Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 7 )

Во время перфузии мы берем пробы артери­альной и венозной крови из аппарата каждые 30 мин. или чаще, если это необходимо. Напоминаем, что на фоне гипотермии мы не снижаем объемной скорости, если в этом нет необходимости для хирурга.

Все отклонения по ходу перфузии коррегируем при получении результатов очередной пробы крови: рОг артериальной крови и ее рСОг изменяем за счет изменений уровня вентиляции и газового состава смеси; рОз венозной крови в случае его уменьшения ниже температуры смешанной венозной крови по­вышают за счет увеличения объемной скорости пер­фузии (при наличии нормальной вентиляции оксиге­натора).

Коррекция кислотно-щелочного состояния де­тально описана в соответствующей главе этой книги. Обращаем внимание читателя на необходи­мость поддержания адекватного КОД плазмы. К со­жалению, онкометр практически вышел из употреб­ления в силу причин экономического характера. В соответствии с нашим протоколом мы добавляем в экстракорпоральный контур коллоид (желатиноль), если перфузия продолжается более одного часа.

Отметим необходимость своевременного на­чала согревания больного при гипотермической пер­фузии. Команду о начале согревания дает хирург. О градиенте температуры между водой и венозной кро­вью было сказано выше. Обычно к моменту снятия зажима с аорты температура крови в смешанной вене должна составлять примерно 36-37° С.

Во время согревания мы используем матрасик с водяным или электрическим подогревом, который продолжает функционировать и после окончания ис­кусственного кровообращения, вплоть до вывоза больного из операционной.

В отличие от наших зарубежных коллег, за­вершение искусственного кровообращения мы осу­ществляем более пролонгировано. «Там» хирург обычно произносит: «bypass offi» или »pump offi», после чего пережимает венозную магистраль аппара­та. А перфузионист, не спеша, «забрасывает» в боль­ного все содержимое оксигенатора, насколько это возможно.

В нашей клинике хирург во время окончания перфузии сначала распускает турникеты на венозных катетерах, если они были затянуты. Далее он переме­щает катетеры в правое предсердие. Это не относится к двухступенчатому катетеру. После этого хирург пережимает один из венозных катетеров, а перфузио-лог начинает снижать производительность перфузии (мы называем это «нагрузкой на больного»). Объем­ная скорость перфузии снижается под тщательным контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, давление в левом предсердии и в легочной артерии, МОС). Когда объемная скорость достигает 30-25% от расчетной, искусственное кровообращение прекращают. После этого перфузиолог постепенно и дробно «забрасывает» в больного содержимое окси­генатора. При работе с мембранными оксигенаторами мы широко используем «выдавливание» его содер­жимого. Этот прием заключается в том, что в кардио-томический резервуар экстракорпоральной системы вводят количество кристаллоидного раствора, соот­ветствующее оставшемуся в этот момент в оксигена­торе, фильтре и трубках объему перфузата. После этого артериальным насосом постепенно вводят весь объем, вытесняя таким образом перфузат.

Если больной не в состоянии «принять» весь объем перфузата, то оставшееся количество после удаления артериальной канюли перемещают в мешки для сбора крови и передают их трансфузиологу, ко­торый обрабатывает эту кровь на центрифуге и в виде эритромассы передает анестезиологу или реанимато­логу для инфузии больному.

Искусственное кровообращение мы завершаем при гематокрите 26- 30% у взрослых и 30-33% у де­тей. В абсолютном большинстве случаев это удается.

После окончания искусственного кровообра­щения операционная сестра «сбрасывает» перфузионные магистрали лишь во время наложения швов на кожу. Это делают для того, чтобы в случае необ­ходимости было возможно срочно начать повторное искусственное кровообращение.

Кардиотомический резервуар оксигенатора, если его возможно загерметизировать, подключают к дренажам из плевральной полости. В отделении реа­нимации сосуд подключают к вакууму. Дренажную кровь, излившуюся в сосуд^ в течение 24 часов после операции, реинфузируют больному.

Методика проведения искусственного крово­обращения, представленная выше, по понятным при­чинам носит схематичный характер. Начинающий перфузиолог совершенствует свою работу после ста­жировки в крупных кардиохирургических центрах, а главное - по мере приобретения собственного опыта.

12. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У ДЕТЕЙ

Дети с врожденными пороками сердца состав­ляют значительную часть больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. В этом разделе нашей книги мы постараемся в общих чертах охарактеризовать особенности перфузии у детей.

Ребенок не является уменьшенной копией взрослого человека. В перфузиологическом плане имеют значение такие особенности детского орга­низма, как гидрофильность органов и тканей, малый объем циркулирующей крови при относительно более высоком объеме крови на I кг массы тела, термола­бильность детского организма.

Для педиатрических перфузии фирмы-производители выпускают два типа детских оксиге­наторов: "инфант" с производительностью до 2 л/мин, и "педиэтрик" с производительностью до 4л/мин. Заправочные объемы и другие характеристи­ки этих устройств приводятся в прилагаемых инст­рукциях. Существуют и универсальные оксигенаторы, которые можно использовать как у взрослых, так у детей старшего возраста. "Универсальность" при этом достигается либо малым заправочным объемом, либо наличием нескольких секций, часть которых отсекается при проведении детской перфузии (на­пример, оксигенатор Д-700 Е фирмы "Dideco" (Ита­лия). Как и у взрослых, в настоящее время в детской перфузиологии более широко используются мем­бранные оксигенаторы.

В качестве артериальных насосов в настоящее время чаще используют насосы роликового типа. Однако все чаще начинают применять (больше за рубежом) центрифужные насосы в силу их преиму­ществ перед насосами роликового типа. Более широ­кое применение насосов центрифужного типа огра­ничивает их высокая стоимость.

Несколько слов об использовании артериаль­ных фильтров. Ряд кардиохирургов и перфузиологов считает возможным не применять их в детской прак­тике ( в особенности при работе с мембраннымми оксигенаторами). При этом приводятся такие аргу­менты, как уменьшение заправочного объема, травмы крови и отсутствие соприкосновения крови ребенка с чужеродной поверхностью фильтра, что снижает активацию комплемента.

Наш собственный опыт работы с детьми (в нашей клинике оперируют лишь детей старше 3-х лет) и знакомство с литературой убедили нас в том, что действительные или мнимые недостатки артери­альных фильтров у детей не идут ни в какое сравне­ние с их достоинствами. Эти достоинства в общем виде состоят в большей безопасности перфузии с фильтром и в более благоприятных для будущего ре­бенка последствиях искусственного кровообращения, проведенного с артериальным фильтром.

На рынке имеются фильтры экранного типа для перфузии у детей. В качестве примера назовем артериальный фильтр "Pediatric Intercept" фирмы Meiftronic (США) с входным и выходным штуцерами диаметром 1/4"

При выборе диаметра магистралей у детей млад­шего и более старшего возраста можно руководство­ваться следующей таблицей:

Масса ре­бенка в кг	Диаметр трубки Артериального насоса (дюймы)	Диаметр магистралей артериальная венозная (дюймы)
До 5	1/4»	1/4» 1/4»
5-15	1/4»	- 1/4» 3/8»
16-25	3/8»	1/4» 3/8»
26-50	3/8»	3/8» 3/8»

Что касается внутреннего диаметра артериаль­ной канюли и венозных катетеров, то рекомендуются такие параметры (для перфузионного индекса 2,4 л/мин м2). При более высоком перфузионном индексе необходимо сместиться "вправо", т. е. увеличить диа­метр канюли и катетера.

Поверх­ность тела (кв. м)	Объемная скорость Перфузии (мл/мин)	Диаметр арте­риальной ка­нюли (мм)	Диаметр веноз­ного катетера (мм)
0,1	240	2.0	4.0
0.3	720	2.0	4.0
0,5	1200	2.0	4.0
0.7	1680	3.0	5.0
0.9	2160	3.5	6.0
1.0	2400	4.0	6.0
1.5	3600	4.5	6.0
1.6	3840	5.0	7.0 '

В продаже имеется обширный выбор артери­альных канюль и венозных катетеров. Как и у взрос­лых, у детей чаще канюлируют восходящую аорту. Считается, что диаметр артериальной канюли должен быть выбран таким, чтобы градиент давления по обе стороны канюли не превышал 100 мм рт. ст. Бедрен­ную или подвздошную артерию канюлируют реже, например, при наличии аневризмы восходящей аорты или ликвидации анастамоза Поттса, когда ретроград­ная перфузия облегчает эвакуацию воздуха из дуги аорты. Одну из двух вышеназванных артерий каню­лируют также, когда охлаждение желательно начать до стернотомии (например, при наличии аневризмы или псевдоаневризмы правого желудочка).

