На правах рукописи
аЛЕКСЕЕВА еЛЕНА гЕННАДЬЕВНА
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СООТНОШЕНИЯ РОЛИ ВРАЧА И БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. » Министерства здравоохранения и социального развития России
Научный руководитель | -доктор медицинских наук, профессор
|
Официальные оппоненты: | -доктор медицинских наук, профессор
- доктор медицинских наук, профессор
|
Ведущая организация | ГОБУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. » Минздравсоцразвития РФ |
Защита состоится « ___ » _________ 20___г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Минздравсоцразвития РФ по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, Научно-исследовательский центр.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ г. Москва, Нахимовский проспект,.
Автореферат разослан «___»_____20___г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы профилактики нарушений здоровья беременных, рожениц, родильниц, плода и новорожденного определяется сохранением в Российской Федерации неблагоприятной демографической ситуации, высоким уровнем акушерской и перинатальной патологии, материнской и перинатальной смертности (Абдурахманов с соавт.,2008, с соавт.,2008, с соавт.,2008, с соавт.,2008, ,2009, ,2009, 2010, ,2008, и др.), что обосновывает необходимость реализации социальных и экономических задач по сохранению и укреплению здоровья нации (,1993, 2001, 2007, , 1996,2006, , 1996,2006; , 2006, ,2007, , 2007; , 2008; , 2006, 2008, ,2008, , 2009,и др.).
Поэтому в системе первичной медико-санитарной помощи проблема профилактики перинатальной и материнской патологии и смертности занимает особое место. В работах по изучению роли беременных в улучшении качества перинатальных услуг выявлены факторы образа жизни, вредных привычек, здоровья и мотивации его укрепления, состояния личностных качеств ( с соавт.,2008, ,, 2009, с соавт.,2009, с соавт,2009, с соавт.,2009 и др.). В исследованиях по кадровому ресурсу перинатальной профилактики доказана роль профессиональной компетентности медицинских работников, социально-гигиенических, медико-биологических, психологических факторов связанных (, 2006, ,2009, 2010, с соавт.,2009, С, 2010 и др.).
Однако проведенные исследования касались отдельно беременных или врачей акушеров-гинекологов, а не в целом системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», которая создается сразу при явке беременной к врачу акушеру-гинекологу. С позиций системного подхода не определены методические аспекты проведения системной оценки результативности перинатальной дородовой профилактики, медицинской информационной и мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к перинатальной профилактике, системной дефектности участия в ней системы в целом, не определено соотношение этих характеристик у субъектов системы. Получение новых теоретических данных явилось бы основой дальнейшей разработки путей улучшения качества перинатальных услуг на этапе дородовой профилактики.
В связи с этим целью исследования явилось: научное обоснование путей повышения качества дородовой перинатальной профилактики на основе социально-гигиенической оценки подготовленности к ней системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина».
Для достижения обозначенной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
1. Установить распределение перинатальных услуг, оказываемых на этапе дородовой перинатальной помощи, по частоте и срокам создания систем «врач акушер-гинеколог – беременная женщина», частоту, сроки и причины распада этих систем в современных условиях.
2.Разработать методику количественной системной оценки качества и результативности дородовой перинатальной профилактики и определить ее состояние в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина».
3. Разработать методики количественной системной оценки и определить состояние общей и специальной медицинской информационной и мотивационной готовности, дефектности участия системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в перинатальной профилактике.
4. Выявить роль состояния системных характеристик системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в повышении результативности профилактики перинатальной и акушерской патологии и смертности.
5. Научно обосновать и разработать комплекс предложений по улучшению методических и медико-организационных аспектов системного подхода к повышению качества дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина».
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: научно обоснована и разработана методика количественной системной оценки качества и результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» и определено ее состояние; научно обоснованы и разработаны методики количественной системной оценки общей и специальной медицинской информационной подготовленности по перинатальной профилактике, мотивационной готовности к успеху и дефектности участия системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в перинатальной профилактике, определено их состояние; уточнено влияние системной информационной и мотивационной готовности к перинатальной профилактике на результативность дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина»; научно обоснован и разработан комплекс предложений по улучшению методических и медико-организационных аспектов системного подхода к повышению качества дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина».
