сведе - ния
(профессия или должность)
(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа _____________

Справка о заработке N _______ Дата ______________

Заработок за период с _________ по _____________

Год ____ Год ____ Год ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Итого Итого Итого

Сведения о трудовом стаже и заработке за период после

регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование ____________________________________

Регистрационный номер ПФР _________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии:

Код категории Код категории Код категории

застрахованного застрахованного застрахованного

лица ____ лица ____ лица ____

Системный номер Системный номер Системный номер

документа ____ документа ____ документа ____

Отчетный период ____ Отчетный период ____ Отчетный период ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Итого Итого Итого

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Терри- тори - альные усло - вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж	Выслуга лет	Систем- ный номер доку - мента
осно- вание (код)	допол - нитель- ные сведе - ния	осно - вание (код)	допол - нитель- ные сведе - ния

Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января

2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете

____ лет ___ месяцев ___ дней

Территориальные условия проживания на 31.12.2001 _________

Условия повышения пенсий, установленные

законодательством Российской Федерации для отдельных

категорий граждан по состоянию на 31.12.2001 _________

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование ________________________________________

Регистрационный номер ПФР ______ ИНН ____________ КПП ____________

Расчетный период ____ год Системный номер документа ___________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии _______

на накопительную часть трудовой пенсии _______

по дополнительному тарифу _______

Продолжительность периодов:

По временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней

Отпуска без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд. мм. гггг)	Конец периода по (дд. мм. гггг)	Терри- тори - альные усло - вия (код)	Особые усло - вия труда (код)	Исчисление стра- хового стажа	Условия для дос - рочного назначе - ния трудовой пен- сии
основа- ние (код)	дополни- тельные сведения	основа- ние (код)	дополни - тельные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный