Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 5 )

В настоящее время у нас налажено производ­ство деионизированного желатиноля — модежел, представляющего значительно большую ценность для перфузии. В европейских странах, как мы упомянули выше, также производят препараты желатины. Для примера назовем Haemacel и Gelifiindol (ФРГ) и Gelplex (Италия). В отличие от желатиноля эти, как и другие препараты желатина западного производства, имеют стабильный ионный состав.

Прегюраты гндроксиэтилкрахмта Эта груп­па коллоидов получена из амилопектина, являющего­ся сырьем для гидроксиэтилового крахмала. Выпус­кают б и 10% раствор гидроксиэтилового крахмала на изотоническом растворе натрия хлорида. К препара­там относятся волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония). Молекулярная масса препара*-тов около 200 тыс. дальтонов.

Принято считать, что к достоинствам этих рас­творов относятся относительно длительное пребыва­ние в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции. Вместе с тем и фирма Fresenius (ФРГ) указывает, что её препарат HAES-Steril 6% может вызывать анафилактоидные реакции, которые могут колебаться от слабых субъективных жалоб до остановки дыхания и сердца.

Наш незначительный опыт работы с волека-мом свидетельствует о нецелесообразности примене­ния во время одной перфузии более одного флакона препарата (400 мл). У больных, у которых использо­вали большее количество волекама, чаще производи­ли рестернотомии по поводу кровотечения. Малое число наших наблюдений такого рода позволяет лишь предположительно высказаться на этот счет.

Заканчивая краткое описание растворов для гемодилюции, применяемых для проведения искусст­венного кровообращения, считаем необходимым вы­сказать следующее соображение. В зарубежных странах (в частности США) получила широкое распро­странение практика заправки аппарата искусственно­го кровообращения одними кристаллоидиыми растворами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис - и гипопротеинемии (вследствие характера: их питания, патологиче­ского процесса и т. д.), мы считаем абсолютно непри­емлемым заправлять аппарат искусственного крово­обращения без того или иного коллоидного раствора. Это положение тем более относится к больным де­тям. Кратковременная попытка отойти от этого про­токола пфя влиянием зарубежного опыта была очень быстро прекращена ввиду заметного увеличения чис­ла послеоперационных больных с нарушением оксигенирующей функции легких и сердечной недоста­точностью.

5.ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПЕРФУЗИИ

Исторически начало операций с искусствен­ным кровообращением совпало по времени с приме­нением в кардиохирургии метода наружной гипотермии Это обстоятельство, а также малая мощность первых оксигенаторов, способствовали тому, что ги-потермическая перфузия заняла доминирующее по­ложение в перфузиологии, что имеет место и сегодня. Принято считать, что гипотермическая перфу­зия способствует сохранности внутренних органов ( в первую очередь мозга и миокарда), а также уменьша­ет травму крови в результате более низкой объемной скорости перфузии.

В рамках настоящей работы мы не будем об­суждать плюсы и минусы (а их более, чем достаточ­но) гипотермического искусственного кровообраще­ния. Ограничимся лишь констатацией обшей ситуа­ции с температурным режимом перфузии на сего­дняшний день.

Существует ряд классификаций характера пер­фузии в зависимости от температуры тела больного. В настоящее время, как нам кажется, наиболее реаль­ной представляется выделение нормотермического искусственного кровообращения (температура тела 34—37° С); перфузии с умеренной гипотермией при температуре 26-30° С; и искусственного кровообра­щения с глубокой гипотермией (20-22° С и ниже), сопровождающейся обычно временным прекращени­ем перфузии (циркулярный аррест). Это разделение, имеющее, как и всякая классификация, схематичный характер, важно чисто в рабочее плане.

В целом ситуацию в современной перфузиоло­гии в плане выбора оптимального режима искусст­венного кровообращения можно характеризовать как "смещение" в сторону более высокой минимальной температуры перфузии, чем это наблюдалось в преж­ние годы.

Сказанное выше, понятно, не относится к перфузиям с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, проводимым при некоторых опера­циях по поводу аневризмы аорты и сложных врож­денных пороков сердца.