Катетеризацию вен по большей части осуще­ствляют бикавально. В тех случаях, когда возникает необходимость во внутрипредсердной реконструкции венозного возврата, например, при операциях Мас-тарда, Сеннинга или Фонтена, верхнюю и нижнюю полые вены катетеризируют непосредственно.

При проведении циркуляторного арреста с глубокой гипотермией охлаждение и согревание пу­тем перфузии производят с использованием общего предсердного катетера, вводимого в правое предсер­дие через его ушко.

У детей с аномальным венозным дренажом производят прямую катетеризацию аномальных вен. Это можно произвести на частичном искусственном кровообращении. У маленьких детей или при слож­ных аномалиях венозного возврата глубокую гипотермию с циркуляторным арестом проводят обычно с одним венозным катетером в правом предсердии.

При проведении операций Сеннинга катетер из правого предсердия при конструировании потоков верхней и нижней полых век перемещают в левое предсердие. Далее операцию проводят с традицион­ным сердечно-легочным обходом. Особо отметим, что у детей гораздо чаще, чем у взрослых перфузию проводят с использованием пуль­сирующего потока. В настоящее время появились центрифужные насосы, создающие пульсирующий поток.

Что касается состава перфузата для заправки аппарата искусственного кровообращения, то основ­ным его ингридиентом являются, как и у взрослых кристаллоидные растворы, коллоидные растворы и эритроцитарная масса. Цельную донорскую кровь в настоящее время почти повсеместно прекратили ис­пользовать.

Кристаллоиды, применяемые в детской перфу-зиологии, достаточно традиционны. Это плазмалит, лактат Рингера, раствор Гартмана. Применение для заправки аппарата искусственного кровообращения физиологического раствора хотя и возможно, но представляется нам нежелательным даже у взрослых больных. Нежелательно, по нашему мнению, и ис­пользование глюкозосодержащих растворов, так как искусственное кровообращение и без них предраспо­лагает к гипергликемии.

Оптимальный гематокрит во время перфузии у детей должен быть выше, чем у взрослых. В своей практике (выше отмечено, что мы не оперируем де­тей грудного возраста), мы стараемся поддерживать гематокрцт на уровне 25—30%. Количество эритро-массы, необходимой для заправки аппарата искусст­венного кровообращения у детей, возможно, рассчи­тать по нижеприведенной формуле:

где Vэр. м. - объем эритроцитарной массы ОЦКб-го — объем циркулирующей крови больного; V АИК — заправочный объем экстракорпорального контура;

Ht ИК — гематокрит, желаемый во время перфу­зии;

Ht эр. м. — гематокрит эритромассы; Ht б-го — гематокрит больного.

В качестве коллоидов у детей широко исполь­зуют 25% раствор человеческого альбумина. Необхо­димо подчеркнуть, что проведение перфузии у детей без использования коллоидов представляет реальную опасность гипергидратации органов и тканей со все­ми известными отрицательными последствиями. Мы в своей практике в качестве коллоида широко ис­пользуем желатиноль, применяя альбумин лишь у детей с минимальной массой.

Коррегирующие растворы (натрия бикарбонат, калия хлорид), а также гепарин у детей используют с учетом массы тела, заправочного объема и состава экстракорпорального контура примерно так же, как у взрослых Сказанное относится и к введению гепари­на и протаминсульфата.

У детей чаще, чем у взрослых в заправочный объем вводят маннитол (в среднем 0,5 г/кг массы те­ла). Мы рутинно маннитол не применяем, вводя его лишь при наличии специальных показаний (лечение или профилактика отека мозга или (и) легких).

Хотим обратить особое внимание читателя на необходимость плавного начала искусственного кро­вообращения у детей. Если в заправочном объеме аппарата имеется эритромасса, то перед началом перфузии содержимое аппарата необходимо подог­реть до 34—36°С. Подогрев бескровного перфузата, к сожалению, вызывает выделение из него пузырьков воздуха, поэтому его предварительно не подогревают.

Принципиально в условиях нормотермии пер-фузионный индекс у детей должен быть выше, чем у взрослых вследствие более интенсивного метаболиз­ма детского организма. В общем, чем меньше ребе­нок, тем перфузионный индекс выше. Подчеркиваем, что речь идет о производительности аппарата на 1 м2 поверхности тела в минуту, а не об абсолютной вели­чине объемной скорости перфузии. У детей, с кото­рыми нам приходится иметь дело, без наличия хирур­гических показаний к снижению объемной скорости перфузии мы поддерживаем перфузионный индекс около 2,8—3,0 л/ мин м2.

У детей с простыми врожденными пороками (изолированный стеноз легочной артерии, неослож-ненные септальные дефекты) перфузию проводят ли­бо в условиях нормотермии на работающем сердце (при этом необходим минимальный подогрев ребенка через теплообменник и матрац),либо при пассивном охлаждении до 35—33° С.

Детям с осложненными септальными дефек­тами, аномалией Эбштейна, при пороках группы Фалло с умеренно выраженной клиникой мы прово­дим искусственное кровообращение с охлаждением до 28—26° С, по возможности не снижая расчетной объемной скорости* перфузии. Гипотермическую пер­фузию у детей со снижением объемной скорости при­ходится проводить в тех случаях, когда вследствие обширных бронхиально-легочных анастомозов хи­рург не имеет возможности получить сухое операци­онное поле. Перфузионный индекс на фоне предвари­тельного охлаждения может быть снижен на 50% и более. Приводим литературные данные о безопасной для больного продолжительности и степени сниже­ния перфузионного индекса:

Температура в носоглотке <°С)	Перфузионный индекс (л/мнн м2)	Безопасная продол­жительность (мин)
28	1.6	120
28	0.5	20
26	0.5	30
22	0.5	45

Наиболее тяжелые виды врожденных пороков сердца (крайние формы тетрады Фалло, транспозиция магистральных артерий и ряд других) оперируют - в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (т. е. временного полного прекращения экст­ракорпоральной циркуляции). Мы не располагаем сколько-нибудь значительным опытом применения этой методики у детей. Схематично с достаточно вы­сокой объемной скоростью перфузии (до 2,5 л/мин в м2) в сочетании с наружным охлаждением через мат­рац больного охлаждают до 18—20° С и ниже, если предполагаемый аррест продлится более 60 мин. Температуру чаще определяют в прямой кишке или (и) в области барабанной перепонки. Во время оста­новки экстракорпорального кровообращения всю или часть венозной крови дренируют в оксигенатор.

По данным литературы, приводим безопасную продолжительность циркуляторного арреста в зави­симости от температуры:

Температура в носо­глотке (°С)	Продолжительность арреста (мин)
28	20
26	30
22	45
19	60

Согревание проводят с высокой объемной скоростью (ПИ до 3,2 л/мин м2) При этом обращают особое внимание на коррекцию метаболического ацидоза.

В завершение раздела об искусственном кровообра­щении у детей кратко остановимся на некоторых осо­бенностях кардиоплегии у больных детского возрас­та. Как и у взрослых, "золотым стандартом" кардиоп­легии у детей является гипотермическая гиперкалие-мическая кардиоплегия Однако за последние годы кардиоплегия кристаллоидами все больше "оттесня­ется" кровяной гиперкалиемической кардиоплегией. Ее сторонники приводят убедительные доказательст­ва преимуществ кровяной кардиоплегии, в частности, у детей. Раствор для кровяной кардиоплегин является кислородонесущим, он содержит естественные анти-оксиданты и имеет коллоидно-онкотичеекое давле­ние

Кристаллоидный кардиоплегический раствор смешивают с кровью из артериального отсека окси­генатора в отношении 1:2 или 1:4. Используют высо­ко калиевую кровяную смесь, содержащую 18—20 мэкв/л калия и предназначенную для первоначальной остановки сердца, и низко калиевую кровяную смесь, содержащую 8—10 мэкв/л калия, — для поддержания кардиоплегии.

Интересно отметить, что в отличие от взрос­лых, у новорожденных детей наблюдается повышен­ная чувствительность к низкому содержанию кальция в кардиоплегическом растворе.

Охлажденный примерно до 4° С высоко ка­лиевый раствор антеградно подают под давлением 80-—100 мм рт. ст. до момента остановки сердца. Да­лее давление подачи уменьшают до 50—60 мм рт. ст. и продолжают подачу в течение 3-х минут. В даль­нейшем дробно или постоянно вводят низко калие­вый раствор. Определяющим фактором является не объем введенного кардиоплегического раствора, а давление и время его подачи

Техническую сторону кардиоплегии у детей осуществляет обычно перфузиолог (перфузионист), реже — анестезиолог. Однако у детей массой менее 5 кг кардиоплегию осуществляет хирург "вручную", при помощи шприца.

За последние годы в детской кзрдиохирурги-чеекой практике нашли место (и применяются «по восходящей») методики тепловой кровяной кардиоп­легии. Ретроградная подача кардиоплегического рас­твора (смеси) имеет место и в педиатрической кар­диохирургии, хотя относительно реже, чем, напри­мер, у больных при операциях реваскуляризации миокарда. Ретроградно холодный (те же 4° С) низко калиевый раствор у детей подают для поддержания кардиоплегии в коронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах на полых венах и пережатой легочной артерии). Давле­ние подачи при этом составляет 30—40 мм рт. ст. Минимальное время подачи — 2—3 мин., а интерва­лы — примерно 10—12 мин. Следует отметить, что объем ретроградно вводимого кардиоплегического раствора выше, чем такового, вводимого антеградно (ортоградно). Это связано с тем обстоятельством, что до двух третей раствора при ретроградной подаче шунтируется через тебезиевы вены в правый желудо­чек.

13.ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ

В настоящее время операции на аорте в Рос­сии, к сожалению, производят в весьма ограниченном числе клиник.

Между тем, количество больных с аневризма­ми аорты различного генеза и локализации довольно велико и имеет тенденцию к увеличению. В силу ука­занных обстоятельств мы решили в сжатой форме дать описание современных перфузионных аспектов при операциях на аорте.

При операциях на восходящей аорте приме­няют срединную стернотомию. При первичных опе­рациях венозный дренаж осуществляют с помощью двухступенчатого катетера соответствующего разме­ра, который располагается в правом предсердии и нижней полой вене. При повторных операциях пред­почтительнее катетеризация обеих полых вен отдель­но. Артериальный возврат производят в восходящую аорту (если это возможно) или в общую бедренную артерию. Перфузию проводят традиционно с охлаж­дением больного до 24—28° С. Гематокрит поддер­живают около 25% (в ряде зарубежных клиник до 20%). Перфузионный индекс колеблется от 2,4—2,5 до 2,2 л/мин м2. Защиту миокарда осуществляют с помощью кристаллоидной или кровяной кардиопле-гии с охлаждением кардиоплегической смеси при мерно до 4°С Если аортальный клапан компетентен, то кардиоплегию начинают с антеградной подачи раствора через иглу, введенную в просвет, аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима. После двух­минутной, или чуть дольше антеградной подачи рас­твора с объемной скоростью около 250 мл/мин и ос­тановки сердца чаще переходят на ретроградную по­дачу кардиологической смеси (или раствора) через коронарный синус примерно с той же объемной ско­ростью в течение 2—3 минут с интервалами 20—30 минут. При этом температура миокарда, которую оп­ределяют обычно в переднем отделе межжелудочко­вой перегородки, должна составлять 10—12° С. Кар­диоплегию желательно завершить перед снятием за­жима с аорты акте - или ретроградным введением примерно 600 мл подогретой кровяной смеси со ско­ростью 150 мл/мин, (т. наз. "тепловой выстрел" — Hot shot, по терминологии англоязычных авторов.)