Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме (стр. 1 )

На правах рукописи

ЭРЛИХ Алексей Дмитриевич

Организация и использование российского регистра

для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме

14.01.05 – «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский

Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной

терапии № 1 лечебного факультета

ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Минздрава России Гордеев

Иван Геннадиевич

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела эпидемиологии

хронических неинфекционных заболеваний

ФГБУ «Государственный научно-

исследовательский центр профилактической

медицины» Минздрава России Шальнова

Светлана Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой кардиологии

факультета постдипломного образования

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им. » Минздрава России Шпектор

Александр Вадимович

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «_____»_____________ 2013 года в _______ ч на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России ( Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Автореферат разослан «_____»_____________2013 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент;

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса;

БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину

В/в – внутривенно

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения;

ГХС – гиперхолестеринемия;

ДАД – диастолическое артериальное давление;

ДИ – доверительный интервал;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронарная ангиография;

КБС – коронарная болезнь сердца;

Класс Kilip – степень СН при ОКС

КШ – коронарное шунтирование;

ЛКА – левая коронарная артерия;

МА – мерцательная аритмия;

неQ-ИМ – инфаркт миокарда без зубца Q;

НМГ – низкомолекулярный гепарин;

НМК – нарушение мозгового кровообращения;

НС – нестабильная стенокардия;

НФГ – нефракционированный гепарин;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОКСпST – острый коронарный синдром с подъёмами сегмента ST;

ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ST;

ОХС – общий холестерин;

ОШ – отношение шансов;

П/к – подкожно

ПКА – правая коронарная артерия;

РЕКОРД – российский регистр острого коронарного синдрома

РФ – Российская Федерация;

САД – систолическое артериальное давление;

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ТЛТ – тромболитическая терапия;

Тр – тропонины;

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность;

ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ACCF – American Colleague of Cardiology Foundation;

АНА – American Heart Association;

β-АБ – бета-адреноблокатор;

EHS-ACS – Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndrome;

GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events;

Hb – гемоглобин;

Q-ИМ – инфаркт миокарда с зубцом Q;

ROC – receiver-operator characteristic curve;

vs – versus – против

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Правильное и полноценное лечение больных с ОКС, описанное в современных руководствах (European Heart Journal 2008; European Heart Journal 2011) позволило за последние годы значительно уменьшить летальность. Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия, летальность при ОКС в России сохраняется высокой. Важными причинами этого являются особенности лечения больных в широкой врачебной практике, которые часто не соответствуют существующим нормам.

Важную роль в оценке степени соблюдения стандартам лечения играют специально организованные, проспективные, наблюдательные исследования – регистры. Их главной особенностью является то, что они включают всех без исключения больных, и учитывают различные анамнестические, клинические и лечебные факторы.

Регистры ОКС, являются наиболее точным отражением реальной клинической практики, они характеризуют степень применения положений руководств. Функции регистров ОКС позволяют использовать их для характеристики лечебных подходов и оценки их качества, своевременности и полноты использования высокотехнологичных способов лечения, выделения дополнительных ФР, формирования новых стратегий для прогнозирования исходов заболевания. Именно с помощью регистров, которые помогают выявлять недостатки в ведении больных, возможно увидеть наиболее оптимальные пути по улучшению качества лечения.

Ценным источником знаний для улучшения качества лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, проводимые в последние годы, (Hasdai D et al, 2002; Hoekstra JW et al, 2002; Steg PhG et al, 2002; Oliveira GBF at al, 2007). Важность организации регистров ОКС в каждой больнице была подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций ACCF и AHA (Updating the 2007 Guideline 2011).

Вместе с тем, в России до недавнего времени не было организованного по всем правилам независимого регистра ОКС – были либо локальные регистры, либо незначительное участие в международных регистрах, либо программы, организация и работа которых проводилась не в полном соответствии с правилами качественных регистров ( и др, 2003; Д. и др. 2008; и др, 2010; и др., 2010). В отдельных российских стационарах практически не существовало практики проведения внутрибольничных регистров ОКС, а качество работы оценивалось по официальным статистическим отчетам. Несомненно, что это не дает возможности полноценно оценить работу стационаров. Опыт организации и участия в регистре ОКС поможет врачам и организаторам здравоохранения проводить подобные программы в дальнейшем.

