Диагностические манипуляции. Диагностическая КАГ за время госпитализации проведена ,3%) больным. Для ее выполнения 17 (2,1%) больных были переведены в другой стационар.
По результатам КАГ у 48 (6,0%) больных был выявлен значимый стеноз одной КА, у 52 (6,5%) – двух КА, у,7%) – 3-сосудистое поражение, у 4 (0,5%) – изолированное поражение ствола ЛКА, а у 11 (1,4%) – поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением ПКА. У 28 (3,5%) больных при КАГ не было выявлено значимых стенозов КА.
Исходы за время госпитализации. Длительность госпитализации в среднем при ОКСпST была 13,9±8,1 сут, а при ОКСбпST – 12,4±6,3 сут (p>0,05). Острый Q-ИМ был диагностирован у 82% больных с ОКСпST и у 10% больных с ОКСбпST, острый неQ-ИМ – у 13% и 22%, соответственно, а НС – у 3% и 51%, соответственно.
Частота смертельных исходов всех больных в регистре РЕКОРД составила 7,1%: при ОКСпST 16,7%, а при ОКСбпST – 2,7%.
Из 410 больных в регистре РЕКОРД, которым по итогам госпитализации был диагностирован острый ИМ (51,5%) в стационаре умерли 54 пациента. Таким образом, внутригоспитальная летальность при ИМ составила 13,2%. Сумма неблагоприятных событий «смерть+ИМ» отмечена у,3%) больных, а сумма «смерть+ИМ+инсульт» - у,1%) больных. В таблице 5 приведены данные о частоте неблагоприятных событий за время госпитализации.
Таблица 5
Частота неблагоприятных событий за время госпитализации.
ОКСпST (n=246) | ОКСбпST (n=550) | |
Смерть | 16,7 | 2,7 |
Механические повреждения миокарда Разрыв свободной стенки Острая митральная регургитация | 2,0 1,6 | - |
Новый ИМ | 8,6 | 2,4 |
Отёк лёгких | 4,5 | 2,4 |
Кардиогенный шок | 13,9 | 1,3 |
Мозговой инсульт | 1,6 | 0,7 |
Кровотечение Малое Большое* | 2,4 0,8 | 0,6 0,7 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных
* Критерий «большого» кровотечения: кровотечение в забрюшинное пространство или
внутричерепное кровотечение
Лечение, рекомендованное при выписке из стационара. Частота назначения различных препаратов на момент выписки у больных с ОКСпST и ОКСбпST представлена в таблице 6.
Таблица 6
Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара
ОКСпST (n=246) | ОКСбпST (n=550) | Р | |
АСК | 90,0 | 84,9 | 0,008 |
Клопидогрел | 40,0 | 18,0 | <0,001 |
Варфарин | 2,4 | 3,5 | 0,39 |
β-АБ | 94,7 | 84,7 | 0,13 |
ИАПФ | 86,0 | 76,7 | 0,22 |
Статины | 85,6 | 62,7 | 0,007 |
Нитраты | 44,0 | 48,0 | 0,007 |
Диуретики | 36,4 | 33,3 | 0,56 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных |
Итогами этой части работы можно считать получения доказательств репрезентативности данных регистра РЕКОРД: соответствие с когортами больных в международных регистрах по основным характеристикам больных, диагностики разных типов ОКС; соответствие с официальными российскими данными по частоте смертельных исходов за время госпитализации.
Промежуток времени от начала симптомов до поступления в стационар для больных с обоими типами ОКС было больше, чем во многих международных регистрах, а время от поступления до начала первичного ЧКВ при ОКСпST как минимум в половине случаев превышало рекомендуемые 90 мин.
Частота первичных реперфузионных вмешательств – ТЛТ, а особенно, ЧКВ при ОКСпST, и срочных и экстренных процедур реваскуляризации при ОКСбпST была низкой, хотя довольно много больных лечились в «инвазивных» стационарах.
При ОКСбпST недостаточно часто применялись парентеральные антикоагулянты, а особенно редко – НМГ. При этом НФГ как минимум у каждого пятого больного с ОКСбпST применялся не в виде в/в инфузии. В 1/3 случаев доза догоспитально принятой АСК не соответствовала рекомендуемой. За время госпитализации больные редко получали клопидогрел, а при выписке – клопидогрел и статины.
У больных в регистре РЕКОРД были очень высокими показатели госпитальной летальности, в т. ч., от острого ИМ. При ОКСпST они не менее, чем в 2 раза превышают аналогичные показатели, полученные в крупных международных регистрах ОКС.
Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСпST. У больных с ОКСпST, госпитализированных в «инвазивные» стационары (n=161; 65%) по сравнению с теми, кто попал в «неинвазивные» стационары было достоверно меньше больных ≥ 65 лет – 41% vs 66% (р<0,001), больных с ХСН в анамнезе – 16% vs 28% (р=0,03), больных с высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 53% (р=0,04). В лечении больные с ОКСпST в «инвазивных» стационарах чаще получали клопидогрел – 58% vs 19% (р<0,001), НМГ – 17% vs 8% (р=0,036), им чаще выполнялась первичная реперфузионная терапия в основном за счёт ЧКВ – 61% vs 34% (р<0,001).
За время госпитализации умерли 14% больных в «инвазивных» стационарах и 21% больных в «неинвазивных» (р=0,23). Не было достоверных различий по частоте развития суммы событий «смерть+ИМ» (21,1% vs 25,9%; р=0,49).
В «инвазивных» стационарах больные, которым было выполнено первичное ЧКВ, были достоверно моложе тех, у кого первичного ЧКВ не было, а также реже имели ХСН в прошлом. Среди больных, которым было выполнено первичное ЧКВ, умерли 6%, а из тех, у кого не было – умерло 19% (р=0,038).
При сравнении больных, которые в «инвазивных» стационарах не получили первичного ЧКВ с больными, лечившимися в «неинвазивных» стационарах не выявило различий по большинству важных анамнестических, клинических показателей, а также по основным лечебным процедурам. Не было достоверных различий по частоте смертельных исходов за время госпитализации в этих группах больных – 19% vs 21% (р=0,7).
Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСбпST. Среди больных с ОКСбпST в «инвазивные» стационары были госпитализированы 46%. В «инвазивных» стационарах больные были в среднем достоверно старше, чем в «неинвазивных» - 62 года vs 66 лет (р<0,001), в анамнезе реже имели ИМ – 34% vs 50% (р<0,001) и ХСН – 20% vs 52% (р<0,001), реже – класс Killip ≥ II при поступлении – 8% vs 22% (р<0,001) и высокий риск смерти по шкале GRACE – 10% vs 19% (р=0,003), чаще в стационаре получали клопидогрел – 47% vs 11% (р<0,001), НМГ – 19% vs 3% (р<0,001). Частота ЧКВ в первые 72 ч после поступления составляла 17%. Смертельные исходы за время госпитализации развились у 3% больных, как в «инвазивных», так и в «неинвазивных» стационарах (р=0,9). Различий по частоте других неблагоприятных событий не было.
В «инвазивных» стационарах больные, которым проводилось ЧКВ, были в среднем достоверно моложе – 58 лет vs 64 лет (р=0,02), в анамнезе реже имели ХСН – 12% vs 24% (р=0,03), чаще – ИМ – 43% vs 29% (р=0,03), при поступлении реже имели класс Killip ≥ II – 2% vs 11% (р=0,025).
По частоте смертельных исходов за время госпитализации достоверного различия между больными с ОКСбпST, получившими и неполучившими ЧКВ в «инвазивных стационарах», выявлено не было – 2,5% vs 2,9% (р=0,85), но у больных, получивших ЧКВ, за время госпитализации чаще развился новый ИМ – 7,9% vs 1,2% (р=0,007).
Таким образом, в ходе проведения регистра РЕКОРД было определено, что в «инвазивные» стационары поступали больные в среднем с меньшим риском неблагоприятных исходов. Частота выполнения инвазивных вмешательств при ОКСпST и при ОКСбпST была невелика даже у больных в «инвазивных» стационарах. При этом, инвазивные процедуры чаще выполнялись больным с меньшим риском. Больные в «инвазивных» стационарах получали медикаментозное лечение, в большей степени соответствующее современным требованиям, чем в «неинвазивных»: чаще получали клопидогрел и НМГ. Те больные с ОКСбпST, которым в «инвазивных» стационарах было проведено ЧКВ или КШ, получали более полноценное лечение, чем те, кто поступил в «инвазивный» стационар, но лечился консервативно: чаще получали АСК, клопидогрел, НМГ. Несмотря на разницу в ФР и подходах к лечению, не было выявлено преимуществ ни инвазивного лечения больных с ОКСбпST, ни вообще лечения в учреждениях, в которых возможны инвазивные вмешательства.
Результаты наблюдения через 6 мес от начала ОКС. Сведения о наблюдении за больными через 6 месяцев от начала ОКС предоставили 7 из 18 стационаров-участников регистра (39%). Всего были представлены данные о 340 больных (43%).
Среди этих больных в течение 6 месяцев от начала ОКС умерло,2%), а у 15 (4,9%) больных случился новый ИМ. Дальнейший анализ проводился на группе больных, выписанных из стационара после исходного ОКС (n=310) Из них, за 6 месяцев от начала ОКС умерли 15 (4,8%) больных.
