Госпитальная летальность при ОКСпST составила 25,7% у женщин и 10,3% у мужчин (р=0,003), а при ОКСбпST – 4,2% у женщин и 1,6% у мужчин (р=0,12).
Таким образом, как и в крупных международных регистрах, в регистре РЕКОРД женщины имели больше различных ССЗ в анамнезе и больше признаков высокого риска, а также выше частоту развития неблагоприятных исходов. При этом, частота выполнения диагностических и лечебных инвазивных коронарных вмешательств, а также а назначения клопидогрела, НМГ и фондапаринукса у женщин была достоверно реже, чем у мужчин.
Особенности лечения и исходы у пожилых больных. В качестве разделенного уровня для «пожилых» и «молодых» был выбран 3-й квартиль распределения – 75 лет. Группу пожилых составили ,6%)больных ≥75 лет.
При сравнении больных разного возраста было показано, что среди пожилых основным проявлением ОКС достоверно чаще была одышка – 9% vs 4% (р=0,015), они реже госпитализировались в «инвазивные» стационары – 36% vs 49% (р=0,003), при поступлении чаще имели класс Killip ≥ II – 36% vs 17% (р<0,001), высокий риск по шкале РЕКОРД – 68% vs 30% (р<0,001). Кроме того, у пожилых больных достоверно чаще выявлялся сниженный уровень Hb и повышение креатинина.
Медикаментозное лечение пожилых больных характеризовалось менее частым использованием у них клопидогрела – 14% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукса – 4% vs 12% (р=0,004). ТЛТ при ОКСпST у пожилых чаще проводилось стрептокиназой – 30% vs 18% (р=0,04), реже – тканевым активатором плазминогена – 2% vs 10% (р=0,03).
Частота выполнения любых инвазивных вмешательств при любых типах ОКС у пожилых больных была достоверно меньшей – 16,7% vs 46,3% (р<0,0001), а частота смертельных исходов за время госпитализации при любых типах ОКС – достоверно большей – 13,0% vs 5,1% (р<0,0001). При оценке частоты развития смертельных исходов в различных по оснащенности стационарах было выявлено, что при ОКСпST больные ≥ 75 лет, госпитализированные в «инвазивные» стационары умирали достоверно реже, чем при попадании в «ненинвазивные» стационары – 15,6% vs 50,0% (р=0,013). При этом, среди больных < 75 лет госпитальная летальность в «инвазивных» и «ненивазивных» стационарах достоверно не различалась – 14,7% vs 9,9% (р=0,50).
Наблюдалась также явная тенденция к большей частоте смертельных исходов среди пожилых больных, которые остались без ЧКВ, по сравнению с теми, кому было проведено вмешательство. У больных < 75 лет такая тенденция отсутствовала (рисунок 10).
|
Рис. 10 Связь выполнения любого ЧКВ с развитием смертельных исходов
в стационаре у больных разного возраста.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что пожилые больные, имея более высокий риск и хуже исходы, получают лечение, которое в меньшей степени соответствует требованиям современных руководств по лечению ОКС. Важными факторами, связанными с лучшими исходами у пожилых больных является их госпитализация в «инвазивные» стационары и выполнение ЧКВ.
Особенности лечения и исходы у больных с анемией. Наличие у больного анемии определялось по критериям ВОЗ (Hb <120 г/л для женщин и <130г/л для мужчин). Анемия при поступлении дмагностирована у 228 больных (29,0%).
Среди больных с анемией по сравнению с пациентами без анемии, было достоверно больше лиц ≥ 65 лет – 68% vs 39% (р<0,001), с ХСН – 47% vs 27% (р<0,001), СД – 22% vs 13% (р=0,005) в анамнезе, а также с классом Killip ≥ II при поступлении – 25% vs 17% (р<0,001) и высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 19% (р<0,001). Больные с анемией реже госпитализировались в «инвазивные» стационары – 45% vs 55% (р=0,012).
Частота выполнения ТЛТ при ОКСпST, назначения АСК, парентеральных антикоагулянтов достоверно не различалась между больными с анемией и без неё. Больные с анемией достоверно реже получали в стационаре клопидогрел – 27% vs 36% (р=0,014), и чаще – диуретики – 56% vs 42% (р<0,001).
Больным с анемией в «инвазивных» стационарах достоверно реже выполнялась диагностическая КАГ – 40% vs 57% (р<0,001), при этом, по частоте обнаруженных значимых стенозов различий не было. Больным с анемией и с ОКСбпST реже выполнялись любые ЧКВ – 7% vs 13% (р=0,036), а также суммарно все инвазивные вмешательства – ЧКВ+КШ – 11% vs 19% (р=0,03). Частота любых ЧКВ при обоих типах ОКС у больных с анемией также была достоверно меньшей – 11,7% vs 19,9% (р=0,002).
Частота смертельных исходов за время госпитализации была достоверно большей у больных с анемией, по сравнению с пациентами без анемии – 10% vs 5,2% (p=0,012).
