Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии (стр. 2 )

Кроме того, послеоперационный период характеризовался выраженной трансформацией микробиологических параметров микробиоценоза кишечника у обследованных женщин. В частности, после гистероскопии в 1,3 раза увеличилась доля больных со сниженным содержанием в фекалиях бифидобактерий – до 68,8±5,2 против 51,0±5,0% до вмешательства (рисунок 2), хотя пониженное содержание лактофлоры осталось на дооперационном уровне – у 75,0±4,9%.

Что касается частоты встречаемости S. aureus в кишечнике у женщин с ВМП, то она несколько снизилась (с 58,0±5,0 до 43,8±5,6%). В то же время в 1,4 и 1,9 раза возросло число женщин с наличием в составе кишечной микрофлоры «нетипичных» (гемолитические, лактозонегативные) эшерихий и энтеробактерий (28,8±5,1 и 53,8±5,6% соответственно против 20,0±4,0 и 29,0±4,6%), а также в 1,6 раза увеличилась доля пациенток с присутствием в кишечнике грибов рода Candida в высоком титре (16,0±3,7 до 26,3±5,0%). В целом эти данные отражают нарастание у прооперированных больных дисбиотических нарушений в кишечном микробиоценозе с определенной модификацией его видового состава.

 

Рисунок 2 - Снижение бифидофлоры в кишечнике у больных до и после гистероскопии

Обозначения: по оси ординат – доля женщин (%); по оси абсцисс – группы больных; столбики: белые – до операции; заштрихованные – после операции.

Количество больных с бактериурией после гистероскопии существенно не изменилось (36,3±5,4 против 37,5±5,4%, p>0,05), но в 1,5 раза уменьшилось число женщин с высокой степенью (>105 КОЕ/мл) обсемененности мочи – 16,3±4,2 против 23,8±4,8%, а из мочи cтали несколько реже высеваться стафилококки и энтеробактерии (11,3±3,6 и 12,5±3,7% против 21,3±4,6 и 15,0±4,0%), что, вероятно, обусловлено интраоперационным введением антибиотика.

Таким образом, результаты клинико-микробиологического мониторинга свидетельствуют о том, что после проведения гистероскопии у больных с ВМП наблюдается различное течение послеоперационного периода (с наличием или отсутствием клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительных процессов) на фоне углубления сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые указывают на снижение колонизационной резистентности макроорганизма и могут служить эндогенными факторами риска развития нозокомиальных осложнений.

Совершенствование подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.

В системе предупреждения развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с ВМП важное значение отводится выбору антимикробных препаратов, активных в отношении потенциальных возбудителей нозокомиальных инфекций, возможности прогнозирования характера течения послеоперационного периода для коррекции тактики ведения пациенток и оптимизации схем антимикробной профилактики при проведении внутриматочных вмешательств.

Поскольку в составе ассоциативной генитальной микрофлоры у больных с ВМП приоритетное положение занимают стафилококки и энтеробактерии, обладающие выраженным патогенным биопрофилем (Глава 4) и относящиеся к наиболее вероятным возбудителям послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии (, , Щукина гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 20с.), нами составлен региональный (внутрибольничный) регистр их антибиотикорезистентности.

У 113 штаммов стафилококков, выделенных из влагалища и цервикального канала больных с ВМП, определена чувст­вительность к 9 группам анти­биотиков. Установлено, что генитальные изоляты стафилококков часто проявляли чувствительность к цефалоспоринам I-III поколений (цефазолину - 83,2%, цефамандолу - 97,3%, цефтазидиму - 98,2%), карбапенемам (имипенему, меропенему - 100%), аминогликозидам (нетилмицину - 100%, гентамицину - 94,7%), гликопептидам (ванкомицину - 100%), фторхинолонам (левофлоксацину -100%, ципрофлоксацину - 92,9%) и рифампицину - 90,3% штаммов. Чувствительность стафилококков к другим антибиотикам была ниже: к пенициллинам (к бензилпенициллину, ампициллину и оксациллину - 22,1, 66,4 и 70,8% соответственно); к линкомицину и эритромицину - 50,4 и 31,9% штаммов.

У 40 генитальных изолятов энтеробактерий, выделенных из репродуктивного тракта больных с ВПМ, определена чувст­вительность к 5 группам анти­биотиков. Наиболее выражено чувствительность у энтеробактерий проявилась к цефалоспоринам I-III поколений (цефазолину - 82,5%, цефамандолу - 95,0%, цефотаксин - 97,5%) и аминогликозидам (гентамицину - 92,5% и нетилмицину - 97,5%), а также к карбапенемам и левофлоксацину (100% изолятов). Чувствительность к ципрофлоксацину и ампициллину обнаружена у 80,0 и 67,5% генитальных штаммов энтеробактерий.

Как следует из представленных данных, приоритетные представители ассоциативной генитальной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) у больных с ВМП обладают вариабельной антибиотикорезистентностью, что необходимо учитывать при эмпирическом выборе препарата (-ов) для проведения АМП инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии. При этом предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые, во-первых, эффективны как в отношении стафилококков, так и энтеробактерий, и, во-вторых, распространенность устойчивости к которым не превышает принятый пороговый уровень – доля антибиотикорезистентных штаммов потенциальных возбудителей должна быть менее 25%. Этим требованиям отвечают антибиотики и химиопрепараты следующих групп: цефалоспорины I-III поколений, карбапенемы, аминогликозиды и фторхинолоны, что в целом соответствует рекомендациям ведущих отечественных гинекологов (, , Лебедев заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.).

Эти данные отражены в Информационно-методическом письме «Региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры женщин с внутриматочной патологией в системе профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии», утвержденном Минздравом Оренбургской области (Оренбург, 2012).

Поскольку после внутриматочных вмешательств и проведения АМП антибиотиками у пациенток может развиться вагинальный кандидоз, требующий экстренного назначения антифунгальной терапии, нами проведен анализ чувствительности к антимикотикам грибов Candida аlbicans (n=16), выделенных из репродуктивного тракта женщин с ВМП, который показал их вариабельность по данному признаку. Генитальные штаммы С. аlbicans часто проявляли чувствительность к полиенам (нистатину и амфотерицину В) – в 75-100% случаев, но были более устойчивы к производным имидазола и триазола. Так, к клотримазолу и кетоконазолу резистентность проявляли 25 и 62,5% изолятов грибов, а флуконазолу и итраконазолу была устойчива половина культур С. аlbicans.

Таким образом, при эмпирическом выборе препаратов для проведения больным с ВМП антимикробной профилактики при гистероскопии следует ориентироваться на подобные региональные (внутрибольничные) регистры антибиотикорезистентности приоритетных видов/родов ассоциативной генитальной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии), что будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи женщинам с данной патологией, в том числе путем снижения риска развития у них нозокомиальных инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств. Поскольку распространенность микроорганизмов с повышенной резистентностью к противоинфекционным препаратам может изменяться во времени, целесообразно проводить динамическое пополнение внутрибольничной базы данных антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры в процессе проведения клинико-микробиологического мониторинга пациенток с ВМП.

Как следует из данных литературы (Kasius J. C., Broekmans F. J., Fauser B. C. et al. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril. 20: 792-794) и результатов наших исследований, при проведении гистероскопии у женщин с ВМП послеоперационный период чаще протекает благоприятно, но иногда может сопровождаться развитием осложнений, прежде всего инфекционного генеза в виде эндометрита, бактериемии и др. В этой связи разработка алгоритма прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у женщин с ВМП представляется важной задачей, решение которой позволит реализовать персонифицированный подход к лечебному процессу.

Для выбора наиболее информативных маркеров и разработки такого прогностического алгоритма проведен сравнительный анализ комплекса клинико-анамнестических признаков, лабораторных параметров и микробиологических характеристик 80 больных с ВМП, разделенных в зависимости от характера течения послеоперационного периода на две группы. В группу I вошло,5%) больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода, у которых наблюдались следующие признаки развития инфекционно-воспалительного процесса: сохранение в течение 3-5 суток субфебрильной температуры тела, наличие жалоб на абдоминальные боли в гипогастральной области, слабость/недомогание и отсутствие аппетита; альтернативную группу II составили,5%) пациентки, у которых отсутствовали какие-либо осложнения после проведения гистероскопии.

На основе результатов проведенного анализа сформировано два блока признаков, по которым наблюдались достоверные (p<0,05) отличия больных с оппозитным (благоприятным/неблагоприятным) течением послеоперационного периода после проведения гистероскопии: 1) жалобы и клинико-анамнестические данные (рисунок 3); 2) лабораторные показатели и микробиологические параметры урогенитального тракта и кишечника (рисунок 4).

До проведения гистероскопии больные с неблагоприятным течением послеоперационного периода (группа I) из всей совокупности проанализированных характеристик существенно отличались от пациенток альтернативной группы II по частоте встречаемости таких признаков, как жалобы на хронические боли внизу живота (88,9±7,4 против 59,7±6,2%), наличие меноррагии (66,7±11,1 против 29,0±5,8%) и клинических симптомов ДБК (94,4±5,4 против 59,7±6,2%), а также по ряду анамнестических характеристик, отражающих отягощенность гинекологического и соматического статусов женщин, а именно: длительности ВМП более 12 мес. (50,0±11,8 против 22,6±5,3%), проведению повторного внутриматочного вмешательства (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), присутствию миомы матки (61,1±11,5 против 35,5±6,1%), выполнению миомэктомии при гистероскопии (27,8±10,6 против 4,8±2,7%), наличию в анамнезе кольпита (61,1±11,5 против 32,3±5,9%), заболеваний ЖКТ в виде гастрита, язвенной болезни желудка и дуоденума, холецистита, холангита, панкреатита (94,4±5,4 против 71,0±5,8%), инфекций мочевой системы (ИМС) в виде цистита и пиелонефрита (44,4±11,7 против 19,4±5,0%) и сахарного диабета (22,2±9,8 против 1,6±1,6%).

Аналогичную (маркерную) функцию способны выполнять некоторые лабораторные и микробиологические показатели, встречаемость которых достоверно (p<0,05) отличалась у больных с ВМП оппозитных групп (рисунок 4). Следует отметить, что обнаружение «традиционных» лабораторных маркеров (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у женщин с ВМП обеих групп существенно не отличалось, хотя на уровне тенденций (p>0,05) они несколько чаще регистрировались у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода. Лишь один лабораторный признак – повышенные уровни АлАТ и/или АсАТ в крови – имел прогностический потенциал, так как у пациенток I группы он встречался в 4 раза чаще, чем у женщин с благоприятным течением послеоперационного периода (33,3±11,1 против 8,1±3,5%).

Рисунок 3 - Жалобы и клинико-анамнестические характеристики больных с внутриматочной патологией I и II групп (до операции)

Обозначения: по лучам – частота встречаемости признака, %; цифрами указаны признаки: хронические боли внизу живота (1), меноррагии (2), клинические симптомы ДБК (3), длительность ВМП более 12 мес. (4), повторное внутриматочное вмешательство (5), наличие миомы матки (6), миомэктомия при гистероскопии (7), кольпит в анамнезе (8), заболевания ЖКТ (9), ИМС (10), сахарный диабет (11).

В то же время пациентки I и II групп достоверно отличались по частоте встречаемости комплекса микробиологических параметров урогенитальной и кишечной микрофлоры (рисунок 4). Так, в сравнении с больными, у которых после гистероскопии отсутствовали инфекционно-воспалительные осложнения (II группа), у женщин с неблагоприятным течением послеоперационного периода (I группа) до операции чаще регистрировались различные отклонения в микробиологических статусах урогенитального тракта и кишечника, в том числе: во влагалище и/или цервиксе лактофлора отсутствовала или была ниже нормы (94,4±5,4 против 75,8±5,4%), высевались грампозитивные кокки (77,8±9,8 против 46,8±6,3%), в том числе стафилококки (61,1±11,5 против 30,6±5,9%), в частности КОС с гемолитической активностью - ГА (44,4±11,7 против 14,5±4,5%), а также потенциально патогенные энтеробактерии (44,4±11,7 против 16,1±4,7%); в кишечнике бифидофлора была ниже нормы (66,7±11,1 против 337,1±6,1%), обнаруживались «нетипичные» (ГА, лактозонегативные) эшерихии (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) и другие энтеробактерии – клебсиеллы, протеи и др. (33,3±11,1 против 8,1±3,5%), S. aureus (55,6±11,7 против 19,4±5,0%), грибы рода Candida в титре >104 КОЕ/г (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), количество маркеров ДБК >2 (55,6±11,7 против 12,9±4,3%); имелась бактериурия с титром > 103 КОЕ/мл (55,6±11,7 против 29,0±5,8%), в моче присутствовали энтеробактерии (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) или стафилококки (44,4±11,7 против 14,5±4,5%).

Рисунок 4 - Лабораторные показатели и микробиологические параметры микрофлоры урогенитального тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией I и II групп

Обозначения: по лучам – частота встречаемости признака, %; цифрами указаны признаки: уровень АлАТ и АсАТ в крови > N (1); микрофлора во влагалище и/или цервиксе: отсутствие или снижение ниже нормы лактофлоры (2), наличие грампозитивных кокков (3), стафилококков (4), КОС с ГА (5), энтеробактерий (6); в кишечнике: снижение < N бифидофлоры (7), наличие «нетипичных» эшерихий (8), других энтеробактерий (9), S. aureus (10), грибов р. Candida >104 КОЕ/г (11), количество маркеров ДБК>2 (12); наличие бактериурии > 103 КОЕ/мл (13), присутствие в моче энтеробактерий (14), стафилококков (15).

Ассоциированность у пациенток с ВМП маркеров нарушения микробиологического статуса урогенитального тракта и кишечника с неблагоприятным течением у них послеоперационного периода после гистероскопии выглядит вполне закономерной, поскольку, с одной стороны, отражает ключевую этиологическую роль микробиоценозов репродуктивного тракта и кишечника как основных эндогенных источников потенциально патогенных микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии) – приоритетных возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в урогенитальном тракте женщин, с другой стороны, указывает на существенное патогенетическое значение дисбиотических сдвигов в указанных биотопах, определяющих снижение колонизационной резистентности, потенцирующих транслокацию кишечной микрофлоры ((, , и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 20с.) и, тем самым, способствующих развитию послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений.

Для разработки алгоритма прогнозирования развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений нами выбрана «последовательная процедура распознавания образов», базирующаяся на интегральной оценке комплекса информативных признаков (, Генкин непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 19с.). С этой целью проведено определение степени информативности (с учетом меры Кульбака – I, усл. ед.) вышеописанных признаков, по которым наблюдались существенные отличия больных с разным течением послеоперационного периода (группы I и II), из них отобраны характеристики, наиболее ценные в прогностическом отношении, для которых рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) с учетом принятой градации признака – наличие/отсутствие (таблица 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что по прогностической ценности микробиологические параметры, отражающие состояние микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, оказались вполне сопоставимы с признаками первой группы (жалобы и клинико-анамнестические характеристики), так как их индивидуальные показатели информативности (I) были близки и располагались в диапазоне 0,58-1,98 усл. ед., а суммарная информативность отличалась незначительно (∑ I микро = 11,81 против ∑ I клиника =11,37 усл. ед.). Это еще раз указывает на то, что нарушения микробиологического статуса указанных биотопов могут выступать не менее значимыми факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений у больных с ВМП, чем отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и другие известные предрасполагающие факторы (миомэктомия при гистероскопии, повторное внутриматочное вмешательство, сопутствующая экстрагенитальная патология).

Таблица 2 - Информативность (I) и диагностические коэффициенты (ДК)

прогностических показателей у больных с внутриматочной патологией

Анализируемые признаки	I, усл. ед. *	ДК*, баллы
Общая	+	–	К+	К–
Жалобы, клинико-анамнестические характеристики:
Хронические боли внизу живота	1,07	0,25	0,82	1,7	-5,6
Меноррагии	1,30	0,68	0,62	3,6	-3,3
Клинические симптомы ДБК	1,84	0,35	1,50	2,0	-8,6
Длительность заболевания > 12 мес.	0,73	0,47	0,26	3,5	-1,9
Повторное внутриматочное вмешательство	1,16	0,96	0,20	7,1	-1,5
Наличие миомы матки	0,58	0,30	0,28	2,4	-2,2
Миомэктомия при гистероскопии	1,01	0,87	0,14	7,6	-1,2
Кольпит (в анамнезе)	0,75	0,40	0,35	2,8	-2,4
Заболевания ЖКТ (гастрит и др.)	0,99	0,15	0,84	1,2	-7,2
ИМС (цистит, пиелонефрит)	0,66	0,45	0,20	3,6	-1,6
Сахарный диабет	1,28	1,17	0,11	11,4	-1,0
Лабораторные показатели и микробиологические параметры урогенитальной и кишечной микрофлоры (до операции):
Уровень АлАТ и АсАТ в крови > 31 ед.	0,96	0,78	0,18	6,2	-1,4
Параметры микрофлоры влагалища и цервикального канала
Лактофлора отсутствует или < 105 КОЕ/мл	0,68	0,09	0,60	1,0	-6,4
Наличие стафилококков	0,84	0,46	0,38	3,0	-2,5
Наличие энтеробактерий	0,88	0,62	0,25	4,4	-1,8
Параметры микрофлоры кишечника
Бифидофлора в кишечнике < 109 КОЕ/г	0,78	0,38	0,41	2,5	-2,8
Наличие S. aureus	1,30	0,83	0,47	4,6	-2,6
Наличие «нетипичной» E. сoli	0,79	0,64	0,16	5,4	-1,3
Наличие прочих энтеробактерий	0,96	0,78	0,18	6,2	-1,4
Наличие грибов р. Candida >104 КОЕ/г	1,16	0,96	0,20	7,1	-1,5
Количество маркеров ДБК>2	1,98	1,35	0,62	6,3	-2,9
Параметры микрофлоры мочи
Наличие бактериурии >103 КОЕ/мл	0,64	0,37	0,27	2,8	-2,0
Наличие стафилококков	1,01	0,73	0,28	4,9	-1,9
Наличие энтеробактерий	0,79	0,64	0,16	5,4	-1,3
Примечание - * I – информативность с учетом меры Кульбака (усл. ед.); «+» и «-» – показатели ДК для наличия и отсутствия признака.

Алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода у конкретной больной с ВМП предполагает суммирование диагностических коэффициентов (ДК, балл) признаков, после чего сумма диагностических коэффициентов (СДК) этой пациентки сравнивается с заданными уровнями дифференцирующих порогов А (+5 баллов) и Б (-5 баллов).

Интерпретация полученных результатов:

1. Если СДК превышает принятый порог А (+5 баллов), то у данной пациентки велика вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода за счет риска развития у нее инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии;

2. Если СДК меньше принятого порога Б (-5 баллов), то у данной пациентки риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии низкий и послеоперационный период будет протекать благоприятно;

3. Если СДК находится в диапазоне между порогами А и Б («зона неопределенности»), то достоверный прогноз о характере течения послеоперационного периода у данной больной сомнителен, и пациентка нуждается в тщательном наблюдении, чтобы своевременно скорректировать тактику ее ведения при возникновении подозрения на развитие у нее инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.

Апробация разработанного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии, проведенная на собственном клиническом материале (количество пациенток – 80 человек), показала высокую его эффективность – на уровне 84-89 % (рисунок 5).

 

Рисунок 5 - Эффективность алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после проведения гистероскопии – гистограмма распределения в группах пациенток с отсутствием и наличием осложнений после гистероскопии

Обозначения: по оси абсцисс – СДК, балл; по оси ординат – доля в соответствующей группе

больных с СДК в данном диапазоне, %.