Умершие после выписки из стационара больные, по сравнению с теми, кто выжил, были в среднем достоверно старше – 87 лет vs 57 лет (р=0,02), при поступлении в стационар чаще имели класс Killip ≥ II – 40% vs 17% (р=0,02), а за время госпитализации реже получали АСК – 87% vs 98% (р=0,048). Им реже выполнялось первичное ЧКВ при ОКСпST – 0% vs 26% (р<0,001). Частота смертельных исходов через 6 месяцев от начала ОКС у больных с ОКСпST, получивших первичное ЧКВ составила 7,7%., а у больных, леченных консервативно – 28,0% (р=0,035).
Умершим после выписки из стационара больным перед выпиской достоверно реже назначались АСК – 80% vs 96% (р=0,03) и статины – 40% vs 71% (р=0,01), и достоверно чаще – антагонисты альдостерона – 47% vs 14% (р=0,003).
Количество препаратов, рекомендованных при выписке. Все выписанные из стационара больные были разделены по частоте назначения им при выписке АСК, клопидогрела, β-АБ и статинов (препараты, обязательные для всех больных после ОКС). Одной группе больных при выписке были прописаны препараты одного или двух классов, а другой – трех или четырех классов. По своим основным анамнестическим и клиническим характеристикам эти группы между собой достоверно не различались. Частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС в зависимости от количества прописанных при выписке обязательных препаратов представлена на рисунке 2.
|
|
Рис. 2 Количество рекомендованных при выписке обязательных препаратов (АСК,
клопидогрел, β-АБ, статины) и частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС
Проанализировано уменьшение частоты приема различных препаратов за 6 месяцев после выписки. Частота приёма АСК уменьшилась на 25%, клопидогрела – на 18%, β-АБ – на 29%, ИАПФ – на 33%, нитратов – на 30%, статинов – на 48%.
Таким образом, факторами, связанными с развитием смертельного исхода после выписки из стационара стали возраст, класс Killip ≥II, использование первичного ЧКВ при ОКСпST, назначение АСК в стационаре и при выписке, и статинов при выписке. Кроме того, назначение при выписке максимально большего числа из списка рекомендованных препаратов связано с лучшими исходами через 6 мес после ОКС.
Создание многофакторной шкалы для оценки прогноза. Путем проведения пошагового многофакторного регрессионного анализа были определены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации. Ими стали класс Killip ≥II – ОШ 5,8; 95%ДИ 2,7-12,6 (р<0,001), подъемы сегмента ST на исходной ЭКГ ≥1 мм – ОШ 5,1; 95%ДИ 2,3-11,3 (р<0,001), САД при поступлении ≤100 мм рт. ст. – ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,1 (р=0,001), уровень Hb при поступлении <110 г/л – ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,2 (р=0,001), возраст ≥65 лет – ОШ 3,3; 95%ДИ 1,3-8,3% (р=0,012), СД в анамнезе – ОШ 2,3; 95%ДИ 1,1-4,8 (р=0,034). Для создания прогностической шкалы (шкала РЕКОРД) каждому из выявленных независимых предикторов было присвоено значение, равное 1 баллу. Значение шкалы «0 баллов» означало отсутствие любого из перечисленных факторов, а значение «6 баллов» - присутствие всех 6 прогностических факторов.
На рисунке 3 представлена связь значения шкалы РЕКОРД с частотой развития неблагоприятных исходов за время госпитализации, а на рисунке 4 – с развитием смертельных исходов при разных типах ОКС.
|
|
Рис. 3 Связь значения шкалы РЕКОРД с неблагоприятными событиями во время
госпитализации: смерть (А), и смерть или ИМ (Б).
|
|
|
Рис. 4 Связь значения шкалы РЕКОРД со смертельным исходом во время
госпитализации у больных с ОКСпST (А) и у больных с ОКСбпST (Б).
Поиск разделительного значения между низким и высоким риском по шкале РЕКОРД проводился с помощью ROC-кривой, которая показала, что значение шкалы «2 балла» обладало наилучшими показателями прогностической чувствительности и специфичности: 78,5% для предсказывания смертельных исходов за время госпитализации. У больных с ≥ 2 баллов по шкале РЕКОРД, неблагоприятные события происходили достоверно чаще (рисунок 5).
Рис. 5 Частота неблагоприятных событий – смерти (А) и смерти или ИМ (Б) за время
госпитализации в зависимости от наличия ≥2 баллов по шкале РЕКОРД.
Сравнение прогностического значения шкал РЕКОРД и GRACE проводилось с использованием оценки значения площади под ROC-кривыми для этих шкал (см. рис 6).