Все эти предпосылки легли в основу работы по организации и проведению независимого регистра ОКС в России и использования его данных как для оценки качества лечения и выработки мер по его улучшению, так и для возможности улучшить прогнозирование исходов у больных с ОКС.

Цели исследования. Организовать и провести независимый регистр ОКС в различных регионах и различных по степени оснащённости стационарах РФ для оценки качества лечения ОКС, поиска оптимальных путей для улучшения лечения ОКС, а также для повышения точности прогнозирования исходов.

Задачи исследования:

1.  Составить протокол в соответствии с международными стандартами организации и проведения регистров, собрать участников регистра – врачей из стационаров, в которые поступают больные с ОКС, а также обеспечить сбор, хранение, передачу и обработку информации, полученной в ходе проведения регистра.

2.  Оценить демографические, анамнестические, клинические характеристики больных, включённых в регистр, подходы к лечению и исходы за время госпитализации и за 6 мес. от начала ОКС.

3.  Выявить степень использования современных рекомендаций по лечению ОКС, показать наиболее значимые недостатки в выполнении рекомендаций, оценить связь степени соблюдения рекомендаций с исходом.

4.  Основываясь на результатах регистра, определить пути улучшения лечения больных с ОКС.

5.  Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных, включенных в регистр и составить многофакторную шкалу для оценки прогноза, проверить ее значимость, определив возможности для практического использования.

6.  Оценить динамику выявленных особенностей лечения ОКС в ходе проведения последующих подобных регистров, организованных спустя несколько лет.

Научная новизна. Впервые силами самих участников, контактирующих только через Интернет, был организован и проведён независимый проспективный регистр ОКС в российских стационарах. Были разработаны варианты регистрационных карт регистров ОКС, адаптированные для российских стационаров.

Удалось получить достаточно объективную информацию о различных аспектах лечения больных с ОКС в стационарах различного типа. Выявлены существенные недостатки в повседневном лечении больных ОКС и определены основные направления по улучшению результатов лечения. Определены группы больных, улучшение качества лечения которых позволит наиболее значимо положительно повлиять на исходы при ОКС в России.

Впервые на основании данных многоцентрового регистра ОКС удалось выявить факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, создать шкалу для оценки вероятности развития смертельного исхода, удалось проверить точность этой шкалы и определить возможности её практического использования.

Собраны данные, которые можно использовать для проведения сравнительной оценки результатов будущих регистров и клинических исследований.

Практическая значимость. Полученный опыт организации российского регистра ОКС может быть использован при проведении подобных проспективных регистров, как локальных, так и региональных, в дальнейшем.

Данные регистра РЕКОРД, подтверждают, что российская когорта больных ОКС сопоставима с когортами больных, представленных в крупных международных исследованиях. Это свидетельствует о справедливости практического использования всех положений современных рекомендаций, а также применимости находок крупных регистров в отношении российских больных.

Определены категории больных с ОКС, у которых наиболее активное лечение, в том числе инвазивное, может привести к наиболее заметному улучшению исходов – пожилые больные, женщины и лица с СД в анамнезе, признаками СН.

В ходе анализа результатов были получены объективные подтверждения наиболее типичных для российских стационаров недостатков в лечении ОКС. Было доказано, что наиболее неблагоприятное значение несоблюдения руководств по лечению ОКС проявляется в группах больных высокого риска. Одним из важных выявленных недостатков лечения, отражающихся на его результатах, является редкая госпитализация больных высокого риска в стационары, имеющие возможность выполнять коронарные вмешательства («инвазивные» стационары), а также недостаточное использование возможностей этих стационаров.

Было показано, что важнейшим путём для улучшения показателей госпитальной летальности является сосредоточение усилий на лечении больных высокого риска – пожилых, женщин, больных с СД, с признаками СН, с высоким значением прогностической шкалы РЕКОРД. На уровне «Скорой помощи» - предпочтительная госпитализация именно больных высокого риска в «инвазивные» стационары. На уровне «инвазивных» стационаров – первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств больным высокого риска. На уровне «неинвазивных» стационаров – стремление выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары и использования у них максимально активного лечения.

На основе материала регистра была создана новая прогностическая шкала для ранней оценки риска у больных с ОКС – шкала РЕКОРД. Ее прогностическое значение оказалось сопоставимым с хорошо изученной шкалой GRACE, а по простоте использования даже превосходит ее. Применение шкалы РЕКОРД позволяет проводить стратификацию риска без определения уровня Тр. Прогностическая шкала РЕКОРД способна выделять дополнительную группу больных высокого риска среди тех, у кого был низкий риск по шкале GRACE. Шкала РЕКОРД может быть использована на практике для выделения больных, которым показано первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово и ФГКУ кардиологического отделения Главный военный клинический госпиталь имени академика Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 6 июня 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т. ч., 18 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций.

Основные материалы диссертации доложены на нескольких Российских национальных конгрессах кардиологов в Москве 2008, 2009, 2010 и 2011, XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве 2009,, II, III и IV Всероссийских форумах «Неотложная кардиология» в Москве 2009, 2010, 2011, III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа в Самаре, 2010, Международной конференции «Современная кардиология – эра инноваций» в Томске, 2010, Международном конгрессе «EuroPRevent 2010» в Праге 2010, 7-ом международном конгрессе Acute Cardiac Care, Тель-Авив 2011, 9-ом международном конгрессе Coronary Artery Disease в Венеции 2011, Всемирном конгрессе кардиологов 2012 в Дубае 2012, Московском международном форуме кардиолого в Москве 2012, XI и XIII Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология 2010» и «Кардиология 2012» в Москве 2010 и 2012, Конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» в Москве 2012, ежегодном Конгрессе American Heart Association в Лос-Анджелесе 2012.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 276 литературных источников, 42 из которых отечественные. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Подготовительные процедуры. В ходе подготовки проекта российского регистра ОКС было дано название – РЕКОРД, был создан интернет-сайт регистра РЕКОРД – www. *****, а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы европейского регистра EHS-ACS-II.

Преимущественно путем использования Интернета были собраны участники регистра – врачи из стационаров, куда поступают больные с ОКС. Все участники сами изъявили желание участвовать в регистре РЕКОРД.

Основные принципы организации регистра:

·  Добровольность – добровольное осознанное участие врачей в регистре и готовность строго следовать протоколу.

·  Независимость – материальная и иная незаинтересованность участников регистра, незаинтересованность их в получении того, или иного результата.

·  Неотобранность – отсутствие специального отбора стационаров-участников, а также абсолютное соблюдение принципа включения всех последовательно госпитализированных больных с ОКС.

Требования к участникам регистра. Участвовать в российском регистре РЕКОРД могли любые стационары, находящиеся на территории РФ, в которые поступали больные с подозрением на ОКС.

Критерии включения. В каждом центре в регистр должны быть включены все последовательно госпитализированные больные с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар:

- ОКСпST: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль ≥ 20 мин, одышка, синкопе, остановка кровообращения и др.; изменения на ЭКГ: подъем сегмента ST ≥ 1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная БЛНПГ.

- ОКСбпST: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК; отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (может не быть никаких изменений на ЭКГ). Больной должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Критерии невключения. Инфаркт миокарда, ставший осложнением ЧКВ или КШ; больной уже был включен в регистр РЕКОРД.

Период включения и наблюдения. Предполагалось включение в каждом центре 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, или включение всех последовательных больных ОКС в течение 1 мес., если объем поступления в центр был < 50 больных с ОКС/мес. Наблюдение продолжалось весь период госпитализации, а также в течение 6 мес. после начала ОКС путём телефонных опросов. Первый больной был включён в регистр 1 ноября 2007 г, последний – 10 февраля 2008 г.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.

Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было < 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значениях двустороннего р<0,05.

Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся однофакторный и многофакторный пошаговый анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение р для него было меньше 0,1.