В настоящее время абсолютное большинство перфузии при операциях реваскуляризации миокарда или при пороках сердца, осуществляют в режиме ми­нимальной гипотермии или нормотермии. Число нормотермических перфузии сегодня составляет око­ло 20% от общего количества перфузии.

Общеизвестно, что при охлаждении и согрева­нии крови больного наблюдается выраженный гради­ент температур между различными сосудистыми об­ластями. Разумеется, возможно многоканальное мо-ниторирование температуры в различных "точках интереса". Практически, однако, обычно ограничи­ваются постановкой одного термодатчика в носо - или ротоглотку, пищевод, прямую кишку или в область наружного слухового прохода.

Температуру в артериальной и венозной маги­страли аппарата искусственного кровообращения оп­ределяют не во всех клиниках.

Мы считаем целесообразным измерять темпе­ратуру в магистралях экстракорпоральной системы. Практически все современные оксигенаторы имеют гнезда для установки и артериального и венозного термодатчиков

В настоящее время получает распространение пассивное охлаждение больного, когда искусственное кровообращение проводят, сначала не подавая в теп­лообменник оксигенатора воды. При этом температу­ра тела больного уменьшается до 33—35° С. После завершения основного этапа операции в теплообмен­ник начинают подавать теплую воду, согревая боль­ного до нормальной температуры. Такую термотак­тику используют, например, при операциях открытой митральной комиссуротомии, некоторых видах ко­ронарного шунтирования, несложных септальных дефектах.

Особо отметим, что необходимым показанием к проведению гипотермической перфузии является гипоксический удар, перенесенный больным до нача­ла или во время искусственного кровообращения, будь то остановка сердца до перфузии или та или иная аварийная ситуация во время нее. В этих ситуа­циях гипотермическое искусственное кровообраще-. ние наряду с медикаментозными средствами является помимо прочего и методом профилактики или лече­ния отека мозга.

Коль скоро у конкретного больного решено проводить гипотермическую перфузию, перфузиолог должен грамотно поддерживать температурный ре­жим больного. Градиент между температурой хладоа-гента (подаваемой в теплообменник оксигенатора воды) не должен более, чем на 10° С, отличаться от температуры крови (перфузата). Об этом сказано во всех инструкциях к оксигенаторам. Если есть необходимость в снижении объемной скорости перфузии, то к этому можно прибегать лишь после практической ликвидации температурного градиента между раз­личными органами и тканями.

В нашей повседневной практике, проводя ис­кусственное кровообращение в режиме умеренной гипотермии, мы не снижаем объемной скорости по сравнению с расчетным перфузионным индексом (2,5 л/ мин м2. у взрослых и 3,0 л/ мин м2. у детей) Хотя с точки зрения кислородного баланса снижение объем­ной скорости при температуре тела 26—30° С и воз­можно, но мы предпочитаем не делать этого для профилактики возникновения кислородной задол­женности на этапе согревания. Более подробно этот вопрос освещается в монографии В П Осипова (1976).

Сниженную объемную скорость перфузии вплоть до циркуляторного арреста мы осуществляем лишь по хирургическим показаниям или, как было сказано выше, в случае внезапной гипоксии.

Поддержание кислотно-щелочного состояния при проведении гипотермической перфузии мы осу­ществляем в режиме альфа-стат, о чем детально го­ворится в соответствующей главе данной работы. Методика искусственного кровообращения с глубо­кой гипотермией описывается в главе об искусствен­ном кровообращении при операциях на аорте.

6.УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Ультрафильтрация (гемофильтрация, ультра­фильтрационная гемоконцентрация - УФГ) — это метод удаления из крови воды, электролитов и других соединений с относительно малой молекулярной мас­сой путем их конвективного транспорта через полу­проницаемую мембрану за счет градиента гидроста­тического давления по обе стороны мембраны.