Оказалось, что этот показатель были примерно одинаков: 0,89 для шкалы РЕКОРД, 0,86 – для шкалы GRACE.
Определение шкалы РЕКОРД позволило также выявить дополнительную группу больных высокого риска смерти в стационаре среди тех, у кого не было высокого риска по шкале GRACE. Частота смертельного исхода за время госпитализации у этих невысокого риска по шкале GRACE (n=596) составила 2,5%. Среди них у 79% был также невысокий риск и по шкале РЕКОРД, а у 21% - высокий. При этом частота смертельного исхода за время госпитализации в подгруппе больных невысокого риска по шкале GRACE была достоверно большей у больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска по шкале РЕКОРД – 6,4% vs 1,5% (p=0,003).
Анализ лечения за время госпитализации показал, что среди больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска достоверно реже назначались НМГ или фондапаринукс – 9% vs 15% (р=0,015), реже выполнялось срочное ЧКВ при ОКСбпST – 4% vs 9% (р=0,038), а также все инвазивные вмешательства – ЧКВ+КШ – 9% vs 19% (р=0,008). Связь использования или неиспользования различных видов лечения со смертельным исходом за время госпитализации в зависимости от значения риска по шкале РЕКОРД представлена на рисунках 7-9.
|
|
Рис. 7 Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или
непроведения первичного ЧКВ у больных разного риска при ОКСпST.
|
|
Рис. 8. Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или
непроведения ЧКВ в первые 72ч у больных разного риска при ОКСбпST
|
|
Рис. 9 Частота смертельного исходов в зависимости от использования
или неиспользования НМГ/фондапаринукса у больных разного риска
Таким образом, созданная по данным регистра РЕКОРД одноимённая прогностическая шкала, по своему значению не только сопоставима с общепринятой шкалой GRACE, но и позволила выделить больных высокого риска, среди тех, у кого был низкий риск по шкалой GRACE.
Также показано, что за время госпитализации больным с высоким риском по шкале РЕКОРД достоверно реже проводили любые инвазивные процедуры при ОКСбпST, реже назначали клопидогрел, НМГ и фондапаринукс. Наиболее значимое снижение летальности, связанное с лечением (инвазивные вмешательства, использование НМГ и фондапаринукса) наблюдалось среди больных высокого риска по шкале РЕКОРД, а у больных низкого риска это снижение либо было статистически недостоверным, либо отсутствовало совсем. Таким образом, созданы предпосылки для оценки значения шкалы РЕКОРД для направления больных в «инвазивные» стационары и выполнения у них инвазивных процедур, а также для назначения им НМГ или фондапаринукса.
Отличия в исходных характеристиках, степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин. Среди больных, включенных в регистр РЕКОРД была ,8%) женщина. В среднем женщины были достоверно старше мужчин – 70 лет vs 61 года (р<0,001), в анамнезе чаще имели стенокардию – 75% мы 57% (р<0,001), ХСН – 46% vs 22% (р<0,001), АГ – 95% vs 79% (р<0,001), СД – 22% vs 11% (р<0,001). Женщины реже направлялись на госпитализацию в «инвазивные» стационары – 41% vs 61% (р<0,001), чаще имели класс Killip ≥ II – 26% vs 15% (р<0,001), ишемические изменения на ЭКГ – 83% vs 75% (р=0,016), высокий риск по шкале РЕКОРД – 50% vs 27% (р<0,001). В стационаре женщины реже получали клопидогрел – 22% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукс – 9% vs 16% (р=0,004). Частота выполнения КАГ и инвазивного лечения за время госпитализации у мужчин и женщин представлена в таблице 7.
Таблица 7
Частота использования диагностических и лечебных инвазивных вмешательств у мужчин и женщин
Все | В «инвазивных» стационарах | |||||
Мужчины (n=455) | Женщины (n=341) | p | Мужчины (n=276) | Женщины (n=139) | p | |
ОКСпST | ||||||
Первичное ЧКВ | 24,8 | 12,9 | 0,03 | 34,9 | 22,4 | 0,14 |
ОКСбпST | ||||||
Любое ЧКВ | 16,8 | 4,6 | <0,001 | 30,1 | 13,6 | 0,007 |
ЧКВ в первые 72ч | 11,6 | 2,9 | <0,001 | 20,8 | 8,6 | 0,025 |
ЧКВ+КШ | 23,9 | 6,7 | <0,001 | 39,3 | 17,3 | <0,001 |
Диагностические процедуры | ||||||
КАГ | 35,6 | 16,1 | <0,001 | 58,7 | 39,6 | <0,001 |
Больные с выявленными стенозами КА | 87,6 | 74,5 | 0,036 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