Научно-практическая значимость работы. В ходе исследования с позиций системного подхода на основе данных экспертной оценки и социологического опроса получена объективная информация о результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина», о системных показателях общей и специальной медицинской информационной и мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к дородовой перинатальной профилактике и дефектности участия в ней. Установлены базовые критерии системных характеристик системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина», на фоне которых осуществляется оказание перинатальных услуг, разработаны медико-организационные предложения по внедрению системного подхода улучшения качества дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», что может быть использовано в практике здравоохранения территорий.
Апробация материалов диссертации. Материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь.-27-28 ноября 2008г.), межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль – Иваново, 2009), Всероссийской научно - практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва,2009), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 13-14 апреля 2010 г. (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» и П Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников», 19-20 мая 2010 (Москва, 2010). По результатам исследования опубликовано 23 научные работы, в том числе 3 в журналах, включенных в утвержденный ВАК РФ «Перечень периодических изданий для кандидатских и докторских диссертаций».
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в лечебно-профилактических учреждениях ЦРБ г. Тутаев, МУЗ Городская клиническая больница №8 г. Иванова, МУЗ «Родильный дом №1 г. Владимира»;составили основу 2 информационно-методических писем, направленных в учреждения служб родовспоможения территорий Центрального Федерального округа; используются в учебном процессе и научной работе ИвНИИ М и Д им. .
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Результативность дородовой перинатальной профилактики должна определяться на основании предложенного комплекса системных показателей в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» и прогнозироваться с учетом выявленной зависимости от уровней системной общей и специальной профилактической медицинской информированности, мотивационной готовности к успеху перинатальной профилактики и дефектности участия в ее проведении, которые могут быть измерены количественно предложенным комплексом методик оценки.
2. Основой улучшения медико-организационных подходов повышения результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» должен явиться комплекс предложений, обеспечивающий коррекцию системной медицинской информированности, системной мотивационной готовности к успеху перинатальной профилактики и полноту участия в ней обоих субъектов системы.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено обобщение процессов, улучшения перинатальных услуг, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, их социально-гигиенической и организационно-экспериментальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрении их в практику.
Соответствие диссертации паспорту научно специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03-«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта.
Структура и объем работы: диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит схемы, таблиц, рисунков. Список литературы содержит 415 источников, из них: - отечественных и иностранных авторов..
Во введении раскрывается актуальность исследования, цель, задачи, основные положения. В главе 1 раскрываются современные проблемы здравоохранения России, состояние профилактической работы в первичном звене здравоохранения и факторы, определяющие ее результативность, медицинские и потребительские факторы качества перинатальных услуг. Анализ литературы показал, что в условиях неблагоприятных медико-демографических тенденций в стране и мер по повышению эффективности и качества профилактической медицинской помощи беременным в условиях проводимой модернизации здравоохранения, изучению вопросов повышения эффективности перинатальных услуг в современных условиях должно уделяться большое внимание. Системный подход показывает, что оказание перинатальных услуг осуществляется в процессе взаимодействия беременной и врача акушера-гинеколога в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». В то же время, анализ проведенных исследований, показал, что эти две составляющие одного процесса рассматривались отдельно. Практически отсутствуют работы анализирующие соотношение в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» информационной готовности к охране здоровья и перинатальной профилактике, мотивационной готовности к успеху перинатальной профилактики, дефектности участия в дородовой перинатальной профилактике системы в целом, а также влияние этих системных характеристик на качество и результативность дородовой профилактики. В то же время эти данные могут составить основу дополнительных мер по улучшению качества перинатальных услуг, что определило цель и задачи исследования. В главе 2 изложены методологические и методические основы проведенного исследования. Методологической основой исследования был выбран подход, предложенный для изучения качества профилактики с позиций рассмотрения его в системе «врач - пациент» ( с соавт.,2006). В этом случае результативность профилактики определяется системными характеристиками, которые будут зависеть от эффективности взаимодействия субъектов данной системы. Применительно к качеству дородовой перинатальной профилактики этот подход реализован нами путем рассмотрения ее в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». Данная система возникает с момента обращения беременной женщины к врачу акушеру-гинекологу женской консультации и распадается с момента завершения беременности (роды, самопроизвольный выкидыш, аборт, антенатальная смерть ребенка, смерть женщины) или перехода женщины к другому лечащему врачу. При этом в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» возможно исследовались такие системные характеристики как: системная информационная готовность к дородовой перинатальной профилактике; системная мотивационная готовность к участию в дородовой перинатальной профилактике; системная дефектность участия в дородовой перинатальной профилактике; системная дефектность дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина»;частота и структура причин преждевременного распада первоначальной системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина. Базой явилась МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Иваново. Программа исследования включала пять этапов и предусматривала использование комплекса методов: аналитический; эпидемиологический, социологический, социально-психологический, социально-гигиенический; экспертный; математико-статистический.
На первом этапе сплошным методом было изучено 3702 единицы наблюдения - система «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». Методической особенностью явилось использование базы данных автоматизированного «Мониторинга здоровья и качества медицинского наблюдения беременных и женщин, завершивших беременность» с дополнением и результатами опроса женщин о причинах смены учреждения и врача, поздней явки. Методической особенностью исследования на втором этапе явилось изучение системной информационной и мотивационной готовности, дефектности участия в перинатальной профилактике системы «врач-акушер-гинеколог – беременная женщина» с использованием авторских методик выборочным методом (355 единиц наблюдения - система «врач акушер-гинеколог – беременная женщина»). Для сбора информации использованы разработанные в исследовании анкеты и карта экспертной оценки участия в дородовой перинатальной профилактике системы «врач акушер-гинеколог-беременная женщина, которые заполнялись одновременно беременной женщиной, врачом акушером-гинекологом, экспертом и дополнялись по ряду вопросов тестами, отличающимися по сложности для врача и беременной.. Системные показатели рассчитаны по предложенным формулам, оценка вклада субъектов системы - по показателю структуры (в %) и коэффициенту соотношения, что позволило разделить исследуемые системы по группам с высоким, средним и низким уровнем характеристик. Методической особенностью третьего этапа исследования явилось использование разработанной в исследовании методики оценки системного показателя качества дородовой перинатальной профилактики в тех же 355 системах «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» по сводной карте экспертной оценки. Методика позволила провести дифференцировку оказанных услуг по группам с высоким, средним и низким качеством. Полученные данные на втором и третьем этапах использованы в разработанной нами «Модели конечных результатов дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», включающей 28 показателей результативности и дефектов, для расчета коэффициента оценки конечных результатов. Данные, полученные на втором и третьем этапах, позволили на четвертом этапе в группах сравнения с высокой и низкий результативностью дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», отобранных методом копи-пар, провести анализ достоверности влияния новых системных факторов. Объем выборки составил 240 случаев, подобранных методом копи-пар. На пятом этапе научно обоснованы медико-социальные проблемы, проведено их ранжирование по частоте регистрации, разработан и апробирован в эксперименте комплекс предложений.
В главе 3 проведен анализ частоты создания и распада систем «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» при оказании перинатальных услуг на дородовом этапе, а также анализ состояния ряда системных характеристик этой системы. По данным анализа 3702 систем «врач акушер-гинеколог - беременная», вошедших в базу автоматизированного мониторинга беременных, выявлено, что в каждом третьем случае формирование системы происходит позднее 12 недель беременности, а распад системы в каждом десятом случае происходит из-за перехода женщины к другому лечащему врачу. При этом ведущими причинами являются неудовлетворительные межличностные отношения (26,1%) и сложившееся мнение беременной о профессиональной некомпетентности лечащего врача акушера-гинеколога (19,6%).Установлено, что оценка общепрофилактической медицинской информационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к охране здоровья составила 4,0 балла и была ниже эталона на 33,4%. Коэффициент соотношения составил по диагностическому и правовому компонентам 1:1,7 и 1:1,5 против 1:1,1; 1:1,2 и 1:1,1 по организационному, лечебному и профилактическому соответственно, что свидетельствует о значительном снижении уровня информированности беременных по отношению к врачам, прежде всего, по первым двум компонентам.
Выявлено, что оценка специальной профилактической информационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» составила 4,0 балла и была ниже эталона на 33,4% в среднем за счет наибольшего снижения по лечебному, профилактическому и правовому компонентам (по 3,9 балла). При этом степень неблагоприятного вклада беременных существенно возросла по сравнению с общепрофилактиической характеристикой: коэффициент соотношения составил 1:1,7. Наиболее неблагоприятен коэффициент соотношения по специальной информационной готовности системы «врач-беременная женщина» к перинатальной профилактике - по профилактическому, диагностическому и организационному компонентам (коэффициенты соотношения 1:2,0; 1:1,8 и 1:1,7 соответственно). В частности, по данным экспертной оценки выявлено, что только 7,6% беременных против 77,6% врачей имеют хороший уровень информированности о частоте профилактических посещений врача, 16,8% против 100% о необходимом сроке первой явки к врачу акушеру-гинекологу при наступлении беременности, 46,0% против 97,4% о значимости ранней явки к врачу.
Системная оценка мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» к перинатальной профилактике составила 3,7 балла и была ниже эталона на 38,3% в среднем за счет наибольшего снижения по компонентам «приоритетность жизненной ценности здоровье» (оценка 2,6 балла, отклонение 52,3%) (1 ранг) и «приоритетность ценности здоровье ребенка» (4,0 балла и 33,3%) (2 ранг). При этом отмечено, что в отличие от оценки информационной готовности это снижение произошло за счет более низких оценок у беременных не по всем компонентам, а только по одному - «положительная высокая мотивация к успеху деятельности» (КС=1,6:1,0), то есть частота высокой мотивации к успеху деятельности у врача акушера-гинеколога в 1,6 раза превышает показатель у беременной женщины). По двум компонентам («приоритетность жизненной ценности здоровье человека» и приоритетность ценности здоровье ребенка») КС почти одинаков (1:1,2 и 1:1,1), а по компоненту «желанность данного ребенка» даже ниже у врача акушера-гинеколога (КС= 1,0:0,9).
Выявлено, что высок уровень показателя системной дефектности участия в перинатальной профилактике системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» (16,95,0 на 1 услугу). При этом в структуре этого показателя доля дефектов, связанных с участием врача как субъекта системы, выше, чем связанных с беременной женщиной как субъекта этой же системы
В главе 4 представлен анализ системных показателей качества дородовой перинатальной профилактики. Установлено, что системная оценка качества дородовой перинатальной профилактики как совокупная оценка мнений обоих субъектов системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» снижена на 24% (7,6 балла в среднем). Коэффициент соотношения интегральных оценок беременной и врача составил 1:1,3 раза, то есть оценка качества перинатальных услуг, данная экспертом, ниже оценки данной беременной женщиной в 1.3 раза. По оценкам экспертов качество перинатальных услуг наибольшее отклонение имело по таким показателям как: полнота охвата беременных дородовым патронажем (на 53,5%); соблюдение сроков наблюдения беременных (на 33%), отсутствие выполнения профилактики при ранней (до 8 недель) явке женщины. Группировка дефектов по свойствам качества перинатальных услуг и расчет на этой основе интегральной оценки качества в баллах показали снижение ее относительно эталона на 27,7%. Коэффициент достижения результата в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» составил 0,58, что свидетельствуют о значительном ее снижении (четвертая категория).
В этой же главе дан анализ влияния выявленных характеристик системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина», на результативность перинатальных услуг. Установлено, что среди достоверно влияющих факторов наибольший вес имеют такие как снижение профилактической информационной и мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к дородовой перинатальной профилактике, высокая дефектност участия системы «врач акушер-гинеколог-беременная» в перинатальной профилактике, неблагоприятное состояние коэффициента соотношения оценок общей и специальной профилактической информированности, мотивационной готовности и дефектности участия в перинатальной профилактике у субъектов системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». Это свидетельствует о необходимости использования медицинской управляющей коррекции этих факторов в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», основные направления которой изложены в главе 5.
В главе 5 представлены методические и медико-организационные подходы оптимизации управления системными факторами, определяющими результативность перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». Основой выбора мер явились данные о ранговых местах 12 медико-социальных проблем, полученные на основе анализа частоты факторов, определяющих результативность перинатальной дородовой профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина». Эти данные определяют приоритетность поиска путей оптимизации перинатальной дородовой профилактики с позиций системного подхода и теоретическую базу разработанного и апробированного комплекса предложений по улучшению взаимодействия врача и пациента в системе «врач акушер-гинеколог и беременная женщина» по 4 направлениям: 1 направление- совершенствование методических подходов комплексной оценки результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», 2 направление - совершенствование методических и медико-организационных аспектов оценки и повышения общей и специализированной профилактической медицинской информированности в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина»,3 направление - совершенствование методических и медико-организационных аспектов комплексного подхода оценки и улучшения готовности к участию в дородовой перинатальной профилактике субъектов системы «врач акушер-гинеколог-беременная женщина», 4 направление - совершенствование методических и медико-организационных аспектов оценки и улучшения участия системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в перинатальной дородовой профилактике.
Для реализации данных направлений разработаны 7 методик изучения и оценки состояния системных характеристик системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» на фоне которых осуществляется оказание перинатальных услуг и комплекс медико-организационных подходов их реализации. В частности, внедрение определения состояния предложенных характеристик, их базовых критериев, полученных в исследовании, «Модели оценки результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», базового критерия оценки коэффициента достижения результата дородовой профилактики, рассчитанного в исследовании, создание мониторингов слежения за динамикой предложенных системных показателей, использование дифференцированного подхода системных характеристик, основанного на коэффициенте соотношения их оценок у субъектов системы
Разработанный комплекс методических и медико-организационных мероприятий реализован в рамках научного организационного эксперимента, который проводился на базе МУЗ Городская клиническая больница №8 г. Иванова. Для обеспечения комплекса медико-организационных мероприятий подготовлены информационные материалы, однотипные для врача и беременной женщины (информационные письма, стенды, памятки), введены неэкономические формы мотивационной стимуляции врача и беременной ( благодарственные письма, стенды, совет попечителей). Среди врачей организованы выездные семинары по актуальным вопросам профилактики и лечения, консультации психолога. Обращалось внимание слушателей на роль личного контакта врача и пациентом в реализации перинатальной профилактики. Создан кабинет психоразгрузки врача и беременной. Введено использование в «Диспансерной книжке беременных» вкладышей «Лист самоконтроля за состоянием здоровья» и «Анкета удовлетворенности качеством оказанной перинатальной услуги». Результаты показали, что после проведенных мер учебно-методической и психологической коррекции личностных качеств, информированности врачей и пациентов, за период эксперимента гг. улучшилось состояние системных характеристик системы «врач акушер-гинеколог – беременная» и результативность перинатальной дородовой профилактики. Повысился показатель комплексной оценки профилактической подготовленности врачей на 20,8% (с 2,4 баллов до 2,9 баллов), пациентов – на 31,8% (с 1,5 баллов до 2,2), мотивационной готовности к участию в дородовой перинатальной профилактике на 39,2% (с 2,8 до 3,9 баллов), снизился показатель дефектов участия на 62,1% (с 15,89 сл. на 1 услугу до 6,04 сл. на 1 услугу), что в совокупности с другими медико-организационными мероприятиями обеспечило повышение результативности дородовой профилактики в целом на 13,4% (КДР с 0,58 до 0,67). Представленный комплекс предложений в ходе реализации в условиях эксперимента обеспечил достижение медико-социальной эффективности, выразившейся в снижении числа осложнений беременности в 2011 г. на 14% (53% до 45,6%), снижения процента преждевременных родов на 5,6% (4,2% до 3,94%), антенатальной гибели плода на 37,3% ( с 6,7% до 4,0%.
ВЫВОДЫ
1.Предложенная методика системного изучения факторов, определяющих результативность перинатальной дородовой профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», основанная на определении новых системных характеристик, имеет высокую информативность и позволяет реализовать системный подход улучшения дородовой перинатальной профилактики.
2.Оказание перинатальных услуг происходит на фоне позднего (после 12 недель) создания системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» в 31,9% случаев, причем наиболее часто за счет несформированной репродуктивной установки (15,8%) и нежелания беременной общаться с лечащим врачом акушером – гинекологом (24,4%), а также на фоне распада изначальной системы (в 9,6%) из-за перехода женщины к другому лечащему врачу. При этом ведущими причинами являются неудовлетворительные межличностные отношения (26,1%) и сложившееся мнение беременной о профессиональной некомпетентности лечащего врача акушера-гинеколога (19,6%)
3.Результативность дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» снижена, о чем свидетельствует снижение системных показателей: коэффициента достижения результата до 0,58 и интегральной системной оценки качества перинатальных услуг в системе «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» на дородовом этапе до 7,6 балла с отклонением от эталона на 42,0%. При этом наибольшая доля дефектов относится к первому и второму уровням профилактики (28,4 и 29,2%) против третьего и четвертого уровня (22,0 % и 21,0 %).
4. В современных условиях реализация дородовой перинатальной профилактики осуществляется на фоне снижения системных характеристик: общей и специальной профилактической информационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» по вопросам перинатальной профилактики со снижением ее у обоих субъектов системы, но в большей степени у беременной женщины. Коэффициент соотношения составляет 1,0: 1,3 и 1,0: 1,7соответственно.
5.Реализация дородовой перинатальной профилактики в современных условиях осуществляется на фоне снижения системной мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к дородовой перинатальной профилактике, о чем свидетельствует снижение системного показателя на 38,3% по отношению к эталону, причем у обоих субъектов системы в почти равной мере (коэффициент соотношения 1,0:0,9). Наибольшее снижение системной мотивационной готовности системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» за счет компонентов «здоровье как приоритетная жизненная ценность» (на 52,6% от эталона) и «здоровья ребенка как приоритетная жизненная ценность» (на 33,3% от эталона).
6. В современных условиях реализация дородовой перинатальной профилактики осуществляется на фоне высокой системной дефектности участия системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в перинатальной профилактике, о чем свидетельствует высокий среднесистемный показатель дефектов участия на 1 услугу (16,6 случаев). В структуре системного показателя дефектности участия системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» в перинатальной профилактике доля дефектов участия врача составила 65,1% против 34,9% дефектов участия беременной, системный коэффициент соотношения дефектов участия субъектов системы -2,0:1,0.
7. Выявлено, что имеется достоверное отличие в уровне результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» в зависимости от уровня снижения системных характеристик: системной интегральной оценки общей профилактической информированности, системной интегральной оценки специальной информированности по вопросам перинатальной профилактики, системной мотивационной готовности к перинатальной профилактике и системной дефектности участия в перинатальной профилактике.
8. По данным ранжирования медико-социальных проблем управления факторами, связанными с системными характеристиками системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» первые ранговые места занимают высокая частота оказания услуг по дородовой перинатальной профилактике на фоне снижения интегральной оценки системной общепрофилактической информационной готовности системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» (100%), специальной профилактической готовности (98,0%), мотивационной готовности к перинатальной профилактике за счет отсутствия отнесения жизненной ценности «здоровье» к первому рангу обоими субъектами системы (89,1%), снижения мотивации к успеху (79,8%); высокая частота перинатальных услуг на фоне высокой дефектности участия в ее проведении системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» (71,0%), что составляет научную основу предложенной оптимизации методических и медико-организационных аспектов управления.
10.Предложенный комплекс методических и медико-организационных мероприятий по улучшению качества перинатальных услуг в системе «врач акушер-гинеколог - беременная» обеспечил достижение медико-социальной эффективности за счет повышения уровня системных характеристик системы (информационной и мотивационной готовности), снижения дефектности участия системы в перинатальной профилактике, что обусловило повышение коэффициента достижения результата, снижение частоты осложнений беременности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Руководителям органов практического здравоохранения субъектов РФ:
- при формировании территориальных целевых Программ перинатальной профилактики целесообразно использовать результаты ранжирования двенадцати медико-социальных проблем повышения результативности перинатальной профилактики, выделенных в исследовании с позиций системного подхода; целенаправленный подход оптимизации перинатальной профилактики на территориальном уровне целесообразно ориентировать на управление системой «врач акушер-гинеколог - беременная женщина», в условиях которой оказываются перинатальные услуги, так как полученные данные свидетельствуют о влиянии на качество и результативность перинатальной профилактики системных показателей, характеризующих данную систему и выявленных в ходе исследования.
2. Заведующим женскими консультациями, главным специалистам акушерско-гинекологических служб территорий: для осуществления оперативного управления качеством подготовки системы «врач акушер-гинеколог – беременная женщина» к участию в перинатальной профилактике и его реализации необходимо организовать и использовать мониторинг системных показателей общей и специальной информированности, системной мотивационной готовности и дефектности участия системы «врач акушер-гинеколог - беременная» в дородовой перинатальной профилактике;
-проводить оценку результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» с использованием модели конечных результатов, включающей системные показатели информированности, мотивации и дефектности участия.
3. Врачам акушерам-гинекологам: для осуществления подготовки системы «врач акушер-гинеколог - беременная женщина» к участию в дородовой перинатальной профилактике необходимо осуществлять оценку и коррекцию общей и специальной профилактической информированности у обоих субъектов системы, оценивать вклад каждого субъекта в формирование системной оценки, определять эффективность подготовки с использованием базовых показателей, полученных в исследовании; для повышения эффективности участия субъектов системы «врач-беременная» в перинатальной профилактике необходимо определять мотивационную готовность субъектов системы с момента взятия женщина на учет по беременности и далее на ее протяжении, особенно в случаях отказа женщины от участия в перинатальной профилактике; для повышения эффективности управления участием женщины в перинатальной профилактике целесообразно очень четко фиксировать выполнение рекомендаций или от отказ от их выполнения в первичной медицинской документации; осуществлять анализ систематичности самоконтроля беременной женщиной состояния своего здоровья с использованием специального вкладыша в обменную карту; использовать оценку системной медицинской профилактической общей и специальной информационной подготовленности, системной мотивационной готовности к успеху и дефектности участия с применением предложенных методик.
4.Кафедрам подготовки и переподготовки врачей акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения: включить в тематический план практических занятий и лекций (или в форме элективов) темы, касающиеся рассмотрения путей улучшений управления перинатальной профилактикой с позиций системного подхода, а именно: рассмотрение системы «врач акушеров-гинекологов –беременная женщина» как основы оказания перинатальных услуг.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1.,,,, ,, Система медико-социально-правового информирования беременных и их семей на основе обменной карты как информационного носителя// Материалы Форума «Мать дитя» .- М.-2009.- С.511-512
2., ,,, Г., Распространенность факторов риска материнской и перинатальной смертности на территориальном уровне// «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» .-Иваново-Владимир.-2009.- С.23-25
3. ,,Алексеева, Е. Г.,, , Черкашина информирования беременных по вопросам охраны здоровья матери и ребенка // «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» .- Сборник научных трудов .-Иваново-Владимир.-2009.- С.44-46
4., , Г..Платонова потенциал потребителей медицинских услуг акушерско-гинекологического и стоматологического профиля// «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» .- Сборник научных трудов.-Иваново-Владимир.-2009.- С. 69-71
5., , , Арсеенкова -гигиенические факторы, определяющие эффективность реализации беременными прав граждан по охране здоровья// «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» .- Сборник научных трудов.- Иваново-Владимир.-2009.- С. 87-90
6., ,, К вопросу о состоянии репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин генеративного возраста и его динамики в межкризисный период (по средне территориальным данным за гг.) // «Молодая семья, здоровье и репродукция, медико-социально – правовая поддержка».Сборник научных трудов.-Иваново.-Ярославль - 2009.-С.85-87
7., , , . Репродуктивное поведение женщин генеративного возраста с разным уровнем производственной функции // «Молодая семья, здоровье и репродукция, медико-социально – правовая поддержка».Сборник научных трудов.-Иваново.- Ярославль- 2009.-С. 95-96
8., , , Васильева мужчины-отца ребенка в профилактике перинатальной патологии и смертности //«Молодая семья, здоровье и репродукция, медико-социально – правовая поддержка».Сборник научных трудов.-Иваново.-Ярославль - 2009.-С.112-115
9., , Характеристика здоровья ребенка при рождении в зависимости от причин и направлений устранения отца от перинатальной профилактики // «Молодая семья, здоровье и репродукция, медико-социально – правовая поддержка».Сборник научных трудов.-Иваново.-Ярославль - 2009.-С. 137-139
10. , , Медико-социально-психологический потенциал беременных как потребителей медицинских услуг стоматологического профиля//Бюллетень ННИИ общественного здоровья и здравоохранения. М., 2010. вып.3. С.16-20.
11. , , . Экспертный анализ уровня системной дефектности участия субъектов системы «врач-беременная женщина» в дородовой перинатальной профилактике//Репродуктивное здоровье нового поколения. Сборник научных трудов. Иваново, 2010. С.268-271.
12. , , Алексеева подход к оценке результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач-беременная женщина»/ //Проблемы управления здравоохранением. М., 2010. №5 (54). С. 30-34.
13. ,,,,, ,Арсеенкова приверженности беременной женщины профилактике перинатальной патологии и смертности/ //Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. .-СПб.-2010.- С.106-107.
14.,,, , Халецеий готовность к перинатальной профилактике системы «врач-беременная» //Репродуктивное здоровье нового поколения. Сборник научных трудов. Иваново, 2010. С.340-344
15.., ,, , Сазанов системной профилактической информированности в системе «врач-беременная женщина» //Репродуктивное здоровье нового поколения. Сборник научных трудов. Иваново, 2010. С.140-144.
16., , Медико-социально-психологический потенциал беременных как потребителей медицинских услуг стоматологического профиля//Бюллетень ННИИ общественного здоровья и здравоохранения. М., 2010. вып.3. С.16-20.
17., , О методических подходах оценки и состоянии информационной и мотивационной готовности к перинатальной профилактике системы «врач акушер-гинеколог-беременная женщина» //Проблемы управления здравоохранением. М., 2011.- №1 (56). - С. 46-51.
18. , , , , , Ю. Личный потенциал врача как фактор улучшения качества медицинской помощи//Медицинский альманах. 2011. №3 (16). С.18-21.
19.,,,Платонова подходы к оценке качества информированности беременных женщин по вопросам перинатальной профилактики // Материалы «Форума «Мать и дитя»,М.,2010.-С.612-613
20. ,,, , Методические подходы оценки личного потенциала врачей акушеров-гинекологов как фактор повышения качества акушерско-гинекологической помощи// Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья» Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции.-М.,2009.- С.215-216
21. , , ,, Медико-организационные аспекты улучшения качества пренатальной профилактики с позиций системы «врач-беременная»//Информационно-методическое письмо.-Иваново.-201с
22. , ,, Г., , Социально-гигиенические методики изучения системных показателей качества дородовой перинатальной профилактики в системе «врач-беременная»//Информационно-методическое письмо.-Иваново.- 201с
23.,,,,Инновационная технология комплексного информирования беременных по вопросам перинатальной профилактики»//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно- профилактической и учебной работе клиник».-Тверь.2009.- С.286
На правах рукописи
аЛЕКСЕЕВА еЛЕНА гЕННАДЬЕВНА
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СООТНОШЕНИЯ РОЛИ ВРАЧА И БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 05.10.2011. Формат 60 х 84 1/16 Отпечатано на
Печ. л, 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 000
Отпечатано с файла заказчика в типографии «Выбор»
г. Иваново, ул. .
Тел./