Все соединения, молекулярная масса которых позволяет проникнуть через поры мембраны ультра­фильтра, удаляются с ультрафильтратом. Метод по­зволяет уменьшить объем плазмы и внеклеточной жидкости. Перемещение интерстициальной жидкости в сосудистое русло происходит вследствие увеличе­ния коллоидноонкотического давления плазмы за счет повышения в ней концентрации белков, не фильтрующихся через мембрану ультрафильтра. Та­ким образом, ультрафильтрация представляет воз­можность удаления избытка электролитов плазмы, а также токсических низко - (или) среднемолекулярных соединений независимо от их происхождения (эндо: генная интоксикация, передозировка препаратов и т. д.).

При операциях с искусственным кровообра­щением ультрафильтрацию используют с 1976 г. В настоящее время этот метод является общепризнан­ным и широко применяемым при операциях на от­крытом сердце. Он улучшает реологические свойства крови больного, снижает ее травму, а также расход донорской крови и уменьшает или исключает син­дром гомологической крови.

Широкое применение в кардиохирургической практике бескровной заправки аппарата искусствен­ного кровообращения и метода криcталлоидной кардиоплегии может приводить к такому разведению крови больного, когда гемодилюция перестает быть управляемой. Чрезмерная гемодилюция приводит к уменьшению кислородной емкости крови, наруше­нию ее свертывающей системы, осмотического и коллоидного гомеостаза, увеличению объема внекле­точной жидкости, повышению интерстициального давления. Все это может приводить к развитию в ближайшем постперфузионном периоде острой сер­дечной или (и) легочной недостаточности ( так назы­ваемое "отравление водой").

Применяющаяся для профилактики таких ос­ложнений методика эвакуации из операционного по­ля "отработанного" кардиоплегического раствора обычным "грязным" отсосом неизбежно сопровожда­ется непреднамеренной кровопотерей и в итоге уве­личивает количество переливаемой донорской крови. Из существующих способов реверсии гемодиллюции, к которым относится медикаментозная стимуляция диуреза, применение устройств "cell saver" и ультра­фильтрация, наиболее эффективным во время искус­ственного кровообращения является именно ультра­фильтрация.

Для УФГ применяют одноразовые диализато­ры аппарата "искусственная почка" или специальные гемоконцентраторы. В зависимости от формы мем­браны существуют два типа устройств для ультрафильтрации* пластинчатые (устаревшие в настоящее время) и половолоконные или капиллярные. Пласти­ны помещены в жесткий корпус, между листами мем­браны помещают изолирующие прокладки (устройст­во типа "сэндвича"). Толщина мембраны составляет 20—30 мкм. С одной стороны мембраны находится полость, по которой протекает кровь (внутрення по­лость ультрафильтра), с другой стороны — полость, к которой присоединяют источник вакуума1 (внешняя полость ультрафильтра).

1 Ряд современных ультрафильтров может работать без вакуума

В половолоконных устройствах кровь прохо­дит внутри капилляров, образованных из синтетиче­ских мембран. Капилляры располагаются в жестком цилиндрическом корпусе. Внутренний диаметр ка­пилляра равен 200—300 мкм. Число капилляров ко­леблется в зависимости от поверхности фильтрующей мембраны и составляет величину порядка 5—10 тыс. и более. При этом поверхность мембраны варьирует от 0,5 до 2—-2,5 кв. м. В эксплуатации половолокон­ные устройства удобнее, чем пластинчатые. Они ком­пактнее и имеют меньший заправочный объем. Кроме того капилляры обеспечивают более стабильный кро­воток, что уменьшает концентрационную поляриза­цию, выражающуюся в оседании белков на поверхно­сти мембраны и образовании пленки, ухудшающей работу ультрафильтра.

Мембраны, изготовляемые специально для ультрафильтрации крови, как правило, относятся к асимметричным. Они представляют тонкий полимер­ный слой толщиной 0,1—1 мкм, уложенный на пористую основу толщиной 100—200 мкм. Тонкий слой является собственной мембраной, а пористая основа необходима для придания всей структуре прочности. Такие мембраны действуют как поверхностный фильтр. Вещества, которые он не пропускает, не осе­дают внутри фильтра, а остаются на его поверхности, откуда они смываются потоком крови.