В качестве иллюстрации использования предложенного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии приводим клинический пример.

Клинический пример 1. 32 года. Жалобы: хронические боли внизу живота (1,7 балла), меноррагии (3,6 балла), клинические симптомы ДБК (2,0 балла). Анамнестические признаки: длительность заболевания – 6 мес. (-1,9 балла), повторное внутриматочное вмешательство отсутствует (-1,5 балла), имеется миома матки (2,4 балла), кольпита нет (-2,4 балла), есть хронический пиелонефрит (3,6 балла), сахарного диабета нет (-1,0 балла). Проводилась миомэктомия при гистероскопии (7,6 балла). Лабораторные показатели: уровень АлАТ и АсАТ в норме (-1,4 балла). Параметры микрофлоры влагалища и цервикса: лактофлора в норме - 105 КОЕ/мл (-6,4 балла), стафилококки отсутствовали (-2,5 балла), высевались энтеробактерии – Klebsiella spp. (4,4 балла). Параметры микрофлоры кишечника: бифидофлора в кишечнике < 109 КОЕ/г (2,5 балла), S. aureus нет (-2,6 балла), «нетипичных» эшерихий нет (-1,3 балла), имеются прочие энтеробактерии - Klebsiella spp. (6,2 балла), грибы р. Candida отсутствуют (-1,5 балла), количество маркеров ДБК>2 (6,3 балла). Параметры микрофлоры мочи: наличие бактериурии >103 КОЕ/мл (2,8 балла), стафилококков нет (-1,9 балла), присутствуют энтеробактерии - Klebsiella spp. (5,4 балла).

Сумма ДК составила 24,1 баллов, что позволяет прогнозировать риск неблагоприятного течения послеоперационного периода у больной С. после гистероскопии за счет возникновения инфекционно-воспалительных осложнений с точностью 89 %.

Учитывая, что дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника служат факторами риска развития инфекционно-воспалительных процессов у больных с ВМП после проведения гистероскопии, их коррекция пре - и пробиотиками может способствовать предупреждению возникновения нозокомиальных осложнений.

Для оценки эффективности применения пре - и пробиотиков в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств, проведено сравнение особенностей течения послеоперационного периода двух групп женщин с внутриматочной патологией: 80 (I группа) – с традиционной схемой профилактики послеоперационных осложнений (антибиотиками) и 20 (II группа) – с включением в нее пре - и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол). Выбор указанных препаратов обусловлен их высокой эффективностью, доказанной многочисленными исследованиями (Урсова и перспективы использования Хилак® Форте в практической медицине. Трудный пациент. 2005. № 2. С. 25-29; Zaouche A. et. al. Effects of oral Saccharomyces boulardii on bacterial overgrowth, translocation, and intestinal adaptation after small-bowel resection in rats // Scand. J. Gastroenterol., 2000. Vol. 35, No.2. P. 160-165).

По результатам мониторинга больных с ВМП в послеоперационном периоде отмечены некоторые отличия в клинической картине пациентов сравниваемых групп. Так, у 13,8±3,9 и 3,8±2,1% больных I группы (традиционная АМП) на 3-5 сутки после операции регистрировалась субфебрильная температура (маркер воспаления), в то время как у всех больных II группы (с приемом биопрепаратов) наблюдалась нормализация температуры тела уже к третьим суткам. Кроме того, средний койко-день после операции в I группе пациенток составил 5,7±0,1 против 4,2±0,2 во II группе.

Лабораторные маркеры патологии (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у больных обеих групп до и после операции существенно не изменялись. Однако в I группе больных в 1,7 и 1,5 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ – до 32,5±5,3 и 28,8±5,1% против 19,0±3,9% до операции, тогда как во II группе наблюдалось их незначительное уменьшение – до 20,0±9,2 против 25,0±9,9% до вмешательства.