У больных с анемией не было обнаружено связи между неблагоприятными исходами и фактом использования или неиспользования различных антитромботических препаратов, а также проведения или непроведения инвазивных процедур. Исключением стала связь между исходами (смерть+ИМ) за время госпитализации и фактом проведения инвазивных процедур у больных с ОКСбпST и анемией. У больных с анемией частота неблагоприятных исходов была достоверно меньше у тех, кому было выполнено инвазивное вмешательство (ЧКВ или ЧКВ+КШ), а в группе больных без анемии такого различия выявлено не было (рисунок 11). При этом достоверных различий по основным анамнестическим и клиническим показателям среди больных с ОКСбпST и анемией, которым выполнялись и не выполнялись коронарные вмешательства не было, за исключением ХСН в анамнезе (29% vs 55%; р=0,049).
| |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 11 Связь частоты исходов (смерть+ИМ) с проведением или непроведением
вмешательств на КА у больных с ОКСбпST и с анемией и без анемии.
Таким образом, наличие анемии у пациентов в регистре РЕКОРД было связано с большим числом анамнестических и клинических ФР, и более высокой госпитальной летальностью. При этом больным с анемией реже проводились диагностические и лечебные вмешательства на КА. Среди больных с ОКСбпST и анемией невыполнение вмешательств на КА за время госпитализации было связано с достоверно большей вероятностью наступления смерти или нового ИМ.
Особенности лечения и исходы у больных с СД. Среди включенных больных, о наличие у себя СД знали ,6%) пациента. У 20 (2,5%) больных СД был диагностирован во время госпитализации. Среди больных с ОКСпST СД в анамнезе был достоверно чаще, чем у больных с ОКСбпST – 23% vs 12% (р<0,001).
Анализ был выполнен у больных СД в анамнезе. Среди них по сравнению с больными без СД было достоверно больше лиц ≥ 65 лет – 61% vs 45% (р=0,001), имеющих АГ – 98% vs 83% (р<0,001), ХСН – 43% vs 30% (р=0,006), ГХС – 35% vs 22% (р=0,002), НМК в прошлом – 19% vs 9% (р=0,003), больше больных с классом Killip≥II – 36% vs 16% (р<0,001) и с высоким риском смерти по шкале GRACE – 50% vs 27% (р<0,001).
У пациентов с ОКСпST не было отмечено различий среди лиц с СД и без СД по частоте проведения реперфузионного лечения в целом – 54% vs 51% (р=0,8), а также по частоте выполнения ТЛТ и первичного ЧКВ. У больных с ОКСбпST достоверные различия по частоте проведения инвазивных процедур у больных с СД и без СД также отсутствовали: для ЧКВ в первые 72 ч – 9% vs 8% (р=0,7), для любого ЧКВ – 16% vs 11% (р=0,3), и для суммы ЧКВ+КШ – 21% vs 16% (р=0,2).
По частоте назначения медикаментов в стационаре больные с СД и без СД также достоверно не отличались, за исключением приема β-АБ – 77% vs 90% (р<0,001).
За время госпитализации среди больных СД умерли 16,9%, а без СД – 5,2% (р<0,001). Частота развития нового ИМ в стационаре составила 8,1% и 3,6%, соответственно (р=0,02).
Выполнение первичного ЧКВ при ОКСпST у больных СД было достоверно связано с меньшей госпитальной летальностью: у пациентов с СД и первичным ЧКВ умерли 9,1%, а без первичного ЧКВ – 37,8% (р=0,047). Вместе с тем, среди больных без СД это различие было хотя и заметным, но статистически недостоверным – 5,3% vs 13,8% (р=0,2). Подобная зависимость отмечалась также в отношении приема клопидогрела.
Таким образом, больные с ОКС и СД в регистре РЕКОРД, хотя и имели больше признаков высокого риска и большую частоту развития неблагоприятных событий, не получали более активного лечения. При этом, назначение этим больным клопидогрела, а также выполнение у них первичного ЧКВ было более тесно связано с лучшим исходом, чем у больных без СД.
Организация, проведение и результаты регистра РЕКОРД-2. Для проверки устойчивости тенденций, динамики результатов, полученных в ходе регистра РЕКОРД, по прошествии нескольких лет после его проведения была организована аналогичная программа – регистр РЕКОРД-2.
Принципы организации и проведения, ключевые положения протокола и критерии включения/невключения остались прежними. Изменилась схема включения больных: в каждом центре начиная с 1-ого числа каждого мес в регистр включали от 10 до 30 последовательно госпитализированных больных с ОКС, соответствующих критериям включения. Количество включаемых пациентов в каждом центре определяли сами участники регистра, основываясь на объеме поступления и своих технических возможностях. Таким образом, регистр РЕКОРД-2 был пролонгированной программой, как и международные регистры GRACE и EHS-ACS-Registry. Набор больных в регистр РЕКОРД-2 продолжался 2 года – с апреля 2009 по апрель 2011 гг.
