РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Ф. Ф. ХАМИТОВ, СМ. ТЕМИРЯЕВ, К. В. ЧЕЛЬДИЕВ
Актуальность вопроса
Распространенность сердечно-сосудистой патологии в России среди взрослого населения за последние годы выросла в среднем на 20% и имеет ежегодную тенденцию к росту на 4-5%. Важное значение среди данных заболеваний имеет цереброваскулярная патология в связи с ее широкой распространенностью и связанной с ней летальностью, показатели которой занимают третье место после кардиальных и онкологических причин. Среди случаев смерти при сердечнососудистых заболеваниях, инсульты составляют около 37%. В России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч первичных инсультов в год. Среди которых ишемические инсульты составляют примерно 80%.
По результатам многих крупных исследований, летальность при ишемических инсультах ниже, чем при геморрагических, тем не менее, составляет 10-13% в течение 30 дней, 18-20% за 6 месяцев, 23-30% в течение года и может достигать 40% за 2 года. Через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших ишемичесий инсульт.
Риск возникновения повторных инсультов по сравнению с общей популяцией ежегодно возрастает на 30%. В связи с чем остро стоит проблема обеспечения преемственности между неврологическим и ангиохирургическим отдениями. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта является инвалидизация (достигающая 60%), причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40%. Не утрачивает значения и экономическая сторона вопроса, связанная с лечением и реабилитацией данных больных.
Установлено, что примерно 95% всех ишемических нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и инсультов) связаны с окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы и кардиоэмболией. Более половины сосудистых причин имеют атеросклеротический генез. Среди других Факторов, наличие которых изолированно или в различных сочетаниях может привести к ишемическому инсульту, основными признаны: артериальная гипертензия, патология сердца, проявляющаяся кардиоэмболией (например, мерцательная аритмия), сахарный диабет и заболевания крови, нарушающие ее реологию.
С появлением и использованием ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в качестве скрининг-метода отмечается неуклонный рост выявления асимпомных стенозов сонных артерий. Особенно актуально использование данного метода в амбулаторных условиях. В случаях затруднений однозначной интерпретации или сложных анатомических вариантах поражения необходимо прибегать к магнитно-резонансной ангиографии (МРА), к инвазивной контрастной артериографии МАГ.
Остается актуальной проблема разрозненности и плохой преемственности амбулаторного и госпитального этапов обследования и лечения больных.
На сегодняшний момент при стенозах сонных артерий является абсолютно доказанным преимущество хирургической профилактики ОНМК над консервативными методами лечения. Это справедливо как в клинических, так и в экономических аспектах. Так к примеру хирургическое лечение, учитывая расходные материалы, амортизацию оборудования, хирургический койко-день обходится в среднем на одного больного в 7-8 тыс. рублей, в то время как лечение пациента с ОНМК только на госпитальном этапе превышает данную сумму в 2,5-3 раза.
Наиболее оптимальным способом устранения стенозов сонных артерий является открытый хирургический метод дезоблитерации — КЭЭ.
Материалы и методы
С марта 2002 по ноябрь 2005 годов в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 выполнено 277 КЭЭ по поводу одно - или двустороннего гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Из них симптомных 65,7% и асимптомных 34,3%. Как правило, патология сонных артерий выявлялась при скрининговом исследовании больных, первично госпитализировавшихся по поводу поражений артерий нижних конечностей, в связи с чем выполнено 84 симультанных операций, а так же пациентов неврологического отделения, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в сроки не ранее 30-40 суток. Показанием к КЭЭ считали симптомное или асимптомное сужение ВСА в устье более 70%. Хирургическое вмешательство выполнено всем больным с указанной патологией при отсутствии абсолютных противопоказаний. У 104 больных применена пластика синтетической заплатой, 109 больным выполнена эверсионная эндартерэктомия, у 25 больных выполнено протезирование ВСА (у 19 — протезом Gorе-Тех различного диаметра, у 6 — реверсированной аутовеной). В 31 случае применена пластика первичным швом. У 8 пациентов по поводу окклюзии ВСА выполнена ее резекция с пластикой НСА.