В послеоперационном периоде у пациенток, принимавших пре - и пробиотики (II группа), негативные сдвиги микробиологических параметров микробиоценоза кишечника либо отсутствовали, либо регистрировалась их положительная динамика, которая особенно четко прослеживалась в ассоциативном звене кишечной микрофлоры. В частности, наблюдалось уменьшение доли больных с присутствием в кишечнике атипичных вариантов (лактозонегативные, гемолитические) эшерихий и потенциально патогенных энтеробактерий (15,0±8,2 и 25,0±9,9% женщин против 45,0±11,4 и 35,0±10,9% до операции), а также S. aureus (45,0±11,4 против 60,0±11,2 %).

Изменения в количественно-качественных параметрах вагинальной микрофлоры у больных II группы после операции носили менее выраженный характер. Так, среди них доля больных с отсутствием во влагалище лактофлоры оставалась относительно стабильной (50,0±11,5 против 45,0±11,4 % до операции), тогда как в I группе число таких пациенток увеличилось в 1,7 раз (68,8±5,2 против 40,0±4,9 %). Кроме того, после операции у больных II группы в биотопах влагалища и цервикального канала уменьшилась частота обнаружения стафилококковой флоры в 1,8-3,0 раза (25,0±9,9 и 10,0±6,9% против 45,0±11,4 и 30,0±10,5%), а энтеробактерий в 3,0 раза (5,0±5,0 % против 15,2±8,2 %), в то время как у пациенток I группы эти показатели оставались на прежнем уровне.

После операции бактериурия чаще обнаруживалась у женщин I группы (36,3±5,4 против 15,0±8,2% у пациенток II группы), кроме того у больных II группы из мочи cтали несколько реже высеваться стафилококки (15,0±8,2 против 30,0±10,5%) и отсутствовали энтеробактерии.

Таким образом, прием пациентками пре - и пробиотиков (II группа) при проведении гистероскопии обеспечивал стабилизацию и/или положительную динамику микробиологических показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта, что сопровождалось более благоприятным течением послеоперационного периода после внутриматочного вмешательства. В то же время у больных I группы зарегистрированы негативные сдвиги параметров микробиоценоза кишечника и микрофлоры репродуктивного тракта женщин с ВМП, отражающие синхронное нарастание микроэкологических нарушений в данных биотопах. Особенно настораживает то обстоятельство, что указанная динамика формировалась на фоне проведения антибиотикопрофилактики. Нельзя исключить, что регламентированное использование антибиотиков, оказывающее позитивный эффект в плане санации оперированного органа (матка) от бактериальных патогенов, потенцирует микроэкологические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте, вызванные стрессом (внутриматочное вмешательство, наркоз, травма), или непосредственно их индуцирует. В любом случае отмеченное у прооперированных больных нарастание дисбиотических нарушений микрофлоры служит сигналом выраженного снижения у них колонизационной резистентности, которое следует рассматривать в качества важного фактора риска, существенно увеличивающего опасность возникновения в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений как проявлений нозокомиальной инфекции, что определяет целесообразность применения дисбиозкорригирующих препаратов при проведении внутриматочного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя полученные в настоящем исследовании результаты в целом, следует отметить несколько ключевых моментов: во-первых, больные с ВМП (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усиливаются после проведения гистероскопии и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода; во-вторых, выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре - и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол) позволяют обеспечить эффективную профилактику развития у больных с ВМП инфекционно-воспалительных осложнений при проведении гистероскопии.

Выводы

1.  Больные с миомой матки и сочетанной внутриматочной патологией имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и несколько отличаются от женщин с «изолированными» гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез, дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника).

2.  Внутриматочная патология и хирургические вмешательства при проведении гистероскопии (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия) являются факторами, способствующими развитию и углублению у женщин микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, проявляющихся уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в микробиоценозах данных биотопов.

3.  Выделенные из репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией представители приоритетных видов генитальной ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) обладают выраженным патогенным потенциалом (комплекс вирулентных и персистентных характеристик), что указывает на возможную их причастность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств.

4.  Составленный региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры можно использовать для эмпирического выбора препаратов при проведении интраоперационной антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств.