В процессе ультрафильтрации кровь движется вдоль мембраны. При этом вода плазмы, электролиты и мелкие молекулы фильтруются через мембрану и удаляются из крови. Движущей силой процесса явля­ется трансмембранное давление, представляющее алгебраическую сумму давления во внутренней по­лости микрофильтра (между мембраной и корпусом) и давления на входе и выходе устройства. Последнее зависит от сопротивления ультрафильтрата току кро­ви. Для его увеличения можно создать ограничение на выходе из ультрафильтра, например, частично пе­режав трубку, по которой отводится кровь. Однако считается, что такая манипуляция нежелательна, так как может приводить к травме форменных элементов крови. Для увеличения трансмембранного давления можно создавать отрицательное давление во внешней полости ультрафильтра, присоединяя её к источнику вакуума (см. выше).

Максимальное трансмембранное давление не должно превышать 700—800 мм рт. ст. Более высокое давление не повышает производительности ультра­фильтра, но может вызывать гемолиз и приводить к разрыву мембраны.

В результате ультрафильтрации пропорцио­нально количеству удаленной жидкости увеличивает­ся концентрация форменных элементов крови. Гепавин частично выводится с ультрафильтратом, и его уровень в плазме несколько снижается, поскольку при ультрафильтрации кровь проходит через допол­нительный экстракорпоральный контур, теоретически имеется опасность возникновения гемолиза. Однако экспериментальные и клинические исследования по­казали, что гемолиз не возрастает.

При проведении ультрафильтрации рекомен­дуется постоянно следить за уровнем калия сыворот­ки, так как удаление большого количества ультра­фильтрата (свыше 5 л у взрослого) может вызвать гипокалиемию. Предполагается, что выход калия из клетки может происходить в результате обезвожива­ния межклеточного пространства.

Ультрафильтрат по своему составу соответст­вует первичной моче, образующейся в почках в ре­зультате клубочковой фильтрации. Осмолярность крови и ультрафильтрата, полученного во время ис­кусственного кровообращения, практически не отли­чается. Онкотическое давление в ультрафильтрате из-за отсутствия в нем белка не определяется. Концен­трация электролитов, глюкозы и креатинина ультра­фильтрата и крови совпадают. В ультрафильтрате были обнаружены токсины с малой и средней моле­кулярной массой (так называемые "средние молеку­лы"), о чем мы упоминали выше. -

При операциях с искусственным кровообра­щением к ультрафильтрации крови существуют пред-и (по преимуществу) интраоперационные показания. К предоперационным показаниям, которые имеют относительный характер, относятся заведомо дли­тельное искусственное кровообращение (свыше 1,5—-2-х часов); наличие у больного отеков любой этиологии; выраженная недостаточность выделительной функции почек, особенно при наличии олиго-анурии; выраженная анемия; септическое состояние:

Однако чаще всего показания к ультрафильт­рации возникают по ходу операции и искусственного кровообращения или после окончания последнего. К таким показаниям относится избыточная гемодилю-ция, не купируемая медикаментозно, со снижением гематокрита менее 20% (или) уменьшением коллоид­но-осмотического давления крови ниже 18 мм рт. ст. на фоне увеличенного объема циркулирующей крови (высокий уровень крови в оксигенаторе).

Перед началом работы ультрафильтр необхо­димо отмыть стерильным физиологическим раство­ром. Невыполнение этого требования может вызвать гемолиз и привести к нарушению функции почек вследствие попадания в кровь больного глицерина, которым при изготовлении заполняют капилляры или покрывают плоскую мембрану ультрафильтра. Мето­дика отмывки ультрафильтра изложена в инструкции, прилагаемой к диализатору или гемоконцентратору.

К аппарату искусственного кровообращения ультрафильтр можно подключить с помощью отдель­ного роликового насоса, без использования насоса (через артериальный фильтр-ловушку) и селективно (для ультрафильтрации только содержимого кардио-томического резервуара). Эти три варианта подклю­чения представлены на рисунках.

Подключение ультрафильтра для селективной УФГ

I - оксигенатор; II - артериальный роликовый насос; III - артериальный фильтр-ловушка: IV - ультра­фильтр; V - резервуар для сбора ультрафильтрата; VI - кардиотомный сосуд; VII - дополнительный ро­ликовый насос;

1, 2 - входной и выходной штуцеры ультрафильтра для крови; 3, 4 - штуцеры диализатора для днализного раствора;

Ультрафильтрацию всегда следует начинать с включения насоса или доступа крови в ультрафильтр из артериального фильтра-ловушки. Только после этого может быть подан вакуум к наружной стороне мембраны.

Кровь должна проходить через ультрафильтр со скоростью 100—300 мл/мин. При подключении ультрафильтра к артериальному фильтру-ловушке через ультрафильтр протекает примерно 10% произ­водительности артериального насоса, которые сбра­сываются обратно в оксигенатор. Для компенсации этого сброса производительность артериального на­соса необходимо увеличить в таких же пределах

Ультрафильтрацию проводят до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат — уровня гематокрита 22—25%. Заканчивают ультрафильтра­цию прекращением подачи вакуума лишь затем пре­кращают подачу крови в ультрафильтр. Если вновь возникает необходимость, — ультрафильтрацию про­должают.

Описанный процесс можно проводить и после окончания искусственного кровообращения, если в оксигенаторе осталось достаточное количество крови с низким гематокритом. Отконцентрированную при этом кровь переливают больному.

Ультрафильтрация не удаляет из крови белки плазмы и не изменяет концентрации в плазме ве­ществ, уходящих с ультрафильтратом. Однако абсо­лютное их количество в организме больного, естест­венно, уменьшается. Это требует некоторого увели­чения добавляемы по ходу искусственного кровооб­ращения коррегирующих препаратов (натрия бикар­бонат, калия хлорид, гепарин).

Скорость удаления ультрафильтрата из крови зависит преимущественно от величины поверхности ультрафильтра и типа применяемой мембраны. Со­временные ультрафильтры способны за час работы удалять из крови до 6 л жидкости. Появление в ультрафильтрате примеси крови свиде­тельствует о нарушении целости мембраны ультра­фильтра. В этой ситуации следует заменить ультра­фильтр на новый, предварительно отмыв его.

Каких-либо специфических осложнений, ха­рактерных именно для ультрафильтрации, проводи­мой при операциях с искусственным кровообращени­ем — в литературе не описано. Однако, недостаточно квалифицированное применение ультрафильтрации может вызвать сгущение крови и (или) привести к гиповолемии>

Абсолютных противопоказаний к ультра­фильтрации во время искусственного кровообраще­ния нет. Она не показана при высоком (выше 25%) содержании гематокрита. При низком уровне крови в оксигенаторе, сочетающимся с низким гематокритом, ультрафильтрацию можно проводить, предваритель­но добавив в оксигенатор необходимое количество эритроцитарной массы.

Для выбора правильной тактики управления гемодилюцией во время искусственного кровообра­щения можно руководствоваться приведенной ниже схемой.

СХЕМА УПРАВЛЕНИЯ ГЕМОДИЛЮЦИЕЙ ВО

ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Гематокрит в %	Уровень крови в оксигенаторе	Рекомендации
Ниже 20	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить эритромассу То же плюс ультрафильт­ра ция Ультрафильтрация
20-25	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить эритромассл Не делать ничего Возможна ультрафильт­рация
Выше 25	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить плашозамени-тель Не дезать ничего Не делать ничего

7. ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

Проблема защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением находится на стыке кардиохирургии, кардиоанестезиологии и перфузио-логии. Ни в одном разделе оперативной кардиологии, наверно, нет такого полиморфизма в подходах и оценках, как в проблеме защиты миокарда. Практиче­ски в каждом крупном кардиохирургическом центре наблюдается "свой" подход к этой проблеме, не ис­ключающий, впрочем, общих концепций.

Защита миокарда является существенным ус­ловием успеха операций на открытом сердце с искус­ственным кровообращением. С середины 50-х годов, когда кардиохирургия начала свое триумфальное ше­ствие, стали очевидны преимущества работы на оста­новленном и ишемизированном сердце. Тогда же начались исследования по разработке способов и ме­тодов так называемой кардиоплегии.

