Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме (стр. 2 )

Доля больных с повышенным уровнем ОХС >5,0 ммоль/л в первом определении, ближайшем к поступлению была 50,7%. Доля больных с повышенным уровнем глюкозы >7,0 ммоль/л при поступлении составила 32,9%, с повышенным уровнем креатинина >200 мкмоль/л – 2,3%, со сниженным уровнем Hb <100 г/л – 4,1%.

В таблице 2 показано сравнение больных в регистре РЕКОРД с больными, включёнными в крупные международные регистры (GRACE и EHS-ACS).

Таким образом, более половины больных, включенных в регистр РЕКОРД, в прошлом имели признаки КБС, довольно часто – признаки СН и АГ; более половины включенных больных до госпитализации не знали о своём уровне ОХС, а из тех, кто знал о наличии у себя ГХС, лишь 23% принимали статины.

Таблица 2

Сравнение основных демографических и анамнестических показателей у больных из регистров РЕКОРД, EHS-ACS-Registry и GRACE

	РЕКОРД (n=796)	EHS-ACS (n=16906)	GRACE (n=11389)
Демографические показатели
Средний возраст, годы	64,7	61,5	66,3
Мужчины (%)	57,2	75,3	66,5
Перенесённые заболевания/состояния (%)
ИМ	38,6	21,3	32
Стенокардия в последние 3 месяца	64,8	28,0	68,1
ХСН	32,2	6,2	11,0
НМК	10,9	5,6	8,3
ЧКВ	6,0	13,2	14,0
КШ	1,8	4,7	12,6
ФР (%)
АГ	85,3	57,4	57,8
ГХС	24,0	44,0	43,6
Курят в настоящее время	27,5	34,8	56,7
СД	18,1	29,0	23,3

Важно, что по большинству демографических и анамнестических данных больные в регистре РЕКОРД соответствовали больным из крупных международных регистров, показывая большее совпадение с регистром GRACE. Заметным отличием больных регистра РЕКОРД стали более частое наличие перенесённого ИМ, наличия ХСН и АГ, и менее частое – СД, ГХС, перенесённых коронарных вмешательств.

Сравнение основных клинических показателей и лечения за период госпитализации у больных с разными типами ОКС. Из всех больных, включенных в регистр РЕКОРД у ,9%) больных был ОКСпST, а у ,1%) – ОКСбпST.

При сравнении больных с ОКСпST и ОКСбпST выявлено, что среди больных с ОКСпST было достоверно меньше перенёсших в прошлом ИМ, имеющих стенокардию, ХСН или АГ в анамнезе. СД в прошлом, наоборот, встречался у больных с ОКСпST достоверно чаще. Сравнение клинических данных, полученных на момент поступления в стационар, представлено в таблице 3.

Обращает на себя внимание, что у довольно большого числа больных ни разу за время госпитализации не был определен ни один маркер некроза миокарда. При этом, уровень Тр был определен у < ¼ включенных больных.

Таблица 3

Сравнительные клинические данные на момент поступления в стационар у больных с ОКСпST и ОКСбпST

	ОКСпST (n=246)	ОКСбпST (n=550)	р
Основной симптом (%)
Боль в груди	90,2	88,7	0,61
Одышка	4,9	5,8	0,71
Данные при поступлении
Поступили в «инвазивный» стационар (%)	65,4	46,2	<0,001
Время от начала симптомов до поступления, ч.*	4,33 (2,17-9,58)	7,42 (3,00-23,75)	<0,001
Показатели ЭКГ при поступлении (%)
Синусовый ритм	85,8	89,1	0,2
Элевации ST ≥ 1мм	90,7	6,4	-
Депрессии ST ≥ 1мм	2,4	29,4	-
Полная БЛНПГ	6,5	4,7	0,38
«Передняя» локализация изменений на ЭКГ (V1-V4)	47,2	38,5	0,028
Клинические показатели при поступлении (%)
САД, мм рт. ст.*			<0,001
ДАД, мм рт. ст.*	80 (70-90)	85 (80-90)	<0,001
ЧСС, уд/мин*	78 (66-90)	76 (70-88)	0,96
Класс Кillip I	71,1	85,2	<0,001
II	15,0	11,5	0,19
III	6,5	2,9	0,03
IV	7,4	0,4	<0,001
Частота определения маркеров некроза миокарда (%)
Тр Т или I	22,3	18,2	0,2
Больные, которым не был определён ни один из маркеров некроза	13,8	22,9	0,004

Примечания: * указана медиана, в скобках 1 и 3-й квартили распределения показателя);

Класс Killip – степень СН, определяемая при ОКС

Лечение в стационаре. Первичная реперфузионная терапия при ОКСпST. Первичная реперфузионная терапия – ТЛТ или первичное ЧКВ – проведена немногим более, чем у половины больных с ОКСпST – у 127 или у 51,6%. Из них ТЛТ проведена у,2%), а первичное ЧКВ – у,2%) больных. ТЛТ на догоспитальном этапе была начата у 10 больны – 4,1% от всех больных с ОКСпST, и 12,7% от больных, получивших ТЛТ. Медиана времени от момента госпитализации до начала ТЛТ в стационаре составила 0,33 ч (0,17-0,53). В большинстве случаев ТЛТ проводилась стрептокиназой –,8%) больных. Препарат тканевого активатора плазминогена получили,1%).

Медиана времени от момента госпитализации до начала первичного ЧКВ составила 1,5 ч (0,83-4,08). ЧКВ после первоначально проведенной ТЛТ было выполнено у 10 больных (4,1% от всех больных с ОКСпST), так называемое «спасительное ЧКВ» – после неуспешной ТЛТ – у 7 (2,8%) больных.

Лечение в стационаре. Инвазивное лечение при ОКСбпST. Большинство больных с ОКСбпST получили консервативное лечение – 79,6%. Экстренная процедура ЧКВ в первые 2 часа госпитализации выполнена у 0,9%, а срочная в первые 72 часа – у 6,9% больных. В более отдалённые сроки инвазивное коронарное вмешательство проведено у 3,6% больных. Операция КШ во время госпитализации была выполнена у 5,8% больных.

Лечение в стационаре. Парентеральные антикоагулянты. Частота использования любых парентеральных антикоагулянтов у больных с ОКСпST была достоверно выше, чем у больных с ОКСбпST – 94,7% vs 84,9% (р<0,001). НФГ получали 79% больных с ОКСпST и 73% ОКСбпST, НМГ – 13% и 10%, соответственно (для всех р>0,05)

Обращает на себя внимание, что введение НФГ в стационаре у 22% больных было начато в общей палате, т. е., скорее всего, не в виде в/в инфузии, а п/к.

Лечение в стационаре. Другие медикаменты. Частота назначения основных препаратов, использующихся для лечения ОКС в стационаре представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота применения антиагрегантов и других медикаментов

у больных с ОКСпST и ОКСбпST

	ОКСпST (n=246)	ОКСбпST (n=550)	р
Антиагреганты (%)
АСК начата догоспитально	56,1	33,5	<0,001
из них в дозе 160-325мг	66,7	64,3	0,78
в первые 24 ч госпитализации	93,5	91,1	0,31
в стационаре	93,9	92,9	0,72
Клопидогрел первая доза 300-600мг	35,4	19,4	<0,001
в стационаре	44,7	27,6	<0,001
Блокаторы IIb/IIIa рецепторов	0	0,5	0,59
Другие препараты (%)
β-АБ в/в	3,3	1,3	0,08
перорально	85,0	89,1	0,17
ИАПФ	86,2	83,6	0,42
БАР	2,4	2,9	0,89
Диуретики	46,7	45,5	0,79
Инотропные препараты	19,9	4,5	<0,001
Нитраты	71,1	73,3	0,6

Только у 2/3 больных, принимавших АСК на догоспитальном этапе, доза ее была рекомендуемой – 160-325 мг. Обращает на себя внимание малая частота применения клопидогрела, особенно при ОКСбпST.