5.  Определен комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах, на основе чего разработан алгоритм прогнозирования у них неблагоприятного течения послеоперационного периода (эффективность – 84-89%).

6.  Сочетанное применение пребиотика и пробиотика обеспечивает стабилизацию и/или положительную динамику показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта и сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода у женщин с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств, что позволило рекомендовать указанные биопрепараты к включению в схему комплексной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Практические рекомендации

1.  Для прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у больной с внутриматочной патологией при гистероскопии рекомендуется использовать разработанный алгоритм, предполагающий суммирование диагностических коэффициентов информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков (согласно предложенной таблицы прогностических показателей, в баллах), сравнение результата с принятыми порогами (А=+5 и Б=-5 баллов) и его клиническую интерпретацию: при превышении порога А прогонизируется неблагоприятное течение послеоперационного периода.

2.  При проведении гистероскопии схему комплексной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией, у которых прогнозируется неблагоприятное течение послеоперационного периода (по п. 1), предлагается дополнить назначением биопрепаратов (пре - и пробиотики): принимаются за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках, в том числе Хилак форте – по 40 капель 3 раза в день, Энтерол – по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.

3.  Антимикробную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии следует проводить препаратами, учитывая составленный региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной из репродуктивного тракта больных с данной патологией, в частности путем однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов I-III поколения (например, нацеф, 2,0 г).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Карымова, послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии / , // Матер. VII Всероссийской науч.-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. Актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург, 2006. - Т.2. - С. 613-618.

2.  Гриценко, -микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / , , // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье"№ 1. - С. 51-56.

3.  Константинова, клинико-микробиологического статуса пациенток с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии / , ., // Медицинский альманах№ 5. - С. 115-117.

4.  Гриценко, -лабораторная характеристика и анализ микрофлоры кишечника и урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией / , , // Уральский медицинский журнал№ 3. - С. 95-102.

5.  Симонов, клинико-микробиологических параметров у женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / , , // Матер. IV Регионарного научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 267-268.

6.  Константинова, клинико-микробиологического статуса женщин с внутриматочной патологией / , , ., // Матер. 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 58-60.

7.  Гриценко, характеристика и микроэкологический статус кишечника и репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / , , // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал)№ 4. - С. 1-10 (Доступ: http://elmag. *****/magazine/Numbers/2011-4/Articles/286.pdf).

8.  Гриценко, подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии / , , // Сб. тез. Всеросс. Конгресса с междунар. участ. «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья». - М., 2012. - С. 192-194.

9.  Симонов, сдвиги микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией и их коррекция / , , // Инфекция и иммунитетТ. 2. - № 1-2. - С. 321-322.

10.  Симонов, сдвиги микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией и их коррекция / , , // Матер. V междисципл. научно-практич. конфер. "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье". – СПб., 2012. - С. 91-94.

11.  Константинова, регистр антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры женщин с внутриматочной патологией в системе профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии / , , // Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области. - Оренбург, 20с.

12.  Симонов, ассоциативной генитальной микрофлоры у женщин с внутриматочной патологией / , , // Матер. VI Регионарного научного форума «Мать и дитя». – Ростов-на Дону, 2012. - С. 224-225.

13.  Константинова, подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии / , , // Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области. - Оренбург, 20с.

Список сокращений

АЛА – антилизоцимная активность

АМП – антимикробная профилактика

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ВМП – внутриматочная патология

ГА – гемолитическая активность

ДБК – дисбактериоз (дисбиоз) кишечника

ДК – диагностический коэффициент

ИМС – инфекции мочевой системы

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КОЕ – колониеобразующие единицы

КОС – коагулазоотрицательные стафилококки

СДК – сумма диагностических коэффициентов

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН

С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

03.02.03 – Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оригинал-макет подготовлен в программе

MICROSOFT WORD 7.0 for Windows.

Подписано в печать 20.05.2013. Формат 60*84/16.Усл. печ. л. 1,0.

Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз.