Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 6 )

С целью сохранения и последующего восста­новления энергетических субстратов миокарда в кли­нике нашли применение многочисленные биологиче­ски активные соединения. К ним относятся: глутамат, малат, сукцинат, аспарат, фумарат, аденозин, инозин, рибоза, аденин и другие. Применение этих препара­тов в составе кардиоплегических растворов представ­ляется перспективным.

За последние годы при изучении патогенеза ишемии миокарда большое значение придают акти­вации свободно-радикальных процессов, способст­вующей интенсификации перекисного окисления ли-пидов в клеточных мембранах, что приводит к их повреждению. В этих условиях природные антиокси-данты не в полной мере справляются с нейтрализаци­ей свободно-радикальных процессов. Применение ингибиторов свободно-радикальных процессов по­зволяет уменьшить степень ишемического и реперфу-зионного повреждения миокарда. В клинической практике нашли применение такие антиоксиданты, как токоферол и дибунол.

Своеобразной модификацией проведения кар-диоплегии является предложенная недавно методика тепловой кровяной реперфузии сердца, называемая на западе Hot shot (тепловой выстрел). Сущность этой методики состоит в том, что перед снятием зажима с аорты производят орто - или ретроградную перфузию коронарного русла подогретой до 37° С артериальной кровью больного, взятой из аппарата искусственного кровообращения. Перед введением к этой крови до­бавляют калия хлорид, натрия бикарбонат, 40% глюкозу и маннитол. В качестве дополнительных компо­нентов возможно также добавление неотона, лидо-каина, пиромекаина и преднизолона Эта методика широко применяется в нашей клинике, в первую оче­редь у больных с исходно сниженными функциональ­ными резервами миокарда.

Еще одним достижением кардиохирургии по­следних лет является разработка и относительно ши­рокое применение в клинике метода постоянной кро­вяной тепловой кардиоплегии. Этот вид кардиопле-гии проводят в сочетании с нормотермическим ис­кусственным кровообращением. Мы располагаем весьма скромным опытом такого рода (42. операции преимущественно у больных ишемической болезнью сердца). Распространение этого метода идет "по вос­ходящей". В настоящее время около 20% от общего числа операций на открытом сердце в мире произво­дят этим методом.

В заключение данного раздела нашей книги кратко опишем мегоды оценки адекватности защиты миокарда при кардиоплегии. Начнем с того, что в практическом отношении кардиоплегию в значитель* ной степени проводят "наощупь". Относительно ши­роко применяют определение температуры миокарда с помощью игольчатого электрода. Оптимальная за­щита обеспечивается при температуре 7—12° С. Од­нако, мозаичность температуры различных отделов сердца затрудняет получение интегрального пред­ставления об эффективности защиты миокарда в дан­ный момент времени.

Интегральным показателем полноценности защиты миокарда является электрокардиографическая картина восстановления сердечной деятельности во время реперфузии (наличие или отсутствие фибрил­ляции, ишемические изменения, нарушения ритма, проводимости и т. д.). Однако изменения ЭКГ далеко не всегда связаны с защитой миокарда.

О качестве защиты миокарда судят на основа­нии применения и дозировки инотропной медика­ментозной поддержки, а также по данным использо­вания внутриаортальноЙ баллонной контралульсации. Эти параметры тоже не специфичны в плане оценки качества кардиоплегии, так как могут зависеть от ис­ходной сократимости миокарда и качества хирурги­ческой коррекции заболевания сердца.

Частота послеоперационных инфарктов в ка­кой-то мере связана с качеством кардиоплегии. Если локальная ишемия в зоне реваскуляризашш миокарда зависит от качества хирургической коррекции ИБС, то глобальная ишемия напрямую связана с неполно­ценной кардиоплегией.

О качестве кардиоплегии свидетельствуют биохимические параметры крови из коронарного сиг нуса: рН, лактат и другие показатели кислотно-основного равновесия. Наиболее информативным является определение мнокарднальной фракции креа-тинфосфокиназы, которая в норме не должна превы­шать 4—5%.

За последние годы появилась методика опре­деления рН миокарда с помощью контактного датчи­ка; определение тропонина-Т и ряд других методов, не нашедших пока широкого применения в практике. То же можно сказать и о морфологическом изучении биоптатов из различных участков миокарда с исполь­зованием обычной и электронной микроскопии.

8. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ С ПУЛЬСИРУЮЩИМ ПОТОКОМ КРОВИ.

Искусственное кровообращение с пульсирующим потоком крови - это нагнетание крови артериальным насосом в прерывистом режиме. Данный режим зада­ется перфузиологом по электрокардиограмме, сни­маемой электрокардиографом с передачей аналогово­го сигнала на синхронизатор АИК или симулируется перфузиологом через тот же синхронизатор АИК.

В первом случае работу артериального насоса под­страивают под работу сердца, когда оно включено в кровообращение таким образом, чтобы не создавать ему конкуренцию, а улучшать коронарный кровоток, то есть подавать кровь в диастолу с целью повыше­ния перфузионяого давления, под действием которо­го улучшается питание миокарда.

Во втором случае артериальный насос, работая в пульсирующем режиме, нагнетает кровь прерывисто по алгоритму, выбранному перфузиологом, не снижая заданной объемной минутной производительности потока.

На современных аппаратах искусственного кро­вообращения блок синхронизатора позволяет зада­вать максимальную частоту оборотов артериального насоса, выставлять частоту пульса, длительность и амплитуду пульсовой волны, уменьшать выставлен­ную пульсацию в 2 или 3 раза.

Возникает вопрос - а для чего нужно создавать пульсирующий поток во время искусственного кро­вообращения, когда сердце пациента не работает?

Апологеты пульсирующего потока исходили из того, что естественный кровоток имеет прерывистую природу, что органы и ткани привыкли онтогенети­чески и филогенетически получать кровь в пульси­рующем режиме, следовательно и искусственное кро­вообращение должно быть похоже на естественное. Была масса экспериментальных и клинических работ, которые доказывали преимущества пульсирующего искусственного кровообращения. В частности, ут­верждалось, что улучшается мозговой, эндокардиаль-ный, почечный и печеночный кровоток, а, следова­тельно и функция мозга, сердца, почек, печени и поджелудочной железы.

С другой стороны, защитники непрерывного потока во время искусственного кровообращения доказыва­ли отсутствие разницы по биохимическим и морфо­логическим данным при пульсирующем и непульси­рующем потоке.

Практика показала, что в настоящее время около 100% всех перфузии в мире проводится в непульси­рующем режиме. Мы также осуществляем искусст­венное кровообращение в непульсирующем режиме. Правда были исключения, когда при протезировании аортального клапана шариковым протезом после сня­тия зажима с аорты мы начинали пульсировать с це­лью профилактики регургитации крови в полость левого желудочка и его резкой дилятации. Но этот период ограничен 3-5 минутами.

В случаях с нарушенной выделительной функцией почек мы старались проводить перфузии в пульси­рующем режиме, как рекомендовали некоторые авто-ры~ но не видели особого эффекта и оставили эту идею.

Эффект пульсового потока зависит от величины пульсовой волны, то есть от величины пульсового давления. Считается, что пульсовое давление должно быть не менее 30-40мм рт. ст. При использовании мембранного оксигенатора, который стоит после артериального насоса происходит сглаживание и снижение пульсового давления из-за демпферизации за счет сопротивления самого оксигенатора. При использовании даже оксигенатора с самым низким сопротивлением, как Maxima фирмы Medtronic, нам не удавалось получить волну в 20 мм рт. ст. Отсюда следует вывод о том, что использовать пульсовой поток при работе с мембранными оксигенаторами нет смысла.

В случаях, когда шли на протезирование аорталь­ного клапана шариковым протезом, мы использовали пузырьковый оксигенатор, который расположен до артериального насоса и не создает дополнительное сопротивление, а пульсовое давление достигало 40 мм рт. ст.

Теперь немного о методике пульсового кровотока. Разберем конкретный пример. Пациенту необходим кровоток 6 литров в минуту. При частоте пульсации 60 в минуту на один удар приходится по 100 мл кро­ви. Эти 100 мл крови можно выдать за короткий промежуток и тогда насос должен вращаться макси­мально быстро, используя свой резерв в 250 оборотов в минуту. В этом случае пульсовой давление макси­мальное. Если же этих 250 оборотов в минуту недос­таточно для выброса за одну пульсовую волну 100 мл-то перфузиолог или увеличивает частоту пульса или задает режим, когда насос полностью не останавли­вается, а только снижает производительность на 10-90% от максимальной, то есть сглаживает, уменьшает пульсовое давление. В этом случае снижается эффек­тивность пульсового искусственного кровообраще­ния.

Кроме синхронизатора аппарата искусственного кровообращения, которым задается алгоритм пульси­рующего потока, существует и пульсирующая камера (камера Bregman'a), которая врезается в артериаль­ную магистраль АИК ближе к аортальной канюле и подключается к аппарату для интрааортальной кон-трапульсации, задающему необходимый алгоритм пульсации. Преимущество этой усложненной схемы в том, что ее можно использовать во время искусст­венного кровообращения с мембранным оксигенато­ром и после искусственного кровообращения с целью поддержки ослабленного миокарда.