Участниками регистра РЕКОРД-2 стали 7 стационаров из Альметьевска, Воронежа, Кемерово, Краснодара, Москвы, Томска и Читы. Из всех стационаров-участников 4 (57,1%) были «инвазивными». Доля «инвазивных» стационаров в регистре РЕКОРД была 55,6% (р=0,65).
В регистр РЕКОРД-2 было включено 1656 больных с ОКС. У ,5%) из них был ОКСбпST; в регистре РЕКОРД ОКСбпST был у 69,1%. Средний возраст включенных больных составил 64,3±12,9 лет, (от 21 до 99 лет).
Больные с ОКСбпST. При сравнении анамнестических и основных клинических данных больных с ОКСбпST было выявлено, что среди включенных в РЕКОРД-2 по сравнению с РЕКОРДом было достоверно больше больных с ХСН – 45% vs 38% (р=0,008) и СД – 17% vs 12% (р=0,03), но меньше больных со стенокардией в анамнезе – 65% vs 71% (р=0,017).
Среди пациентов с ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 было достоверно меньше тех, кто был госпитализирован в «инвазивные» стационары – 40% vs 46% в регистре РЕКОРД (р=0,013). Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар у пациентов с ОКСбпST достоверно уменьшилось с 7,4 до 3,9 ч (р<0,001). В регистре РЕКОРД-2 по сравнению с регистром РЕКОРД на исходной ЭКГ чаще имелись депрессии сегмента ST – 48% vs 30% (р<0,001), и больше больных имели высокий риск смерти по шкале GRACE – 34% vs 16% (р<0,001). В более позднем регистре было значимо меньше больных, которым не определялись маркеры некроза миокарда при ОКСбпST – 3% vs 23% (р<0,001), но доля больных, которым был определён уровень Тр существенно не изменилась – 43% vs 42% (р=0,85).
В регистре РЕКОРД-2 52% больных с ОКСбпST получили АСК на догоспитальном этапе лечения; в регистре РЕКОРД – 34% (р<0,001). Но рекомендованную нагрузочную дозу АСК (160-325 мг) догоспитально или в первые 24 ч стационарного лечения получили по 41% больных в обоих регистрах. По частоте приема АСК за время госпитализации различия также отсутствовали – 94% vs 93% (р=0,32).
Лечение больных ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 характеризовалось достоверно более частым использованием клопидогрела – 47% vs 28% (р<0,001). Но догоспитально клопидогрел был назначен лишь 5% больных.
Было выявлено, что частота использования парентеральных антикоагулянтов в двух сравниваемых регистрах значимо не различалась – 88% vs 85% (р=0,62). По данным регистра РЕКОРД-2 почти 30% больным, получавшим НФГ, он назначался п/к, т. е. не так, как предписано рекомендациями, а среди тех, кому НФГ вводился в виде в/в инфузии, лишь у половины длительность инфузии достигала положенных 48 ч у больных, леченных без ЧКВ. Было также показано, что у достоверно большего числа больных в регистре РЕКОРД-2 были использованы НМГ – 21% vs 12% (р<0,001) и фондапаринукс – 10% vs 1% (р<0,001).
У пациентов с ОКСбпST в «инвазивных» стационарах в регистре РЕКОРД-2 по сравнению с такими же больными регистра РЕКОРД достоверно чаще выполняли диагностическую КАГ – 81% vs 54% (р<0,001), но достоверных различий по частоте использования ЧКВ или КШ не было: для ЧКВ в первые 72 ч – 23% vs 25% (р=0,55), для КШ – 5,6% vs 5,8% (р=0,12). Не было также различий между регистрами по частоте проведения ЧКВ в первые72 ч в группе больных высокого риска смерти по шкале GRACE – 24% vs 22% (р=0,86).
Не было также различий между регистрами по частоте смертельных исходов за время госпитализации при ОКСбпST – 3,9% vs 2,7% (р=0,25), а также по частоте развития новых ИМ в стационаре – 2,7% vs 2,4% (р=0,33).
Больные с ОКСпST. При сравнении больных в регистрах РЕКОРД-2 и РЕКОРД по демографическим и анамнестическим показателям отмечено, что в регистре РЕКОРД-2 было достоверно меньше больных ≥ 65 лет – 37% vs 56% (р<0,001), с СД – 16% vs 23% (р=0,045), с классом Killip≥II – 19% vs 29% (р=0,0009) и с высоким риском смерти по шкале GRACE – 35% vs 44% (р=0,016), но больше больных с ХСН в анамнезе – 33% vs 20% (р=0,0002).
Реперфузионная терапия при ОКСпST провеена 71% больным в регистре РЕКОРД-2 и 52% в регистре РЕКОРД (р<0,001). Заметно выросла частота проведения первичного ЧКВ: с 20% до 31% (р<0,001); но при этом доля больных, у которых это время от поступления до начала первичного ЧКВ составило не более 90 мин в обоих регистрах была схожей – 57% vs 59% (р=0,67).
Частота выполнения ТЛТ была одинаковой в обоих регистрах – по 32%, но в «неинвазивных» стационарах частота проведения ТЛТ в регистре РЕКОРД-2 была достоверно выше – 63% vs 34% (р<0,001). При этом частота догоспитального ТЛТ значимо не различалась – 19% vs 13% (р=0,21). В регистре РЕКОРД-2 в «инвазивных» стационарах у пациентов ≥ 65 лет первичное ЧКВ было проведено 35% больным; в регистре РЕКОРД – 27% (р=0,24), а у больных с классом Killip ≥ II – 38%; в регистре РЕКОРД 24% (р=0,10). На рисунке 12 представлена частота выполнения первичного ЧКВ среди больных разного возраста, а также с разным значением класса Killip.
Частота смертельных исходов за время госпитализации у больных с ОКСпST в регистре РЕКОРД-2 была 9,6%, а в регистре РЕКОРД – 16,7% (р=0,0025). Снижение летальности при сравнении регистров касалось только «инвазивных» стационаров – 7,8% vs 14,3% (р=0,008), но не было выявлено в «неинвазивных» - 20,0% vs 21,2% (р=0,84).
Не было достоверного различия между регистрами по частоте смертельных исходов среди больных высокого риска. Так у пациентов ≥ 65 лет и с классом Killip ≥ II госпитальная летальность в регистре РЕКОРД-2 составила 41,8%, а в регистре РЕКОРД – 36,5% (р=0,56).
Показано, что первичное ЧКВ достоверно реже выполнялось больным высокого риска: пожилым, с классом Killip ≥ II, с высоким риском смерти по шкале GRACE.
|
|
|
|
|
|
Рис. 12 Сравнение частоты выполнения первичного ЧКВ у больных с ОКСпST
в «инавзивных» стационарах в зависимости от возраста (А)
и класса Killip (Б) в регистрах РЕКОРД-2 и РЕКОРД.
Обобщённые данные регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2 показали, что больных ≥ 65 лет, получивших первичное ЧКВ при ОКСпST госпитальная летальность была достоверно меньше, чем у тех, кому первичное ЧКВ не проводилось – 10,7% vs 23,4% (р=0,01). Но у больных < 65 лет подобной связи первичного ЧКВ с достоверно меньщей госпитальной летальностью не было – 4,6% vs 5,2% (р=0,77).
Таким образом, проведённый в гг российский регистр РЕКОРД-2 позволил сравнить основные положения лечения больных с ОКС с регистром РЕКОРД. Отмечено, что при ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 инвазивные коронарные процедуры выполнялись не чаще, чем в регистре РЕКОРД, а при ОКСпST частота проведения первичного ЧКВ в регистре РЕКОРД-2 была большей. Регистр РЕКОРД-2 показал те же закономерности, которые были обнаружены в регистре РЕКОРД – инвазивные коронарные процедуры чаще выполняются больным с низким риском, но эффективность их была более выражена именно у больных высокого риска. Частота смертельных исходов за время госпитализации у пациентов с ОКСбпST в регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2 достоверно не различалась, а при ОКСпST – была меньше в регистре РЕКОРД-2, но это снижение не касалось больных, лечившихся в «неинвазивных» стационарах и больных высокого риска: пожилые + класс Killip ≥ II.
Связь приверженности выполнению руководств по лечению ОКС с прогнозом. Если регистр РЕКОРД смог лишь косвенно показать некоторые отклонения от выполнения требований современных руководств, то анализ данных регистра РЕКОРД-2 позволил провести эту оценку непосредственно. Была проанализирована связь между полнотой выполнения руководств и исходами за время госпитализации.
Для проведения этого анализа было выделено 11 рекомендаций I класса для больных с ОКСбпST в «неинвазивных» стационарах и 13 рекомендаций I класса для пациентов с ОКСбпST в «инвазивных» стационарах, а также 11 рекомендаций I и IIa классов для больных с ОКСпST. Каждому пункту рекомендаций был присвоен 1 балл. У каждого включённого в регистр больного было подсчитано количество баллов согласно выполненным у него пунктам руководств (рисунок 13).
|
|
|
Примечание: А – больные с ОКСбпST в «инвазивных» стационарах, Б – больные с ОКСбпST в «неинвазивных» стационарах, В – больные с ОКСпST.
Рис. 13 Распределение включенных больных по числу выполненных у них
пунктов руководств по лечению ОКС.
Все больные были разделены на группы, совпадающие с квартилями распределения баллов выполненных пунктов рекомендаций. К 1-му квартилю были отнесены ,1%) больных, ко 2-му – ,1%), к 3-му – ,8%), к 4-му – ,0%) больных.
Доля больных с наибольшим числом выполненных рекомендаций (4-й квартиль) среди больных с ОКСбпST в «инвазивных» стационарах составила 12,4%, больных с ОКСбпST в «неинвазивных» стационарах – 19,8%, больных с ОКСпST – 21,8%.
Сравнение больных с разной частотой выполнения рекомендаций по лечению ОКС проводилось между больными 1-го и 2-го квартилей и пациентами 3-го и 4-го квартилей.
В таблице 8 представлено сравнение групп больных с разной степенью выполнения рекомендаций по основным анамнестическим и клиническим показателям.
Таблица 8
Сравнение больных с разной степенью выполнения рекомендаций по лечению ОКС по основным анамнестическим и клиническим показателям (представлены только те параметры, по которым выявлены достоверные различия).
Показатель | 1-2й квартили (n=947) | 3-4й квартили (n=709) | р |
Возраст ≥ 65 лет | 46,8% | 38,4% | 0,0007 |
Перенесённые заболевания/состояния | |||
ХСН | 44,4% | 32,9% | <0,0001 |
НМК | 11,9% | 6,1% | <0,0001 |
ХПН | 5,1% | 2,3% | 0,01 |
МА | 17,1% | 9,9% | 0,0002 |
Данные при поступлении | |||
ОКСпST | 39,8% | 48,5% | 0,0004 |
Класс Killip ≥ II | 18,0% | 12,9% | 0,0065 |
Класс Killip IV | 4,0% | 1,7% | 0,006 |
Hb, г/л * | 0,02 | ||
Клиренс креатинина, мл/мин * | 74,0 (55,0 – 99,0) | 79,1 (60,5 – 103,2) | 0,01 |
Высокий риск смерти по шкале GRACE | 36,5% | 31,5% | 0,035 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных
*-медиана (1-2-3й квартили распределения)
Окончательным диагнозом среди больных с меньшей степенью выполнения рекомендаций (1-2-й квартили) достоверно реже был острый ИМ – 54% vs 74% (р<0,001).
Неблагоприятные события за время госпитализации достоверно чаще наблюдались у больных с 1-2-м квартилями выполнения рекомендаций по сравнению с пациентами с 3-4-м квартилями: смерть – 9,3% vs 2,4% (р<0,001), новый ИМ – 4,7% vs 2,6% (р=0,01), кардиогенный шок – 6,4% vs 2,1% (р<0,001).
Сравнение частоты развития смертельных исходов за время госпитализации в зависимости от степени выполнения рекомендаций по лечению ОКС у разных пациентов представлено в таблице 9.
Таблица 9
Сравнение частоты смертельных исходов за время госпитализации в зависимости от степени выполнения рекомендаций по лечению ОКС у различных больных.
1-2й квартили | 3-4й квартили | р | 1-2й квартили | 3-4й квартили | р | |
Возраст | ≥ 65 лет | < 65 лет | ||||
65 из 443; 14,7% | 13 из 271; 4,8% | <0,0001 | 23 из 504; 4,6% | 4 из 435; 0,9% | 0,0009 | |
Класс Killip | ≥ II | < II | ||||
41 из 156; 26,3% | 5 из 89; 5,6% | <0,0001 | 44 из 712; 6,2% | 12 из 600; 2,0% | 0,0002 | |
Тип ОКС | ОКСпST | ОКСбпST | ||||
58 из377; 15,4% | 11 из 344; 3,2% | <0,0001 | 30 из 570; 5,3% | 6 из 365; 1,6% | 0,005 | |
Тип стационара | «Инвазивный» | «Неинвазивный» | ||||
53 из 555; 9,5% | 5 из 421; 1,2% | <0,0001 | 35 из 392; 8,9% | 12 из 288; 4,2% | 0,015 | |
Риск смерти по GRACE | Повышенный | Не повышенный | ||||
70 из 344; 20,3% | 13 из 223; 5,8% | <0,0001 | 17 из 599; 2,8% | 4 из 485; 0,8% | 0,017 |
Учитывая различие между пациентами с разной степенью приверженности выполнению рекомендаций по лечению ОКС по нескольким важным анамнестическим показателям и ФР, было решено провести дополнительный анализ, уравновешивающий больных по этим показателям. Для этого все включенные больные были попарно разделены на 2 группы: с 1-2м квартилями и с 3-4м квартилями выполнения рекомендаций. Пары были уравновешены по полу, в соответствии с типом ОКС, а также с наличием или отсутствием нескольких ФР: возраст ≥ 65 лет, класс Killip ≥ II и высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE, а также анамнестических показателей: ХСН, МА, НМК в анамнезе.
В результате было сформировано 588 пар больных с разной степенью выполнения рекомендаций. Ни по одному из анамнестических и клинических признаков достоверного различия между попарно сформированными группами не было.
В попарно сформированных группах 1-2-го и 3-4-го квартилей выполнения рекомендаций частота смертельных исходов за время госпитализации была 7,8% и 2,7%, соответственно (р<0,001), частота развития нового ИМ – 3,4% и 2,2%, соответственно (р=0,21), частота развития кардиогенного шока – 5,8% и 2,6%, соответственно (р=0,005).
Таким образом, было выявлено, что лишь у небольшого числа больных в регистре РЕКОРД-2 современные рекомендации по лечению ОКС выполнялись в полном объёме. Факторами, связанными с меньшей частотой выполнения рекомендаций, были возраст ≥ 65 лет, ХСН, ХПН, МА, НМК в анамнезе, наличие ОКСбпST, признаков СН при поступлении, высокий риск смерти по шкале GRACE. Меньшая степень приверженности к соблюдению рекомендаций ассоциировалась с достоверно большей госпитальной летальностью, которая не зависела от возраста, класса Killip, значения шкалы GRACE, анамненстических данных, типа ОКС или оснащённости стационара.
Многофакторный регрессионный анализ, проведённый у всех больных, включенных в регистр РЕКОРД-2, позволил выявить независимые предикторы госпитальной летальности. Ими стали: низкая приверженность (1-2й квартили) к выполнению рекомендаций – ОШ 4,0; 95%ДИ 2,3-7,1 (р<0,001), высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE – ОШ 3,3; 95%ДИ 1,8-6,0 (р<0,001), САД ≤ 100 мм рт. ст. при поступлении – ОШ 3,1; 95%ДИ 1,8-5,4 (р<0,001), уровень глюкозы ≥ 8 ммоль/л при поступлении – ОШ 2,9; 95%ДИ 1,8-4,7 (р<0,001), возраст ≥ 65 лет – ОШ 2,3; 95% ДИ 1,3-4,0 (р=0,005), элевация сегмента ST ≥ 1 мм на исходной ЭКГ – ОШ 1,7; 95%ДИ 1,1-2,5 (р=0,013).
ВЫВОДЫ
С использованием независимого регистра были оценены особенности лечения острого коронарного синдрома в российских стационарах различного типа и определены методы улучшения результатов лечения. Выявлены факторы, наиболее тесно связанные с неблагоприятным прогнозом при остром коронарном синдроме: возраст ≥ 65 лет, сахарный диабет в анамнезе, признаки сердечной недостаточности при поступлении (класс Killip ≥ II), сниженный уровень гемоглобина, сниженное систолическое артериальное давление при поступлении, подъёмы сегмента ST на исходной электрокардиограмме. Выявлены наиболее характерные недостатки лечения больных с острым коронарным синдромом, связанные с высокой госпитальной летальностью:· В «инвазивные» стационары чаще госпитализируются больные с меньшим риском осложнений: при остром коронарном синдроме с подъёмами ST в «инвазивные» стационары достоверно реже госпитализировались больные ≥ 65 лет – 41% vs 66%, с хронической сердечной недостаточностью в анамнезе – 16% vs 28%, с высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 53%; а при остром коронарном синдроме без подъёмов ST больные, госпитализированные в «инвазивные» стационары, были достоверно моложе – 62 года vs 66 лет, реже имели перенесённый инфаркт миокарда – 34% vs 50% и хроническую сердечную недостаточность в прошлом – 20% vs 52%, реже – класс Killip ≥ II – 8% vs 22% и высокий риск смерти по шкале GRACE – 10% vs 19%.
· Редко проводятся экстренные и срочные инвазивные вмешательства: первичное чрезкожное коронарное вмешательство при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST – у 36%, а чрезкожное коронарное вмешательство в первые 72 ч при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST – у 7% больных. При этом, наиболее редко инвазивные процедуры выполняются больным высокого риска: у пожилых – 17%, у больных с классом Killip ≥ II – 13%, у больных с анемией – 12%.
· Больные высокого риска в среднем получают менее активное лечение за время госпитализации, достоверно реже им назначаются клопидогрел, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс.
· Не выявлено явного преимущества от лечения в «инвазивных» стационарах – не было получено достоверных различий по частоте развития летальных исходах при любых типах острого коронарного синдрома.
Выработан оптимальный путь уменьшения госпитальной летальности – наиболее активное лечение больных высокого риска (в первую очередь, своевременное выполнение инвазивных коронарных процедур). При остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST выполнение первичного чрезкожного коронарного вмешательства у пожилых больных позволило уменьшить госпитальную летальность более чем в 2 раза – с 23% до 11%, но не изменила этот показатель в группе молодых больных.5. По результатам исследования создана новая прогностическая шкала РЕКОРД, сопоставима со шкалой GRACE по прогностическому значению, проще её в использовании (не требуется определения маркеров некроза). Шкала РЕКОРД может применяться как для выделения больных высокого риска, так и для выбора оптимального лечения (например, назначения гепаринов нового поколения).
6. Регистр РЕКОРД-2, проведённый через 2 года, подтвердил находки, выявленные в регистре РЕКОРД, показал сохранение тенденций в лечении: недостаточно активное лечение пожилых больных, других больных высокого риска.
7. Показано, что для российских стационаров также справедливо положение, о том, что выполнение современных рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома связано с более благоприятным исходом у любых категорий больных. Низкая приверженность к выполнению рекомендаций стала одним из независимых предикторов госпитальной летальности.
8. В ходе работы продемонстрировано, что даже небольшой регистр является точным инструментом для характеристики больных с острым коронарным синдромом, оценки качества лечения, его сравнения с положениями современных международных рекомендаций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения качества лечения ОКС и уменьшения летальности необходимо следующее:
· На уровне «Скорой помощи» - проведение стратификации риска и предпочтительная госпитализация больных высокого риска в «инвазивные» стационары и Региональные сосудистые центры.
· В «инвазивных» стационарах – первоочередное и быстрое проведение инвазивных коронарных вмешательств пожилым и другим группам больных высокого риска.
· В «неинвазивных» стационарах - стремиться выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары.
2. Необходимо проводить максимально активное лечение больных ОКС высокого риска; в первую очередь у этой категории больных использовать гепарины новых поколений (НМГ, фонапаринукс), двойную антитромбоцитарную терапию, статины после выписки из стационара
3. Для быстрой и точной стратификации риска целесообразно использовать новую прогностическую шкалу РЕКОРД. Больным с высоким риском по шкале РЕКОРД в первую очередь необходимо выполнять срочные инвазивные коронарные процедуры, их необходимо в первую очередь переводить из «неинвазивных» стационаров для проведения инвазивных вмешательств.
4. Необходимо в каждом стационаре регулярно определять степень следования современным международным рекомендациям по лечению ОКС. Это является точным инструментом для оценки качества работы каждого стационара в отдельности и любого региона в целом.
5. Необходимо регулярно проводить правильно организованные (даже небольшие) регистры (по принципам РЕКОРДа), как внутри-, так и межбольничные для оценки приверженности в к выполнению руководств и оценки изменения в лечении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. , , Д., Грацианский применения современных рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов в инфарктном отделении городской больницы. Кардиология 2002; 4: 4-13.
2. Д., , Грацианский результатов лечения острых коронарных синдромов в типичной московской больнице и некоторых других европейских клиниках. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 19-20.
3. Д., , Грацианский оптимального прогностического индекса у больных с острыми коронарными синдромами, не подвергавшихся инвазивному лечению. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 21-22.
4. Д., , от имени участников регистра РЕКОРД. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; 7-8: 4-12.
5. Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Первичная реперфузионная терапия острого коронарного синдрома с подъёмами сегмента ST. Первые данные регистра РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.
6. Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Принципы организации российского регистра острых коронарных синдромов РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.
7. от имени рабочей группы регистра РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в инвазивных и неинвазивных стационарах. Первые данные российского регистра «РЕКОРД». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2008.
8. Д., от имени участников регистра РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристики больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз 2009; № 1: 105-119.
9. Д., Грацианский РЕКОРД. Лечение больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Атеротромбоз. 2010; 1 (4): 99-107
10. Д, и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология 2010; 7: 8-14.
11. Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основании данных регистра РЕКОРД). Кардиология 2010; 10: 11-16.
12. Д, , Грацианский с острыми коронарными синдромами в Андижане и Москве. Сравнение анамнестических и клинических данных в регистре РЕКОРД-2. Тезисы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2010.
13. Д. от имени участников регистра РЕКОРД. Недостаточная инвазивная активность при остром инфаркте миокарда приводит к значительному повышению летальности (сравнение результатов регистров РЕКОРД и EHS-ACS-Snapshot). Тезисы материало IX съезда кардиологов Юга России. Кисловодск 2010.
14. Д., Грацианский пути улучшения качества лечения больных с острым коронарным синдромом в Москве. Главный врач 2012; 10: 13-21.
15. Д., , от имени участников регистра РЕКОРД. Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология 2011; 12: 11-16.
16. Д., Грацианский организации независимого российского регистра острых коронарных синдромов. Вестник статистики 2011; 4: 37-42.
17. Д., , участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология 2011; 11: 16-21.
18. Д., , от имени всех участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром в клинической практике: отличия в степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин (по результатам регистра РЕКОРД). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(8): 45-51.
19. , Д., Каримов коронарный синдром у женщин. Узбекский медицинский журнал 2011; № 2.
20. Д., , все участники регистра РЕКОРД. Шкалы риска GRACE и РЕКОРД одинаково предсказывают смерть через 6 месяцев после острого коронарного синдрома. Тезисы IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология». Москва 2011.
21. Erlikh A. D., Kharchenko M. S., Karimov U. B., Mamasaliev N. S., Gratsiansky N. A. Patients with acute coronary syndromes in Andijan (Uzbekistan) and Moscow (Russia): comparison of anamnestic and clinical data. Тезисы 9-ого Международного конгресса Coronary Artery Disease. Венеция 2011.
22. Kharchenko M. S., Erlikh A. D., Deev A. D., Gratsiansky N. A. Factors associated with major bleeding in noninvasively treated with non-ST elevation acute coronary syndrome. Тезисы 7-ого Международного конгресса Acute Cardiac Care. Тель-Авив 2011.
23. Регистры острых коронарных синдромов – их виды, характеристики и место в клинической практике. Вестник Российской Академии Медицинских Наук 2012; 4: 30-39.
24. , Д., , Грацианский С и кровотечения в период госпитализации больных с острыми коронарными синдромами, леченными без применения инвазивных вмешательств. Кардиология 2012; 5: 13-19.
25. , Д., Грацианский , связанные с возникновнением крупных кровотечений во время госпитализации не подвергавшихся инвазивному лечению больных с острым коронарным синдромом без подъёмов сегмента ST. Кардиология 2012; 2: 12-17.
26. Д., Грацианский коронарный синдром у больных сахарным диабетом – реальная практика российских стационаров (по результатам регистра РЕКОРД). Сахарный диабет 2012; 2: 27-31.
27. , Д., Грацианский прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационарах, не имеющих возможности осуществить инвазивное лечение. Кардиология 2012; 8: 27-32.
28. Д. и участники регистра РЕКОРД. Как улучшить результаты лечения у больных с острыми коронарными синдромами? Ответы российского регистра РЕКОРД. Трудный пациент 2012; № 4: 6-10.
29. Д, и участники регистра РЕКОРД. Особенности лечения и исходы у больных с острым коронарным синдромом и анемией: результаты регистра РЕКОРД. Российский кардиологический журнал 2012; 5 (97): 12-16.
30. Д. от имени всех участников регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2. Изменения частоты испльзования двойной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом. Клиническая фармакология и терапия 2012: 4
31. Д., от имени всех участников регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2. Острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012; № 10: 9-16.
32. Alexey D Erlikh, Nikolay A Gratsiansky, Participants of Registries RECORD & RECORD-2. «Invasive Treatment of ST-Elevation Acute Coronary Syndrome in Russian Hospitals is Predominantly Used in Lower Risk Patients». AHA Scientific Sessions 2012. Abstract 8269. Circulation 2012; 126: A18269. Научная сессия Американской Ассоциации Сердца. Лос-Анжелес, США, 3-7 ноября 2012.
33. Д., , Ниязов особенности формирования острых коронарных синдромов в условиях Ферганской долины Узбекистана (результаты регистра). Тезисы 1-го съезда врачей неотложной медицины. Москва 2012.
34. , , Д., , Юлдашев характеристика клинического течения острых коронарных синдромов в условиях Узбекистана. Тезисы 1-го съезда врачей неотложной медицины. Москва 2012.
35. , Д., , Юлдашев при острых коронарных синдромах. Тезисы 1-го съезда врачей неотложной медицины. Москва 2012.
36. , Д., , Усманов развития острых коронарных синдромов у женщин и мужчин (результаты исследования РЕКОРД-Андижан). Тезисы 1-го съезда врачей неотложной медицины. Москва 2012.
37. , Д., , Умурзаков анализ частоты использования лекарственных средств у больных острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе в условиях Узбекистана. Тезисы 1-го съезда врачей неотложной медицины. Москва 2012.
38. , Грацианский лечение острого инфаркта миокарда в российских стационарах-участниках европейского регистра Snapshot. Тезисы конференции «Инновации в кардиологии». Москва 2011.
39. Д., Грацианский лечение острого инфаркта миокарда в российских стационарах-участниках европейского регистра Snapshot. Тезисы конференции «Инновации в кардиологии». Москва 2011.
40. Gratsiansky N, Erlikh A. Rapid assessment of prognosis in patients with acute coronary syndromes: the prognostic accuracy of a novel RECORD and GRACE scores is similar. Тезисы Международного конгресса кардиологов. Дубай 2012.
41. Д., участники регистра РЕКОРД. Раннее инвазивное лечение при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST в реальной клинической практике. Тезисы конференции «Перспективы кардиологии в России в XXI веке». Москва 2009.
42. Д., участники регистра РЕКОРД. Новая прогностическая шкала для быстрой оценки риска неблагоприятных исходов за время госпитализации при острых коронарных синдромах. Тезисы конференции «Перспективы кардиологии в России в XXI веке». Москва 2009.
43. от имени участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром: сравнение прогностического значения сахарного диабета в анамнезе и гипергликемии при поступлении (данные регистра РЕКОРД). Тезисы Международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук». Тюмень 2010.
44. , Курбатова сравнительные показатели работы блока интенсивной кардиологии в условиях аномального жаркого лета 2010 года. Тезисы III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология 2010» Москва 2010.
45. от имени всех участников регистра РЕКОРД. Больные с острыми коронарными синдромами: связь лечения, прописанного при выписки из стационара, и отдалённого прогноза. Тезисы конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Москва 2011.
46. Д, , Грацианский наличия анемии с другими факторами риска у больных с острым коронарным синдромом в разных географических регионах. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. Минск 2011.
47. Д. Двойная антитромботическая терапия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (данные регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2). Атеротромбоз 2012; 1: 44-48.
48. , Д., Грацианский использования прогностической шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в российском неинвазивном стационаре. Эфферентная и физико-химическая медицина 2012; 2: 69-70.
49. , , и др. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров (данные регистра РЕКОРД-2). Кардиология 2013; № 1: 17-25.
50. Erlikh A. D., Gratsiansky N. A. "Obesity paradox" was evident only in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome among participant of Russian ACS registry. Тезисы международного конгресса EuroPrevent 2013; Рим, 2013.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
