На правах рукописи
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.01.05 — «Кардиология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Под изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) понимают стойкое повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст. Распространенность ИСАГ быстро нарастает с увеличением возраста обследуемых. Согласно регрессионной модели, разработанной на основании результатов ряда эпидемиологических исследований ожидаемая распространенность ИСАГ для 30-летнего возраста равна 0,028 %, для 40 лет — 0,1 %, для 50 — 0,8 %, 60 — 5 %, 70 — 12,6 %, 80 — 25,6 % (Staessen J. et. al., 1990).
Долгое время ИСАГ рассматривалась как «доброкачественное» состояние, связанное с естественными возрастными изменениями в организме, в первую очередь, с повышением жесткости аорты из-за уменьшения в ее стенке количества эластических волокон и отложения коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция ( и др., 2009). Отношение к ИСАГ коренным образом изменили результаты исследований EWPHE и SHEP, доказавших неблагоприятное прогностическое значение ИСАГ и возможность улучшения прогноза при ее медикаментозном лечении. Аналогичные результаты были получены в ряде других крупномасштабных исследований, таких как SYST-EUR и SYST-CHINA, исследование коррекции множественных факторов риска MRFIT и Фремингемское исследование.
Необходимость активной медикаментозной терапии ИСАГ в настоящее время не вызывает сомнения, однако результаты ее лечения оставляют желать лучшего. Достаточно сказать, что среди случаев леченной, но неконтролируемой АГ доля больных ИСАГ составляет от 65 до 80 % (Franklin S. et al., 2001; Hyman D. et al., 2001). Одной из возможных причин низкой эффективности лечения ИСАГ может быть недостаточная изученность ее патогенетических особенностей, что исключает возможность проведения патогенетически обоснованной терапии и вынуждает проводить эмпирический подбор оптимальной схемы лечения. В связи с этим представляется актуальным изучение патогенетических особенностей ИСАГ, потенциально способных повлиять на эффективность ее лечения.
Цель исследования — изучить клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Сравнить демографические, антропометрические и клинические характеристики больных ИСАГ и СДАГ
2. Изучить эластические свойства аорты и состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИСАГ и СДАГ
3. Изучить влияние эластических свойств аорты на уровень и суточный ритм АД у больных ИСАГ и СДАГ
4. Сравнить порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и объем внеклеточной жидкости у больных ИСАГ и СДАГ
5. Выявить особенности ремоделирования левого желудочка у больных ИСАГ и СДАГ
Новизна исследования и полученных результатов
Впервые проведено комплексное изучение суточного профиля АД, особенностей ремоделирования сердца и аорты, состояния центральной гемодинамики, сосудодвигательной функции эндотелия и водного баланса у больных ИСАГ.
Впервые показано, что для больных ИСАГ характерны низкая вариабельность диастолического АД, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и не нарушенная продольная систолическая функция левого желудочка. У больных ИСАГ, по сравнению с больными СДАГ значительно больше объем внеклеточной жидкости и значительно ниже способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации. Как у больных ИСАГ, так и у больных СДАГ податливость аорты к растяжению уменьшается с возрастом, а уменьшение податливости аорты ассоциируется с возрастанием систолического и снижением диастолического АД. Между больными ИСАГ и СДАГ нет различий по возрасту, в котором впервые была выявлена АГ, а также по циркадному ритму АД и величине порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ИСАГ является поздней стадией эссенциальной гипертензии, которая развивается в пожилом возрасте у лиц с выраженными дегенеративными изменениями в стенке аорты, ведущими к резкому повышению ее жесткости.
2. Развитие ИСАГ сопряжено с понижением диастолического АД за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления и увеличения продолжительности диастолы.
3. ИСАГ ведет к развитию изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки, которая не сопровождается нарушением продольной систолической функции левого желудочка
Реализация и апробация работы
Апробация диссертации состоялась 5 апреля 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГБОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии.
Результаты исследования представлены на 2 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль,2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы геронтологии» (Тверь, 2012 г), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (2010, 2011 гг), заседании Тверского кардиологического клуба (Тверь,2011).
По теме диссертации опубликована 9 работ, 4 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК.
Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и отделения инвалидов войн ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь».
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 108 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 33 таблицы и 34 рисунка. Библиографический указатель включает 178 источника, в том числе, 43 отечественных и 135 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения (заведующий — к. м.н. ) и отделения инвалидов Великой Отечественной войны (заведующий — ) ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь» (главный врач — к. м.н. ) в период с октября 2009 по июнь 2011 года). В исследование включались все больные с верифицированным диагнозом гипертонической болезни (ГБ), которые были госпитализированы в вышеуказанные отделения в период проведения исследования, дали согласие на участие в нем и не имели критериев исключения.
Критериями исключения были острый или перенесенный инфаркт миокарда и парализующий мозговой инсульт, заболевания легких, приведшие к легочной гипертензии, пороки сердца, нарушения сердечного ритма, острая или хроническая сердечная недостаточность с признаками застоя крови в малом или большом круге кровообращения, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, почечная или печеночная недостаточность.
В общей сложности было обследовано 76 пациентов, в том числе 33 мужчины и 43 женщины. В зависимости от особенностей АГ больные были разделены на две группы. В 1-ю группу — группу больных с систоло-диастолической АГ (СДАГ) — включались лица, у которых систолическое АД превышало 139, а диастолическое — 89 мм рт. ст. Во 2-ю группу — группу больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ) — лица, у которых систолическое АД было выше 139, а диастолической — ниже 90 мм рт. ст. Распределение обследованных больных в зависимости от пола и вида АГ представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение обследованных больных в зависимости от пола и вида артериальной гипертензии
Пол пациентов | Вид АГ | Всего | |
СДАГ | ИСАГ | ||
Мужской | 29 | 4 | 33 |
Женский | 23 | 20 | 43 |
Всего | 52 | 24 | 76 |
Всем включенным в исследование больным, наряду с обычным клиническим обследованием, проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), реографическое измерение объема внеклеточной жидкости и эхокардиографическое исследование, в ходе которого оценивались эластические свойства аорты и состояние сосудодвигательной функции эндотелия.
Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника-04-АД-3» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия) на фоне плановой гипотензивной терапии в условиях свободного двигательного режима. С помощью компьютерной программы, сопровождающей монитор «Кардиотехника-04-АД-3», рассчитывался средний уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневное и ночное время. Для оценки циркадного ритма АД рассчитывалась величина его ночного снижения (НСАД), показывающая, на сколько процентов средний уровень АД ночью ниже, чем днем. У здоровых людей величина НСАД колеблется в пределах от 10 до 20–22 % (, 1997). Вариабельность АД оценивалась по амплитуде его колебаний в дневной и ночной период мониторирования. Амплитуда колебаний рассчитывалась как разность между максимальным и минимальным уровнем АД в соответствующий период мониторирования.:
При ультразвуковом исследовании сердца (аппарате EnVisor, Philips, Голландия) измерялись диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), а также конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Рассчитывался индекс асимметрии, равный отношению ТМЖП/ТЗСЛЖ и масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле:
.
Конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) определялись по модифицированной формуле Симпсона, фракция выброса рассчитывалась как процентное отношение ударного объема к КДО: ФВ (%) = 100×(КДО–КСО)/КДО.
Продольная систолическая функции желудочков сердца оценивалась по амплитуде систолического смещения фиброзного кольца (АССФК), которая определялась из апикального доступа в М-модальном режиме. АССФК измерялась в области межжелудочковой перегородки (МЖП), передней (ПСЛЖ), боковой (БСЛЖ) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), а также в области свободной стенки правого желудочка (ССПЖ).
Для оценки диастолической функции левого желудочка из апикального доступа в режиме допплеровского сканирования регистрировался трансмитральный кровоток и кровоток в легочных венах. Определялись максимальная скорость раннего (пик Е) и предсердного наполнения (пик А), скорость систолического (S), диастолического (D) и ретроградного кровотока (Ar). Диастолическая функция считалась не нарушенной в случае преобладания раннего диастолического наполнения желудочков над предсердным (Е/А > 1) и систолического венозного потока над диастолическим (S/D > 1). При изменении соотношения фаз наполнения желудочков в пользу предсердной (Е/А ≤ 1) диагностировалась нерестриктивная диастолическая дисфункция, характеризующаяся замедленным расслаблением желудочков и отсутствием повышения конечного диастолического давления в них (I тип НДФ). Случаев псевдонормализации кровотока (Е/А > 1 и S/D ≤ 1) в настоящем исследовании не отмечено.
Для оценки эластических свойств аорты определялись два показателя: коэффициент податливости аорты (КП) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Коэффициент податливости отражает увеличение площади поперечного сечения аорты под действием растягивающего пульсового давления и рассчитывается по формуле:
,
где Sd и Dd (см) — систолический и диастолический диаметр аорты, измеренные в М-модальном режиме из парастернальной позиции по длинной оси на 3 см дистальнее аортального клапана, ΔP — пульсовое давление (мм рт. ст.), π ≈ 3,14 (Oliver J., 2003).
Для измерения скорости распространения пульсовой волны проводилась синхронизированная с ЭКГ запись спектра скоростей кровотока в нисходящей аорте из супрастернального доступа, а затем в брюшной аорте на требуемом уровне. Далее измерялось расстояние от яремной вырезки до места установки датчика на проекции брюшной аорты (S). Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) определялась по формуле:
,
где T — разность между временем от зубца R ЭКГ до начала сигнала в нисходящем отделе и в брюшной аорте (Boutouyrie P.,2002).
Для изучения сосудодвигательной функции эндотелия использовался ультразвуковой метод D. S.Celermajer (1992). С помощью линейного датчика лоцировалась плечевая артерия в продольном сечении на 2–15 см выше локтевого сгиба. Диаметр сосуда (D0) измерялся в В-режиме, скорость кровотока (V0) — в режиме импульсного допплера. Затем в наложенной на предплечье манжете сфигмоманометра давление нагнеталось до уровня, превышающего величину систолического АД на 50 мм рт. ст., что обеспечивало прекращение кровотока в плечевой артерии. Через 5 минут воздух из манжеты выпускался и сразу же измерялась реактивная скорость кровотока (V1), а через минуту — изменившийся в ответ на прирост скорости кровотока диаметр плечевой артерии (D1). Рассчитывалось напряжение сдвига на эндотелии в исходном состоянии (τ0) и при ускорении кровотока (τ1) в пробе с реактивной гиперемией:
, 
,
где μ – вязкость крови (в среднем принималась равной 0,05 Пз).
Состояние сосудодвигательной функции эндотелия оценивалось по величине коэффициента вазодилатации
,
Определение ПВЧПС осуществлялось по методу R. Henkin et. аl. Для исследования применяли набор из 12 пробирок с раствором хлорида натрия в концентрациях от 0,0025 до 5,12 %. Указанные растворы в количестве 1 капли последовательно, начиная с минимальной концентрации, наносили на переднюю треть языка. При ощущении пациентом вкуса соли фиксировалась концентрация раствора хлорида натрия. При этом за норму принимался ПВЧПС 0,16% и менее.
Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) рассчитывался по формуле:
,
где H – рост, R – импеданс (Ом), измеренный с помощью интегральной реография тела на аппарате Мицар-Рео (Санкт-Петербург, Россия).
Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5% анализируемая связь признавалась статистически значимой. В этом случае рассчитывались выборочные доли и их 95% доверительные интервалы. При сравнении выборочных долей вычислялась их разность и ее 95% доверительный интервал.
Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев.
Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении — критерий Манна-Уитни. Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, — путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В группе обследованных больных СДАГ мужчин и женщин оказалось примерно поровну, в то время как среди больных ИСАГ женщины составляли подавляющее большинство (табл. 2). Распространенность ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) среди больных СДАГ оказалась на 34,6 (10,4–58,8) % выше, чем среди больных ИСАГ. Гиперхолестеринемия (общий холестерин ≥ 5 ммоль/л) отмечалась у большинства больных как в группе СДАГ, так и в группе ИСАГ. Однако уровень холестерина крови у больных ИСАГ был в среднем на 0,54 (0,10–0,98) ммоль/л выше, чем у больных СДАГ.
Таблица 2
Половой состав и возраст обследованных больных
M или Р (95 % ДИ)
Признак | Группа больных | ||
СДАГ (n = 52) | p < | ИСАГ (n = 24) | |
Доля женщин, % | 44,2 (30,7–57,7) | 0,002 | 83,3 (64,1–93,3) |
Возраст, лет | 58,0 (56,0–60,0) | 0,001 | 72,6 (68,9–76,3) |
Возраст выявления АГ, лет | 45,2 (40,7–49,7) | – | 47,8 (40,7–54,9) |
Длительность АГ, лет | 13,4 (10,2 - 16,6) | 0,005 | 23,3 (15,4 - 31,2) |
Ожирение, % | 59,6 (46,3–73,0) | 0,01 | 25,0 (7,7–42,3) |
Гиперхолестеринемия, % | 76,2 (63,3–89,1) | – | 91,7 (74,2–97,7) |
Общий холестерин, ммоль/л | 5,55 (5,31–5,78) | 0,02 | 6,09 (5,65–6,53) |
Главное различие между больными ИСАГ и СДАГ связано с состоянием эластических свойств аорты: коэффициент податливости аорты у больных ИСАГ в среднем оказался в шесть раз меньше, чем у больных СДАГ, а СРПВ — на 50 % больше (рис. 25).
Рис. 1. Средние значения коэффициента податливости аорты (КПА) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) у больных СДАГ и ИСАГ
Следует отметить, что податливость аорты не зависела от пола больных, гиперхолестеринемии, ожирения и курения, то есть факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, но отрицательно коррелировала с возрастом обследованных (rxy = -0,45; p < 0,001; рис. 2).
Рис. 2. Зависимость коэффициента податливости аорты от возраста
Исходя из представленного на рис. 2 уравнения линейной регрессии, для среднего возраста больных СДАГ (58 лет) ожидаемый КПА равен 5,77 мм2/мм рт. ст., что весьма близко к фактическому значению 6,36 (5,37–7,35) мм2/мм рт. ст. Для среднего возраста больных ИСАГ (72,6 года) ожидаемый КПА должен быть близок к 2,82 мм2/мм рт. ст., однако фактически КПА в этой группе оказалось почти в три раза меньше — 1,00 (0,60–1,40) мм2/мм рт. ст. Это означает, что резкое снижение податливости аорты у больных ИСАГ связано не только с возрастом, но и с какими то неучтенными факторами, скорее всего — с особенностями метаболизма соединительной ткани. Поэтому ИСАГ развивается не у всех больных эссенциальной гипертензией, доживших до преклонного возраста, но у лиц в силу каких-то причин предрасположенных к развитию выраженных возрастных изменений в аорте, ведущих к снижению ее эластичности.
Проведенное исследование показало, что уменьшение податливости аорты ассоциируется с повышением систолического (rxy = -0,14; p > 0,05) и снижением диастолического АД (rxy = 0,50; p < 0,001; рис. 3).
Рис. 3. Графики линейной регрессии, отражающие зависимость систолического и диастолического АД от коэффициента податливости аорты
Снижение ДАД при уменьшении податливости аорты можно объяснить с позиций концепции отраженной пульсовой волны. Согласно этой концепции, выброс крови в аорту порождает прямую пульсовую волну, которая распространяется в дистальном направлении. Эта волна отражается от встречающихся на ее пути препятствий — разветвлений сосудов, что порождает отраженную пульсовую волну, которая движется к сердцу.
Сложение прямой и отраженной волны определяет уровень давления в аорте. Если эластические свойства аорты не нарушены, то пульсовая волна распространяется медленно, вследствие чего отраженная волна накладывается на диастолическую фазу прямой пульсовой волны. Это ведет к повышению ДАД. Если СРПВ повышена, то отраженная волна накладывается на систолическую фазу прямой пульсовой волны, что ведет к повышению САД и снижению ДАД.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что в снижении ДАД у больных ИСАГ могут играть роль и другие механизмы, в частности, удлинение диастолы, связанное с уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). В дневное время ЧСС у больных ИСАГ была на 9,5 (3,0–16,0) мин-1 меньше, чем у больных СДАГ (p < 0.005), а в ночное — меньше на 4,1 (-0,6–8,8) мин-1. Уменьшение ЧСС у больных ИСАГ может быть связано с возрастными изменениями в синусовом узле, либо с рефлекторной реакцией на раздражение каротидных рецепторов быстрым нарастанием давления при выбросе крови в жесткую аорту. Уменьшение ЧСС сопровождается увеличением времени оттока крови из магистральных артерий на «периферию», что ведет к снижению ДАД,
К снижению ДАД ведет и ускорение оттока крови из магистральных артерий при уменьшении периферического сосудистого сопротивления. Исследование центральной гемодинамики не выявило различий между больными СДАГ и ИСАГ по величине удельного периферического сопротивления (УПСС), которое оказалось равным соответственно 44,8 (41,3–48,3) и 42,6 (37,8–47,4) усл. ед. Однако следует учитывать, что УППС складывается из сопротивления крупных магистральных сосудов и сопротивления резистивных сосудов. Учитывая, высокую жесткость аорты у больных ИСАГ, можно полагать, что сопротивление крупных сосудов у них повышено, а сопротивление резистивных снижено. В пользу дилатации резистивных сосудов у больных ИСАГ косвенно свидетельствуют результаты исследования объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) и состояния сосудодвигательной функции эндотелия (рис. 4).
Рис. 4. Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) и коэффициент вазодилатации (КВД) у больных ИСАГ и СДАГ
ОВЖ у больных ИСАГ в среднем был 2,39 (1,10–3,68) л больше, чем у больных СДАГ. Поскольку распределение ОВЖ между сосудистым и внесосудистым секторами достаточно стабильно, можно полагать, что объем сосудистого русла у больных ИСАГ также больше, чем у больных СДАГ, что, хотя бы отчасти, может быть обусловлено дилатацией резистивных сосудов.
Коэффициент вазодилатации (КВД) у больных ИСАГ был на 5,52 (0,35–10,69) усл. ед. или на 34 % меньше, чем у больных СДАГ, что указывает на снижение сосудов к расширению в ответ на ускорение кровотока. Поскольку одной из причин уменьшения КВД является исходная дилатация сосудов, можно полагать, что снижение КВД у больных ИСАГ свидетельствует об уменьшении периферического сосудистого сопротивления за счет расширения резистивных сосудов.
Переход систолодиастолической АГ в изолированную систолическую сопровождается изменением нагрузки на левый желудочек, что ведет к изменению его структуры и функционального состояния. При эхокардиографическом исследовании ГЛЖ выявлена у всех обследованных больных, однако ММЛЖ у больных СДАГ в среднем была на 48,3 (23,2–73,4) г больше, чем у больных ИСАГ (табл. 3).
Таблица 3
Состояние левого желудочка сердца
M или Р (95% ДИ)
Показатель | Группа больных | ||
СДАГ (n = 52) | p < | ИСАГ (n = 24) | |
ММЛЖ, г | 328,3 (313,0–343,6) | 0,001 | 280,0 (263,1–296,9) |
Индекс асимметрии | 1,06 (1,03–1,10) | 0,001 | 1,41 (1,33–1,50) |
Доля лиц с НДФ, % | 76,9 (64,8–88,1) | 0,005 | ,2–100,0) |
ФВ, % | 59,9 (59,4–60,4) | – | 60,4 (59,4–61,4) |
Это различие обусловлено тем, что при сопоставимых средних значениях ТМЖП (рис. 5А), ТЗСЛЖ у больных СДАГ была на 0,30 (0,21–0,38) см больше, чем у больных ИСАГ (рис. 6А). Вследствие этого индекс асимметрии (отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ) у больных СДАГ оказался близок к единице, а у больных ИСАГ приближался к 1,5 (табл. 3). Асимметричная ГЛЖ (ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3) выявлена у 3,8 (1,1–13,0) % больных СДАГ и у 79,2 (59,5–90,8) % больных ИСАГ.
Рис. 5. ТМЖП и среднесуточный уровень САД у больных ИСАГ и СДАГ
Рис. 6. ТМЖП и среднесуточный уровень САД у больных ИСАГ и СДАГ
Таким образом, для больных СДАГ оказалась характерна симметричная, а для больных ИСАГ — асимметричная ГЛЖ. Более того, у больных ИСАГ в 91,7 (74,2–97,7) % случаев ТЗСЛЖ не превышала 1,2 см, то есть ЗСЛЖ не была гипертрофирована. Это позволяет считать, что для больных ИСАГ характерна не просто асимметричная ГЛЖ, а изолированная гипертрофия МЖП.
Представленные на рис. 5 и 6 данные свидетельствуют, что ТМЖП зависит от уровня САД, а ТЗСЛЖ от уровня ДАД. Это подтверждают результаты корреляционного анализа, показавшего, что между ТЗСЛЖ и среднесуточным уровнем САД существует умеренно сильная и высоко достоверная связь (rxy = 0,62; p < 0,001).
Согласно теории однослойного спирального строения миокарда (ОССМ), желудочки сердца образуются двумя витками мышечной полосы, концы которой фиксированы на легочной артерии и аорте. Начинаясь от легочной артерии, полоса миокарда идет назад и влево, образуя первый (базальный) виток двойной спирали и формируя свободные стенки правого и левого желудочков. Затем мышечная полоса спускается к верхушке сердца (нисходящий сегмент апикального витка спирали), где образует петлю и направляется вверх и назад к аорте (восходящий сегмент апикального витка спирали). Нисходящий и восходящий сегменты апикального витка мышечной спирали образуют межжелудочковую перегородку.
Систола желудочков начинается сокращением базального витка мышечной спирали, что ведет к сужению и удлинению желудочков и повышению давления в них до уровня давления в аорте и легочной артерии. Поэтому стойкое повышение ДАД создает избыточную нагрузку только на левый базальный виток мышечной спирали, что ведет к его гипертрофии и проявляется утолщением ЗСЛЖ (рис. 6).
С позиций теории ОССМ гипертрофированная свободная стенка левого желудочка должна затруднять его «скручивание» и препятствовать подтягиванию фиброзного кольца к верхушке сердца. Действительно, как показало проведенное исследование, АССФК левого желудочка во всех контрольных точках у больных СДАГ была существенно и достоверно меньше, чем у больных ИСАГ (рис. 35).
Рис. 7. Амплитуда систолического смещения фиброзного кольца у больных СДАГ (светлые столбики) и ИСАГ (темные столбики) в области межжелудочковой перегородки (МЖП), передней (ПСЛЖ), боковой (БСЛЖ) и задней (ЗСЛЖ) стенок левого желудочка
ВЫВОДЫ
1. Больные ИСАГ в среднем на 10–15 лет старше больных СДАГ, однако возраст, в котором у них впервые было выявлено стойкое повышение АД, не различается и в среднем соответствует пятому десятилетию жизни. У больных ИСАГ реже встречается избыточная масса тела и ожирение, но чаще — выраженная гиперхолестеринемия.
2. Податливость аорты к растяжению у больных ИСАГ значительно меньше, а скорость распространения пульсовой волны по аорте больше, чем у больных СДАГ. Податливость аорты уменьшается с возрастом, но не зависит от пола, гиперхолестеринемии и ожирения.
3. Способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации у больных ИСАГ ниже, чем у больных СДАГ. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия ухудшается с возрастом и не зависит от пола, гиперхолестеринемии и ожирения
4. Уменьшение податливости аорты ассоциируется с возрастанием систолического и снижением диастолического АД, но не влияет на его суточный ритм.
5. Объем внеклеточной жидкости у больных ИСАГ существенно больше, чем у больных СДАГ, однако, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли не различается.
6. Для больных СДАГ характерна симметричная гипертрофия левого желудочка, при которой увеличена толщина как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки левого желудочка. У подавляющего большинства больных ИСАГ отмечается изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки при практически неизмененной задней стенке левого желудочка.
7. Больные ИСАГ и СДАГ не различаются по состоянию диастолической и глобальной систолической функции левого желудочка. Однако у больных СДАГ, в отличие от больных ИСАГ, отмечается нарушение продольной систолической функции левого желудочка, что проявляется уменьшением амплитуды систолического движения его фиброзного кольца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении у больного гипертонической болезнью асимметричной ГЛЖ (ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3) следует заподозрить ИСАГ и провести суточное мониторирование АД, поскольку при разовых измерениях диастолическое АД нередко оказывается завышенным.
2. В ходе эхокардиографического исследования больных АГ целесообразно рассчитать коэффициент податливости аорты (КП):
,
где Sd и Dd (см) — систолический и диастолический диаметр аорты, измеренные в М-модальном режиме из парастернальной позиции по длинной оси в 3 см от аортального клапана, ΔP — пульсовое давление (мм рт. ст.), π ≈ 3,14. Полученную величину следует сравнить с должным значением коэффициента податливости (ДКП = 16 – 0,2×Возраст). Если отношение ДКП/КП > 2 можно констатировать выраженное снижение податливости аорты, способное привести к ИСАГ.
3. Учитывая выраженное повышение объема внеклеточной жидкости у больных ИСАГ, можно считать патогенетически обоснованным использование диуретиков у данной категории больных в качестве антигипертензивных препаратов первой линии.
4. Использование антигипертензивных средств с пульсурежающим действием у больных ИСАГ с патогенетической точки зрения представляется нежелательным, поскольку удлинение диастолы может привести снижение диастолического давления до уровня, не обеспечивающего адекватное коронарное кровообращение.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. К вопросу о патогенезе артериальной гипертензии у больных первичным гипотиреозом [Текст] / [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2012. - № 1. - С.58-61.
2. Клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией [Текст] / [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – Т.8, №1. – С.51-56.
3. Тимешова, Т. Ю. О влиянии жесткости аорты на ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией [Текст] / , , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 5-7 октября 2010 г. – М., 2010.-№ 9(6). Приложение 1.- С. 328.
4. Тимешова, свойства аорты и ремоделирование сердца у больных артериальной гипертензией [Текст] / , , // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Тезисы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. – 2010. - № 4. – С.95.
5. Тимешова, особенности артериальной гипертензии [Текст] / // Профилактическая медицина. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология-2010". – 2011. - №2. – С.69.
6. Тимешова, аорты и эндотелиальная функция у больных артериальной гипертензией [Текст] / , , // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов. - М., ООО "Издательский дом "Бионика". – 2010. – С. 292.
7. Тимешова, Т. Ю. К вопросу о причинах изменения жесткости аорты у больных артериальной гипертензии [Текст] / // Актуальные вопросы сосудистой хирургии. Сборник научных работ научно - практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации. – Тверь, издательство "Фактор", 2010. - С.121.
8. Тимешова, Т. Ю. К вопросу о причинах формирования возрастных особенностей артериальной гипертензии. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса). – М.[б. и.].- 2011. - С.35.
9. Тимешова, свойства аорты у больных изолированной систолической артериальной гипертензией [Текст] / , , // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- М., "Человек и лекарство"– С. 270-271.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ ААД | артериальная гипертензия амплитуда колебаний АД |
АССФК БСЛЖ | амплитуда систолического смещения фиброзного кольца боковая стенка левого желудочка |
ГБ | гипертоническая болезнь |
ДАД | диастолическое артериальное давление |
ДЛП | давление в левом предсердии |
ЗСЛЖ ИРГТ КВД | задняя стенка левого желудочка интегральная реография тела коэффициент вазодилатации |
КДО КДР КП ЛЖ | конечный диастолический объем конечный диастолический размер коэффициент податливости левый желудочек |
МЖП | межжелудочковая перегородка |
НДФ | нарушение диастолической функции |
НСАД | ночное снижение артериального давления |
НСДАД ОВЖ | ночное снижение диастолического артериального давления объем внеклеточной жидкости |
ОЛП ОПП | объем левого предсердия объем правого предсердия |
ПВЧПС ППТ | порог вкусовой чувствительности к поваренной соли площадь поверхности тела |
ПСЛЖ САД | передняя стенка левого желудочка систолическое артериальное давление |
СДАГ | систоло-диастолическая артериальная гипертензия |
СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
СПАД СРПВ | суточный профиль артериального давления скорость распространения пульсовой волны |
ТЗСЛЖ | толщина задней стенки левого желудочка |
ТМЖП | толщина межжелудочковой перегородки |
A (пик А) Ar (пик Ar) D (пик D) E (пик E) Em S (пик S) | максимальная скорость раннего трансмитрального (транстрикуспидального) кровотока максимальная скорость ретроградного кровотока в легочных (печеночных) венах максимальная скорость диастолической фазы кровотока в легочных (печеночны) венах максимальная скорость предсердной фазы трансмитрального (транстрикуспидального) кровотока пиковая скорость движения митрального кольца в раннюю диастолу масимальная скорость систолической фазы кровотока в легочных (печеночных) венах |
p | вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы |
ra | коэффициент ассоциации (тетрахорический показатель связи Пирсона) |
rxy | коэффициент корреляции Пирсона |