В заключение хотелось бы сказать, что в отдель­ных ситуациях, по-видимому, полезно использовать пульсирующий кровоток, но в подавляющем боль­шинстве случаев, если перфузионный индекс у взрос­лых не ниже 2,5л/мин м2, а у детей - не ниже 3,0л/мин м\ то существенной разницы между пульси­рующем и постоянным потоком при искусственном кровообращении нет.

9.ОБЪЕМНАЯ СКОРОСТЬ ПЕРФУЗИИ И ЕЕ АДЕКВАТНОСТЬ.

В аппарате искусственного кровообращения есть два основных физиологических блока, которые и оп­ределяют его сущность - это оксигенатор, который заменяет функцию легких, и артериальный насос, заменяющий сердце пациента. Оксигенатор обеспе­чивает насыщение венозной крови кислородом, пре­вращая ее в артериальную, а насос должен доставить эту кровь к каждой клетке человеческого тела. И от того, как он это сделает, зависит жизнедеятельность всего организма.

Единственным и основным функциональным па­раметром артериального насоса является объемная скорость перфузии. Именно она определяет, какое количество кислорода доставлено клетке. Объемную скорость перфузии и поверхность тела можно рассчи­тать по номограмме Баллюзека, зная рост и вес паци­ента. Или, зная поверхность тела пациента и долж­ный перфузионный индекс, можно получить искомую объемную скорость перфузии от умножения этих ве­личин.

На сегодняшний день в мире принято, что при нормотермической перфузии у взрослого пациента перфузионный индекс должен быть равен 2.4л/мин м2 (в нашей клинике - 2.5л/мин м2).

Например, если поверхность тела равна 1.5м2, то, умножив ее на индекс 2.5л/мин м2, получаем объем­ную скорость перфузии 3.75л/мин. Если же поверхность тела равна 2м2, то объемная скорость перфузии будет 5л/мин и т. д.

У детей перфузионный индекс должен быть не ниже Зл/мин м2, что связано с более высоким по­треблением кислорода. Следовательно у ребенка с поверхностью 0.5м2 объемная скорость перфузии будет равна 1. 5л/ми н

Эти постулаты выведены из закона Фика, который гласит, что минутная потребность в кислороде нахо­дится в прямой зависимости от минутного объема кровообращения (при искусственном кровообраще­нии - от объемной скорости перфузии) и артериове-нозной разницы по кислороду.

Формула выглядит так: Vo2=Q (C(a-v) О2),

где Q - минутный объем кровообращения или объ­емная скорость перфузии (л/мин),

C(a-vK)2 = (S(a-v)O2) 1.34 Hb + P(a-v)O2 0.0031 -артериовенозная разница по кислороду (мл/л),

Vo2 - минутная потребность в кислороде (мл/мин),

НЬ - концентрация гемоглобина (г/л), 1.34 - содержание кислорода в гемоглобине при 100% насыщении (мл/г) - констатнта Гюфнера,

S(a-v)- артериовенозная разница по насыщению кислородом крови (мл/л),

P(a-v) - артериовенозная разница по частично­му напряжению кислорода в крови (мм рт. ст.),

0.0031 - растворимость кислорода в крови (мл Ог/мм рт. ст. в 100мл крови при 37°).

Следует отличать общий кровоток - объемную скорость перфузии от эффективного кровотока, кото­рый является разницей между общим кровотоком и потерями артериализированной крови через коронар­ный отсос, дренаж левого желудочка, шунтирование справа налево в малом круге (в норме оно равно 2-4%, а при врожденных пороках может достигать 50%).

При расчете объемной скорости перфузии необ­ходимо учитывать и температуру, при которой осу­ществляется искусственное кровообращение Извест­но, что при снижении температуры тела на I градус потребность в кислороде уменьшается на 7%, то есть, если перфузия ведется при температуре 28 градусов, что на 9 градусов меньше нормальной, то потреб­ность в кислороде упадет на 63%. Следовательно, перфузиолог вправе снизить объемную скорость пер­фузии на 63%.

В действительности мы это не делаем и продол­жаем перфузию с расчетной скоростью, как при нор-мотермии, считая, что не должны допустить умень­шения давления ниже критического давления, закры­тия сосудов, которое колеблется от 10 до 70мм рт. ст Последнее встречается при повышенном тонусе сосу­дов, вызванном вазопрессорами. Даже при таком давлении часть органов и тканей может не получать кислорода.

