На правах рукописи
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН
С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
03.02.03 – Микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2013
Работа выполнена в лаборатории клеточного симбиоза Федерального государственного бюджетного учреждение науки Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук и на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра фундаментальной и прикладной микробиологии, заведующий
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится « » 2013 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан « » 2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
общая характеристика работы
Актуальность темы
Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки и гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний – у 5-32% женщин репродуктивного возраста (, Бреусенко . М.: ГЭОТАР Медицина. 20с.) Указанные заболевания служат показанием к гистероскопии, при проведении которой решаются не только диагностические вопросы, но и осуществляются лечебные манипуляции (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия).
Подобные внутриматочные вмешательства в 3-10% случаев приводят к развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин детородного возраста. Развитию воспалительных осложнений способствует нарушение целостности слизистой оболочки матки при проведении гистероскопии, что служит "входными воротами" для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы (, , Лебедев заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.).
Вместе с тем в клинической практике у пациенток, подлежащих гистероскопии, редко учитывается "микроэкологический статус" урогенитального тракта и кишечника, хотя снижение у них колонизационной резистентности может существенно влиять на характер течения послеоперационного периода, в том числе за счет развития эндогенной инфекции вследствие возможной транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма (, , и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 20с.).
В связи с вышеизложенным требуется совершенствование подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Цель исследования
Охарактеризовать клинико-микробиологический статус женщин детородного возраста с внутриматочной патологией до и после гистероскопии и разработать подходы к прогнозированию и профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований урогенитального тракта и кишечника у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) и сопоставить их с клинико-микробиологическим статусом здоровых женщин.
2. Определить приоритетные виды микроорганизмов урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией, охарактеризовать их патогенный потенциал, составить реестр их антибиотикорезистентности.
3. Оценить динамику клинико-микробиологических показателей у женщин с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде и определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров для разработки алгоритма прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
4. Обосновать целесообразность и оценить эффективность использования пре - и пробиотиков в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Методология и методы исследования
Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке клинико-микробиологического статуса больных с внутриматочной патологией с анализом его динамики после проведения гистероскопии с оперативными вмешательствами.
В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных, бактериологических, микробиологических и статистических методов исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Объем фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, а обработка данных – с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009, 2012), III междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье" (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» (Уфа, 2010), Региональных научных форумах "Мать и дитя" (Екатеринбург, 2010; Ростов-на-Дону, 2012). Диссертация апробирована на расширенном заседании Ученого совета ФГБУН Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Личный вклад автора состоит в его участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических, бактериологических и микробиологических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усугубляются после проведения хирургических вмешательств и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода.
2. Выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре - и пробиотиков – эффективные подходы к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное, в том числе микробиологическое, обследование женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) до и после гистероскопии, которое позволило динамически оценить клинико-лабораторный статус больных, количественно-качественные параметры микрофлоры их урогенитального тракта и кишечника, охарактеризовать особенности биопрофилей приоритетных потенциально патогенных микроорганизмов по набору вирулентных и персистентных свойств, а также антибиотикорезистентности.
Впервые показано, что у женщин с внутриматочной патологией часто регистрируются сочетанные дисбиотические нарушения микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые проявляются уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в данных биотопах, а проведение гистероскопии с внутриматочными вмешательствами способствует усилению указанных дисбиотических сдвигов. Выявлены многочисленные корреляционные связи между параметрами генитальной и кишечной микрофлоры, отражающие общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в репродуктивном тракте и кишечнике у женщин с внутриматочной патологией.
Выявлено, что приоритетными потенциально патогенными микроорганизмами ассоциативной микрофлоры репродуктивного тракта у женщин с внутриматочной патологией являются стафилококки и энтеробактерии, которые обладают комплексом вирулентных и персистентных характеристик (гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсину «интерциду», серорезистентность, биопленкообразование), указывающим на возможную этиологическую значимость этих бактерий в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств.
Установлено, что появление у больных с внутриматочной патологией клинических маркеров развития инфекционно-воспалительных процессов после гистероскопии связано с наличием у них дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника, которые можно рассматривать в качестве дополнительных факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. Выявлен комплекс информативных клинико-анамнестических характеристик, лабораторных признаков и микробиологических показателей и обосновано его использование для прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Представлены клинико-микробиологические данные об эффективности сочетанного применения пребиотика (Хилак форте) и пробиотика (Энтерол) в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления об особенностях этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) после гистероскопии и роли дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника в их развитии.
Предложен региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорезистентности приоритетных видов генитальной микрофлоры, который может использоваться при эмпирическом выборе препаратов для антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии (Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области, 2012).
Разработанный на основе выявленного комплекса информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода и рекомендации по использованию пре - и пробиотиков в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии нашли отражение в информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области «Оптимизация подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии» (Оренбург, 2012) и могут быть использованы в гинекологической практике лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации подготовлены и утверждены Минздравом Оренбургской области два информационно-методических письма, посвященных совершенствованию подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии у женщин с внутриматочной патологией (Оренбург, 2012). Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений клинический перинатальный центр» и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Опубликовано 13 научных работ, из них по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, общим объемом 77 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 4 работы опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 работы опубликованы в материалах региональных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании, оформлены 2 информационно-методических письма Министерства здравоохранения Оренбургской области.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 22 рисунками. Список использованной литературы включает 209 источников, в том числе 142 - отечественной и 67 - зарубежной литературы.
содержание работы
Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 женщин репродуктивного возраста до 45 лет (в соответствии с Приказом Минздрава РФ «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения при гинекологических заболеваний»), из них:
- 20 условно здоровых женщин (группа сравнения);
- 100 женщин с внутриматочной патологией (ВМП) до и после гистероскопии, в том числе 80 – с традиционной схемой антимикробной профилактики послеоперационных осложнений (интраоперационное введение антибиотика – нацеф, 2,0 г.) и 20 – с включением в нее пре - и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол). Биопрепараты назначали за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках: Хилак форте - по 40 капель 3 раза в день, Энтерол – по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.
С учетом вида ВМП (Гинекология: национальное руководство, 2007) больные ранжированы на 3 группы. 1 группу составили%) женщин с миомой матки; 2 группу -%) больные с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала, из них 8 (25%) – с полипом цервикального канала,%) – с полипом эндометрия и 3 (9%) - с гиперплазией эндометрия; 3 группу -%) пациентка с миомой матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала. В ходе исследования проведена выкопировка данных из медицинской карты стационарного больного (ф. № 000/у).
Всем больным проведены микробиологические исследования (в соответствии с Приказом МЗ СССР ), включающие определение количественных параметров микрофлоры влагалища, цервикального канала, мочи, кишечника с видовой идентификацией выделенных микроорганизмов общепринятыми методами с использованием официнальных тест-систем (Биргер по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М.: Медицина, 19с.).
У генитальных изолятов стафилококков и энтеробактерий определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), характеризующий их патогенный потенциал (Бухарин патогенных бактерий. М.: Медицина, 19с.): гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсинам человека ("интерцид"), серорезистентность и биопленкообразование общепринятыми методами. У выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом оценена чувствительность к антибиотикам.
Наблюдение и клинико-лабораторное обследование женщин проводилось на базе клинический перинатальный центр» г. Оренбурга; специальные микробиологические исследования – на базе лаборатории клеточного симбиоза ФГБУН «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН.
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m), а также с помощью корреляционного анализа; о достоверности различий судили по критерию Стьюдента (Лакин . М.: Высшая школа, 19с.). При разработке прогностического алгоритма определяли степень информативности признаков (с учетом меры Кульбака), а для принятых градаций признаков – вычисляли диагностические коэффициенты (, Генкин непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 19с.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-лабораторная и микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией. Дана сравнительная оценка имеющихся жалоб, анамнестических характеристик и клинико-лабораторных признаков 100 больных с внутриматочной патологией (ВМП) и 20 условно здоровых женщин.
В результате сравнительного анализа показано, что по совокупности жалоб, клинико-анамнестических характеристик и лабораторных признаков пациентки с миомой матки (1 и 3 группы) проявляли значительное сходство между собой и несколько дистанцировались от больных с «изолированными» гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (2 группа) по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез и др.). Однако выявленное значительное межгрупповое сходство женщин с разными нозологическими вариантами ВМП по большинству клинико-лабораторных признаков позволяет рассматривать их как относительно «гомогенную» группу больных, требующих проведения хирургической гистероскопии. При этом клинический статус больных с ВМП характеризовался выраженным отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом и, прежде всего, по хроническим инфекционно-воспалительным заболеваниям разных систем (кольпит, пиелонефрит, холецистит и др.). Это обстоятельство позволяет рассматривать указанных пациенток как группу высокого риска по возникновению у них послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (, , Щукина гинекология: 2-е изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 20с.). Оценка лабораторных показателей показала, что умеренная степень анемии, лейкоцитоза и повышенной СОЭ регистрировались соответственно в 33,0±4,7, 12,0±3,3 и 24,0±4,3% случаев, а С-реактивный белок в крови отсутствовал. У определенной доли обследованных пациенток наблюдалось повышенное содержание в крови "печеночных" ферментов аланин - и аспартатаминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) – 19,0±3,9% женщин. Клинические признаки дисбактериоза кишечника (ДБК) отмечались у 65,0±4,8% больных.
Установлено, что у больных с ВМП до проведения гистероскопии регистрировались не только клинические признаки ДБК, но и лабораторные маркеры дисбиотических сдвигов микрофлоры в репродуктивном тракте и кишечнике (92,0±2,7 и 89,0±3,1% случаев соответственно), в том числе отсутствие или снижение титра доминантных симбионтов (лактобацилл – во влагалище и цервиксе; бифидобактерий – в кишечнике) и присутствие ассоциантов (S. aureus, атипичные E. coli и другие энтеробактерии, грибы рода Candida). Указанные признаки выявлялись у больных с ВМП в 2,5-3,0 раза чаще, чем у здоровых женщин. При этом у женщин с ВМП наблюдались «системные» дисбиотические сдвиги доминантной и ассоциативной микрофлоры, которые сочетанно регистрировались как в репродуктивном тракте, так и кишечнике у больных, а также сопровождались формированием патомикробиоценозов, о чем свидетельствовало наличие у пациенток бактериурии как признака инфицированности органов мочевой системы. Сочетанный характер нарушений в указанных микробиоценозах у больных с ВМП женщин подтверждали результаты корреляционного анализа, указывающие на существование многочисленных взаимосвязей (r=0,32-0,72; p<0,05) в системе «микрофлора биотопов репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал) – микрофлора мочевой системы – кишечная микрофлора». Наличие корреляционных связей между маркерами дисбиотических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, очевидно, отражает общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в указанных биотопах у женщин с ВМП.
Кроме того, выявлены достоверные корреляционные связи (r=0,32-0,62; p<0,05) ряда микробиологических параметров репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы (прежде всего, угнетение вагинальной и цервикальной лактофлоры, снижение в кишечнике количества бифидо - и лактобактерий, наличие в изученных биотопах потенциально патогенных микроорганизмов – стафилококков и энтеробактерий) с такими лабораторными признаками, как лейкоцитоз, повышенная СОЭ и высокое содержание в крови ферментов АлАТ и АсАТ, что, видимо, отражает ответную реакцию макроорганизма (в том числе печени) на имеющиеся микроэкологические сдвиги.
При этом большое количество корреляционных связей обнаруживалось между параметрами но и ко ных связей и гическими параметрами влагалища и цервикального каналаи вагинальной и цервикальной микрофлоры (n=36), а также между маркерами дисбиотических нарушений в репродуктивном тракте, с одной стороны, и микробиологическими параметрами кишечника и мочевой системы, с другой стороны (n=31 и n=19 соответственно), что сигнализирует о «сочетанном» снижении у женщин с ВМП колонизационной резистентности указанных биотопов, между микробиоценозами которых, вероятно, существуют достаточно тесные взаимоотношения (, 2001 Кира вагиноз. СПб.: -Люкс», 20с.). В то же время корреляционные связи между формами ВМП и лабораторно-микробиологическими характеристиками были не многочисленными (n=6) и касались преимущественно параметров кишечной микрофлоры: снижение бифидо - и лактофлоры, а также наличие энтеробактерий в кишечнике коррелировали с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (r=0,29-0,38; p<0,05), а присутствие в кишечнике грибов р. Candida в высоком титре (>104 КОЕ/г) ассоциировалось с сочетанной ВМП (r=0,28; p<0,05).
Анализируя в целом особенности микрофлоры мочи, кишечника и репродуктивного тракта обследованных женщин, следует отметить, что у больных с различной ВМП значительно чаще, чем у здоровых женщин из группы сравнения, выявлялись те или иные дисбиотические нарушения, причем больные с миомой матки (1 и 3 группы) характеризовались существенным сходством по комплексу микробиологических параметров и несколько отличались по их совокупности от пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (2 группа), хотя зарегистрированные отличия в большинстве случаев были статистически не достоверны.