Выявление оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности для прогностической шкалы и для сравнения различных прогностических шкал проводилось построение характеристической ROC-кривой.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ

Поиск стационаров-участников регистра. Заявки для участия в регистре были поданы из 21 стационара. Включение больных проводилось в 18 зарегистрированных стационаров. Таким образом, доля так называемых активных центров, т. е. таких, которые включили > 1 больного, в регистре РЕКОРД составила 85,7%. Стационары-участники регистра располагались в 13 российских городах из разных регионов: Альметьевск, Белгород, Воронеж, Екатеринбург, Иваново, Кемерово, Кострома, Краснодар, Одинцово, Москва, Пермь, Санкт-Петербург, Тверь. Общая примерная численность населения, проживающая в этих городах – > 25 млн. человек. Среди участвующих в регистре стационаров,6%) были «инвазивными», т. е. с возможностью выполнения КАГ), 6 (33,3%) имели кардиохирургическую службу. В среднем в каждый центр поступали 80 больных с ОКС/мес – от 20 до 200. Примерное среднее число жителей, обслуживаемое каждым центром составило 480 тыс. – от 100 тыс. до 2 млн. Из всех центров регистра РЕКОРД,6%) находились в городском или муниципальном подчинении, 2 (11,1%) – в областном или краевом подчинении, 3 (16,7%) были ведомственными, а ещё 3 (16,7%) – специализированными медучреждениями или институтами.

Определение числа больных, которых надо включить в регистр для получения достоверных данных о работе стационара. Эта часть работы заключалась в том, чтобы выяснить, достаточно ли в каждом стационаре включать в регистр 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, чтобы получать достоверные данные о его работе.

Для проверки этого предположения сравнены между собой две независимые группы больных с ОКС, госпитализированных в городскую клиническую больницу № 29 г. Москвы. Первую группу (группа А) составили 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, включенных в регистр EHS-ACS-II. В другую группу (группа Б) попали 448 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в 2005 г. Достоверных различий между группами ни по одному из основных анамнестических, клинических или лечебных показателей выявлено не было.

Острый ИМ диагностирован у 50% больных в группе А и 52% больных в группе Б (р>0,05). Частота смертельных исходов в группах А и Б представлена на рисунке 1.

Группа Б (n=448)

Группа А (n=50)

%

p>0,05 (для каждого)

Рис. 1 Частота смертельных исходов за время госпитализации в группах сравнения

при поиске необходимого числа больных для включения в регистр.

Заключение по организационной части работы:

Российский регистр ОКС РЕКОРД был организован как проспективная, краткосрочная, исследовательская, наблюдательная, многоцентровая программа. Объединившись на добровольной и бескорыстной основе для организации и проведения российского регистра ОКС РЕКОРД, врачи из 18 стационаров 13 городов России, создали пример научного исследования организованного силами самих его участников. Широкий спектр, представленных в регистре стационаров, география его проведения, а также полная независимость участников и незаинтересованность их в том или ином результате должны были обеспечить получение в ходе проведения регистра объективных данных, не искажённых системной ошибкой. В ходе предварительной подготовки к проведению регистра было определено, что включение 50 последовательно госпитализированных больных является достаточным для получения достоверной объективной информации о характеристиках больных и оценки лечения ОКС в отдельном стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика включенных больных. С 01.11.07 по 10.02.08 в регистр были включены 796 больных, госпитализированных с симптомами ОКС. Среди них было ,2%) мужчин и ,8%) женщина. В «инвазивных» центрах были включены ,1%) больных. Средний возраст включенных больных составлял 64,7±12,1 лет: максимум – 93 года, минимум – 31 год.

Основные анамнестические данные о больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные анамнестические данные больных, включённых в регистр РЕКОРД

	Есть (%)	Нет (%)	Не известно (%)
Перенесённые заболевания/состояния
ИМ	38,6	59,7	1,7
Стенокардия (в последние 3 месяца)	64,8	32,4	2,8
ХСН	32,2	63,3	4,5
НМК	10,9	88,3	0,8
Периферический атеросклероз	7,3	66,7	26,0
ХПН	2,9	90,6	6,5
Хронические заболевания лёгких	12,1	82,4	5,5
Стенозы КА ≥50% при КАГ	9,0	18,0	73,0
ЧКВ	6,0	93,5	0,5
КШ	1,8	97,6	0,6
Факторы риска
АГ	85,3	12,7	2,0
ГХС	24,0	19,3	56,7
КБС в семье	21,2	34,4	44,6
Курение
Курят в настоящее время	27,5	59,0	4,6
Курили ранее	8,9
СД	18,1	81,5	0,5
Диета	4,8
Пероральные препараты	8,3
Инсулин	2,5
Вновь диагностированный	2,5

Примечание: данные представлены в виде % от общего количества больных