Общий термин "кардиоплегия" объединяет два понятия: обездвиживание сердца во время хирургиче* ского вмешательства, т. е. собственно кардиоплегию, и консервацию сердца, т. е. сохранение его жизнеспо­собности на период времени, необходимый для вы­полнения хирургического вмешательства. Современ­ная кардиоплегия смыкается с проблемой консерва­ции сердца для его трансплантации.

Целью настоящего очерка является ознаком­ление читателя в самой общей форме с основными современными аспектами практической кардиопле­гии (КП). При этом мы сознательно оставляем в сто­роне такие фундаментальные проблемы, как патофи­зиология ишемии миокарда и механизмы его репер-фузионного повреждения.

Классификация методов защиты миокарда

Знакомство с состоянием проблемы защиты миокарда во время его вынужденной ишемии при операциях на открытом сердце убеждает, что вопрос этот еще далек от окончательного решения. Предло­женные к настоящему времени разные способы КП очень отличаются друг от друга, что обусловливает отсутствие их общепринятой^ классификации. Нам представляется целесообразной следующая система­тизация методов КП, наиболее полно учитывающая их патофизиологические и методические особенно­сти.

По механизму воздействия на миокард:

—  ишемическая;

—  электрическая (искусственная фибрилляция);

—  холодовая;

—  фармакологическая.

По способу применения раствора для КП:

—  наружная;

—  перфузионная.

По основному составу раствора для КП:

—  бескровная (кристаллоидная);

—  кровяная.

По месту нагнетения кардиологического раствора:

—  ортоградная;

—  ретроградная;

— сочетанная

Но содержанию О2 в кардиоплегическом растворе:

—  с оксигенацией;

—  без оксигенации.

По температурному режиму:

—  холодовая (гипотермическая);

—  нормотермическая.

По содержанию биологически активных веществ (БАВ):

—  с использованием БАВ;

—  без использования БАВ.

По времени проведения:

—  непрерывная;

—  периодическая.

Ишемическая КП в чистом виде по понятным причинам не нашла сколько-нибудь широкого рас­пространения. Отдельные виртуозы-кардиохирурги иногда пережимают аорту при нормальной темпера­туре на очень короткое время.

Искусственная фибрилляция сердца применя­ется в клинике с 1970 года. Электрическая фибрилля­ция при нормотермии уменьшает кровоток миокарда по сравнению со спонтанной фибрилляцией. При ис­пользовании этого метода рекомендуют дренировать левый желудочек через правую легочную вену, так-как растяжение фибриллирующего сердца нежела­тельно. Системное АД необходимо поддерживать на уровне 80—100 мм рт. ст., так как при этом ишемиче-ские изменения миокарда и уровень лактата мини­мальны. Сочетание искусственной фибрилляции с охлаждением крови до 20—28° С снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает напряжение фибриллирующего сердца и пролонгирует фибрилля­цию. При искусственной фибрилляции целесообразно проводить и охлаждение эпикарда с помощью холод­ного раствора Рингера. Большинство современных кардиохирургов не применяет искусственной фиб­рилляции, так как при использовании этого метода происходит большой расход энергии миокардом и возникают нарушения его сократительной функции в послеоперационном периоде.

До недавнего времени наиболее распростра­ненным видом защиты миокарда была перфузионная кардиоплегия кристаллоидами. Применяемые для этого растворы подразделяются в зависимости от состава на растворы с вне - и внутриклеточной актив­ностью. К первой группе относятся растворы, близ­кие по концентрации основных ингредиентов к вне­клеточной жидкости. Наиболее "прославленными" из них является раствор госпиталя Св. Томаса, приме­няемый в клинике с 1976 г. В состав этого раствора входят (в ммоль/л): калий — 16, магний — 16, каль­ций — 1,2, натрий — ПО. рН раствора 7,8; осмоляль-ность — 324 моем/кг. Моментальная остановка серд­ца достигается за счет высокого содержания калия и магния в сочетании с низкой температурой раствора.

Так называемые внутриклеточные растворы содержат минимальное количество натрия и кальция или совсем их не содержат. Так, в раствор Bretschneider входит (в ммоль/л): калий — 9, магний — 4, натрий — 15. рН раствора 7,1. Уменьшенное количество натрия позволило заполнить осмоляль-ный объем маннитолом (30 ммоль/кг) и гистидином (180ммоль/кг).

Дискуссия о преимуществах и недостатках вне - и внутриклеточных растворов выходит за рамки наших задач.

Ряд фармацевтических фирм выпускает офи-цинальные растворы для кардиоплегии Назовем не­которые из них. Фирма Abbot (США) под названием Plegisol производит раствор госпиталя Св. Томаса. Раствор Бретшнайдера под названием Kastodiol вы­пускается в Германии (фирма Frants Kechler Chemie). Там же фирма Fresenius производит коронарный пер-фузат Эппендорфа на основе гидроксиэтилкрахмала. Совсем недавно НПП "Биофарм" (Москва) начало серийное производство раствора для кардиоплегии и консервации донорского сердца — Консол. Раствор, изготовляемый на основе 6% полиглюкина, содержит (в ммоль/л): натрия — 110; калия — 16; кальция — 1.2; магния— 16. Кроме электролитов в состав Кон-сола входят натрия гидрокарбонат, лидокаина гидро­хлорид и рибоксин. Первые клинические испытания Консола показали его высокую эффективность.

Несмотря на наличие официнальных раство­ров для кардиоплегии абсолютное большинство кар-диохирургических центров (как на западе, так и в России) изготавливает соответствующие растворы в своих аптеках.

Как мы отметили выше, кристаллеидная кар-диоплегия еще совсем недавно была методом выбора защиты миокарда при операциях на открытом сердце. Однако за последние годы этот вид кардиоплегии все больше уступает место перфузионной кардиоплегии с использованием аутокрови больного. Большая кисло­родная и буферная емкость, а также наличие колло-идно-онкотического давления делают кровяную кардиоплегию более предпочтительной, чем чистую кри-сталлоидную. Несмотря на возражения противников этого метода, указывающих на недостатки холодовой кардиоплегии (при низкой температуре сильно охла­жденная кровь плохо отдает кислород вследствие смещения влево кривой диссоциации оксигемогло-бина; гипотермия вызывает агрегацию эритроцитов и повышает вязкость крови, что нарушает микроцирку­ляцию в миокарде), — различные варианты кровяной кардиоплегии, по-видимому, уже обошли по частоте использования "чистую" кардиоплегию кристаллои­дами.

Кристаллоидные растворы для кардиоплегии перед подачей в коронарное русло охлаждают до 3— 4° С, о чем мы скажем ниже. Общепринятой практи­кой кардиоплегии кристаллоидами или кровяными растворами является сочетанное использование холо­довой перфузионной кардиоплегии и наружного ох­лаждения сердца. Локальную гипотермию миокарда (topical cooling) осуществляют путем введения в по­лость перикарда холодного (2 — 4° С) физиологиче­ского раствора или обкладывания сердца снегом из этого раствора. Ввиду быстрого согревания холодно­го раствора возникает необходимость его постоянной замены. Существует методика непрерывной циркуля­ции холодного солевого раствора в полости перикар­да ( при этом возможна его подача и в полости серд­ца, если оно вскрыто).

Ортоградную подачу охлажденного кардиоп-легического раствора осуществляют либо путем пункции восходящего отдела аорты проксимальнее положенного на аорту зажима, либо непосредственно в устья коронарных артерий (при операциях на аортальком клапане). Для проведения современной кар-диоплегии используют одноразовые системы, произ­водимые рядом зарубежных фирм (Dideco /Италия/); Baxter, Bently, Shiley /США/ и др ). В состав системы входит шунт для рециркуляции раствора, гнездо для термодатчика, микрофильтр-ловушка и трубка, при­соединяемая к манометру для контроля давления по­дачи кардиоплегического раствора. Системы для кро­вяной кардиоплегии рассчитаны на соотношение крови больного (артериального перфузата) и кардио­плегического раствора 1:1, 1:2 или 1:4. Это достига­ется использованием трубок соответствующего диа­метра, располагаемых в одном роликовом насосе.