Учитывая принадлежность выделенной из репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал) больных женщин доминирующей ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) к категории потенциально патогенных бактерий, способных вызвать при определенных условиях инфекционно-воспалительную патологию, в том числе нозокомиальные осложнения после проведения гистероскопии, для оценки "агрессивности" их биопрофилей определен комплекс вирулентных и персистентных свойств (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, генитальные изоляты (n=69) стафилококков (S. aureus, КОС) и энтеробактерий характеризовались относительно высокой выраженностью патогенного потенциала, который формировался такими маркерами вирулентности и персистенции, как гемолитическая и антилизоцимная активности, серорезистентность, устойчивость к лейкодефенсинам ("интерциду") и способность к биопленкообразованию
Таблица 1- Характеристика биопрофилей стафилококков и энтеробактерий, выделенных из влагалища больных с внутриматочной патологией
Анализируемые признаки бактерий | Частота встречаемости или выраженность признака у бактерий (M±m, %) | ||
S. aureus n=17 | КОС * n=35 | Энтеробактерии n=17 | |
Наличие гемолитической активности (%) | 82,4±9,5 | 80,0±6,9 | 58,8±12,3 |
Наличие антилизоцимной активности (%) | 35,3±11,9 | 74,3±7,5 | 94,1±5,9 |
Уровень антилизоцимной активности (мкг/мл) | 2,8±0,4 | 3,7±0,1 | 3,8±0,3 |
Наличие серорезистентности (%) | н/о | н/о | 52,9±12,5 |
Индекс устойчивости к "интерциду" (%) | 64,7±2,8 | 34,7±3,5 | 70,4±4,5 |
Способность к биопленкообразованию (%) | 94,1±5,9 | 82,9±6,5 | 76,5±10,6 |
Выраженность биопленкообразования (у. ед.) | 2,54±0,38 | 0,90±0,06 | 0,93±0,12 |
Примечание - * КОС – коагулазоотрицательные стафилококки. |
Наличие в репродуктивном тракте женщин с ВМП микроорганизмов с такими "агрессивными" биопрофилями, увеличивает риск развития у них инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
Представленный материал следует рассматривать как исходную (предоперационную) характеристику больных, которая может измениться после проведения им гистероскопии. Это побудило нас провести анализ динамики клинико-лабораторных признаков и микробиологических параметров у больных с ВМП после внутриматочного вмешательства.
Динамика клинико-лабораторного статуса женщин с внутриматочной патологией. Для оценки изменения статуса больных с ВМП после внутриматочных вмешательств проведен клинико-микробиологический мониторинг 80 женщин с ВМП в послеоперационном периоде – на 1, 3 и 5 сутки после гистероскопии (с диагностическим выскабливанием и/или лечебными манипуляциями – удаление субмукозного миоматозного узла, полипа эндометрия и др.). При этом всем пациенткам с целью антимикробной профилактики (АМП) однократно интраоперационно внутривенно вводился нацеф (2,0 г).
Данные проведенного мониторинга свидетельствовали о том, что у большинства женщин с ВМП (62,2-87,2%) основные клинико-лабораторные показатели нормализовались к 3 суткам после гистероскопии. Однако на 3-5 сутки у части больных регистрировалась субфебрильная температура тела (3,8-13,8%), сохранялись боли внизу живота (6,3-17,5%), слабость, вялость (10,0-38,8%) и отсутствие аппетита (5,0-13,8%), которые можно отнести к клиническим маркерам развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Своевременное назначение им противовоспалительной терапии (в том числе с использованием антибиотиков) купировало эти явления в течение 2-3 суток. Оценка лабораторных параметров показала, что частота встречаемости анемии, лейкоцитоза и повышенной СОЭ у больных после гистероскопии существенно не изменялась. Вместе с тем в послеоперационном периоде в 1,7 и 1,5 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ – до 32,5±5,3 и 28,8±5,1% против 19,0±3,9% до операции (p<0,05).
В то же время после гистероскопии у больных с ВМП наблюдалось усиление дисбиотических сдвигов вагинальной и цервикальной микрофлоры. Так, в послеоперационном периоде в 1,7 раза увеличилось количество больных, у которых во влагалище отсутствовали лактобациллы до 68,8±5,2% против 40,0±4,9% до операции, то есть регистрировались выраженные нарушения в доминантном звене облигатной симбиотной микрофлоры репродуктивного тракта женщин (рисунок 1). Аналогичные изменения лактофлоры наблюдали в цервикальном канале.
Рисунок 1 - Отсутствие лактофлоры у больных во влагалище до и после гистероскопии.
Обозначения: по оси ординат – доля женщин (%); по оси абсцисс – группы больных; столбики: белые – до операции; заштрихованные – после операции
Несмотря на проведенную интраоперационную антимикробную профилактику у больных с ВМП после гистероскопии из биотопов влагалища и цервикального канала с относительно высокой частотой высевалась стафилококковая флора – 33,8±5,3 и 18,8±4,4% соответственно, представленная коагулазоотрицательными стафилококками - КОС (18,8±4,4 и 7,5±3,0%) и S. aureus (15,0±4,0 и 11,3±3,6% соответственно), а также энтеробактерии (21,3±4,6 и 13,8±3,9% пациенток). К этому необходимо добавить, что у 7,5±2,6% женщин из влагалища стали высеваться псевдомонады, являющиеся своеобразными "индикаторами" госпитальной флоры и относящиеся к одним из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