Основная клиническая характеристика пациентов
n | % | |
Мужчины | 234 | 85,5 |
Женщины | 43 | 15,5 |
Средний возраст, лет | 62,2±6,3 (от 46 до 78) | |
Пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий | 95 | 34,3 |
Перенесших инсульт или ТИА | 182 | 65,7 |
Билатеральное поражение сонных артерий | 36 | 13 |
Сопутствующая хроническая ишемия нижних конечностей 2Б степени и выше | 228 | 82,3 |
ИБС | 180 | 65,0 |
Инфаркт миокарда в анамнезе | 97 | 35,0 |
Артериальная гипертензия | 231 | 83,4 |
Сахарный диабет | 43 | 15,5 |
Выбор методики операции производился по следующим факторам: интраоперационная оценка протяженности стеноза, необходимость временного внутрипросветного шунтирования ВСА и наличие патологической извитости ВСА.
Оценка послеоперационных результатов проводилась на госпитальном этапе и в сроки от 6 до 24 месяцев после операции. Обследованы 197 пациентов в отдаленных сроках в том числе в стационаре исследованы 84 пациента, госпитализировавшиеся повторно по различным причинам.
Результаты
У двух больных отмечены периоперационные инсульты с летальным исходом. По результатам секции у обоих пациентов подтверждена массивная артерио-артериальная эмболия. При этом в одном случае крупный фрагмент организованного тромбоэмбола свободно располагался в устье ВСА на стороне операции без тромбоза просвета ВСА. Ипсилатеральный инсульт у этого пациента произошел на 11-е сутки после КЭЭ и на 3-е сутки после АББШ. В другом случае массивная тромбоэмболия произошла дважды: на 2-е сутки после КЭЭ с полным регрессом неврологических проявлений и фатальным рецидивом на 6-е сутки. По результатам секции атероматозно измененная стенка дуги аорты явилась причиной массивной эмболизации артерий большинства органов. Проходимость внутренней сонной артерии в зоне реконструкции также не была нарушена. Третий из ишемических инсультов произошел у пациентки на 5-е сутки послеоперационного периода. При дуплексном сканировании выявлена «тромботическая субокклюзия устья ВСА с гиперэхогенным фрагментом в просвете бифуркации общей сонной артерии (ОСА)». По экстренным показаниям больной выполнено повторное вмешательство, при котором удалены свежие тромбы и крупный фрагмент организованного тромбоэмбола, практически полностью перекрывавшего просвет терминального отдела ОСА. На момент выписки у больной сохранялись явления гемипареза.
Среди факторов риска осложнений операции учтены возраст, пол, множественность поражения магистральных артерий головы (МАГ), степень исходной сосудисто-мозговой недостаточности, мультифокальность атеросклеротического поражения, выполнение КЭЭ одновременно с реконструктивным вмешательством на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний. Влияние этих факторов на развитие осложнений не было сколько-нибудь очевидным. Однако, наличие эмбологеноопасного поражения восходящего отдела и дуги аорты следует считать грозным фактором риска периоперационных осложнений, особенно на фоне антикоагулянтной терапии. Оценка отдаленных послеоперационных результатов проводилась по двум основным критериям: возникновение рестенозов ВСА и послеоперационные НМК в бассейне оперированной артерии. У одного пациента (0,36%), ранее перенесшего ОНМК на стороне реконструкции, отмечалась ассимптомная окклюзия ВСА после применения пластики первичным швом (через 24 месяца после операции). Рестенозы ВСА отмечались у 8 (2,88%) пациентов, из которых 7 пациентам была выполнена КЭЭ с пластикой первичным швом и у 1 пациента — КЭЭ с пластикой синтетической заплатой.
У 2 (0,72%) пациентов с использованием методики первичного шва рестенозы составили более 50%. Послеоперационные ОНМК в отдаленные сроки на стороне реконструкции отмечались у 3 (1,08%) больных: у одного пациента — через 6 месяцев и у 2-х через 24 месяца после операции. Во всех случаях гемодинамически значимых изменений в реконструированных артериях не выявлено.
Заключение
Таким образом, клиническая эффективность КЭЭ в профилактике ишемического инсульта и связанной с ним летальности в сроки наблюдения до 2 лет приближается к 97,1% и полностью сопоставима с публикуемыми данными мирового опыта. В связи с этим, считаем необходимым призводить раннее выявление стенотических поражений сонных артерий путем ультразвукового скрининга в стацинарах и на поликлиническом этапе.