При подаче кардиоплегического раствора не­обходим контроль за давлением в системе. Давление более 100 мм рт. ст. может вызвать отек миокарда и (или) травму эндотелия коронарных артерий, а давле­ние менее 80 мм рт. ст. не обеспечивает адекватной доставки кардиоплегического раствора. Объемная скорость подачи кардиоплегического раствора колеб­лется в широких пределах, составляя у взрослого больного от 100 до 250 (при гипертрофированном миокарде) мл/мин.

Для подачи кардиоплегического раствора (смеси) чаше всего используют роликовый насос. При более примитивных вариантах проведения кар-диоплегии раствор поступает в коронарное русло пол действием силы тяжести, вытесняется из пластиково­го мешка путем его сдавливания манжеткой или на­гнетается из сосуда.

Дополнительной методикой ортоградной кар­диоплегии является введение холодного раствора в коронарный шунт после наложения дистального анастомоза при операциях аорто-коронарного шунтиро­вания.

Продолжительность подачи кардиоплегиче­ского раствора колеблется весьма широко, начиная от дробной подачи различной продолжительности с раз­личными интервалами до постоянной (непрерывной) кардиоплегии на протяжении всего периода пережа­тия аорты.

У больных ишемической болезнью сердца вследствие субтотальных или полных стенозов коро­нарных артерий ортоградная кардиоплегия может быть неэффективной из-за неравномерного распреде­ления кардиоплегического раствора между различ­ными участками миокарда. Более оправданной при такой ситуации является ретроградная кардиоплегия, при которой кардиоплегический раствор вводят в коронарный синус или в правое предсердие (при за­тянутых турникетах на полых венах и пережатой ле­гочной артерии).

Для осуществления ретроградной кардиопле­гии предложены и имеются в продаже специальные катетеры с обтурирующей надувной манжетой, пре­пятствующей вытеканию наружу вводимого раствора. Микроманометр катетер на кончике катетера для ко­ронарного синуса позволяет определить давление в синусе, которое не должно превышать 40—50 мм рт. ст.

К преимуществам ретроградной кардиоплегии относят более адекватную защиту миокарда у боль­ных ИБС и аортальными пороками при отсутствии риска повреждения коронарных артерий. Недостат­ками метода являются более медленное, чем при ор-тоградном методе, прекращение механической и электрической активности сердца (в особенности, если кардиоплегию начинают с ретроградной подачи раствора), возможность травмы коронарного синуса и коронарных вен, а также недостаточное снабжение кардиоплегическим раствором зоны правого желу­дочка (последний недостаток в значительной степени нивелируется при полноценном наружном охлажде­нии сердца).

В настоящее время наиболее широко приме­няют сочетание орто - и ретроградного метода карди-оплегии, при котором остановку сердца производят при ортоградной подаче раствора, переходя затем на его ретроградную подачу.

Перед подачей в коронарное русло кристалло-идных кардиоплегических растворов возможна их предварительная оксигенация. Концепция о целесо­образности оксигенации кристаллоидных растворов разделяется не всеми. Так или иначе, но оксигениро-ванные кристаллоидные растворы нашли применение при операциях на открытом сердце.

Что касается применения биологически актив­ных веществ, то с целью уменьшения проницаемости клеточных мембран миокарда и понижения содержа­ния клеточного кальция в кардиоплегических раство­рах нашли применение блокаторы кальциевых кана­лов (верапамил, дилтиазем, нифедипин). Содержание этих препаратов составляет соответственно 0,5; 0,21: и 0,002 ммоль/л. Однако использование вышеназван­ных соединений одобряется не всеми, так как антаго­нисты кальция оказывают отрицательное хроно - и инотропное действие на миокард, замедляя проводи­мость в атрио-вентрикулярном узле и способствуя продолжительной остановке сердца. Эти препараты не рекомендуют применять у больных с исходно сниженными резервами миокарда.