Основной, хотя и не единственной, задачей трех взаимосвязанных систем нашего организма - системы внешнего дыхания, системы крови и системы крово­обращения - является их транспортно-газообменная функция, т. е. доставка тканям кислорода, «упакован­ного» в кровь, и удаление из них продуктов обмена.

Функциональное напряжение трех указанных систем должно строго подчиняться главной цели: оптималь­ному снабжению каждой клетки организма кислоро­дом.

Под адекватностью кровообращения, в том чис­ле и искусственного, следует понимать в первую очередь такое состояние кровоснабжения каждой клетки организма, которое соответствует ее по­требностям в кислороде.

Гемодинамические признаки не могут служить критерием даже «идеальной» перфузии, так как не являются самоцелью, а служат лишь средством для достижения конечной цели - адекватного снабжения организма кислородом.

Поддержание адекватной перфузии заключается по существу в постоянном соответствии производи­тельности артериального насоса потребности орга­низма в кислороде. Если принять во внимание, что при пассаже через организм кровь претерпевает каче­ственные изменения, отдавая часть кислорода тканям, то становится очевидным, что таким показателем может служить степень обеднения кислородом ве­нозной крови, возвращающейся из больного. Соглас­но законам диффузии, переход необходимого количе­ства кислорода из крови в ткани может происходить только при определенном минимуме градиента пар­циального напряжения кислорода между покидающей капилляр кровью и самым удаленными от него клет­ками. Падение указанного градиента ниже минималь­ного будет сопровождаться кислородным голоданием этих клеток и снижением количества поглощаемого из крови кислорода. По сути, речь идет о парциаль­ном напряжении кислорода в венозной крови.

Поэтому основным критерием искусственного кровообращения, а точнее критерием объемной ско­рости перфузии, считается напряжение кислорода в венозной, оттекающей от органов и тканей крови. Известно, что в норме при температуре 36.6°С парци­альное напряжение кислорода в венозной крови рав­но 35-40 мм рт. ст. При снижении температуры отме­чена прямая связь с парциальным содержанием ки­слорода в венозной крови. Так при температуре 28°С Рог в вене должно быть не ниже 28 мм рт. ст. При та­кой жесткой зависимости перфузиологу очень удобно использовать напряжение кислорода в венозной кро­ви, как экспресс-тест для оценки адекватности искус­ственного кровообращения. Получив анализ и уви­дев, что Рог ниже 30 мм рт. ст. при температуре в 30°С, перфузиолог должен увеличить объемную ско­рость перфузии и ие менее, чем через 3 минуты, по­вторить забор крови с целью проверки правильности выбранной объемной скорости.

Следует заметить, что этим критерием можно и должно пользоваться, если насыщение артериальной крови кислородом приближается к 100%, если нет спазма артериол, то есть не увеличено сосудистое сопротивление за счет закрытой периферии, о чем мы говорили раньше, если не происходит централизации кровообращения, если не вводятся препараты, извра­щающие потребность организма в кислороде и т. д. Так как исключить влияние различных факторов не­возможно, необходимо пользоваться такими метабо­лическими показателями крови, как кислотно-основное равновесие. Речь идет о рН, BE и рСО2, ко­торые, соответственно, должны быть равны: 7.35-7.45, 0±2.5мэкв/л, 35-40мм рт. ст. Очень хороший показатель - уровень лактата в венозной крови, который не должен определятся, если нет задолженности в кислороде. В нашем Центре были выработаны крите­рии обратимости и необратимости патологических процессов по уровню лактата. Считалось, что если этот показатель выше 5мэкв/л, то процесс необратим, и прогноз для пациента неблагоприятный.

Органные показатели адекватности искусственно­го кровообращения могут рассматриваться, только как вспомогательные, так как в лучшем случае могут свидетельствовать о состоянии кровоснабжения кон­кретного органа. Например, если диурез более 20мл/кг час, то это свидетельствует только о благо­приятном кровеобеспечении почек, но не об адвекватности всего искусственного кровообращения. Электроэнцефалография и электрокардиография кос­венно отражают обеспечение кислородом мозга и сердца и не более.

Таким образом, наиболее достоверными крите­риями адекватности искусственного кровообращения являются метаболические показатели, а именно на­пряжение кислорода в венозной крови и показатели кислотно-основного равновесия - рН, BE, рСОг.

10. МОНИТОРИНГ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Под мониторингом искусственного кровообраще­ния мы понимаем фиксацию гемодинамических, био­химических, физиологических и физических парамет* ров, позволяющих управлять перфузией. Некоторые параметры фиксируются в реальном времени (on line), то есть непрерывно, другие - через определенные ин­тервалы времени. К первым относятся, артериальное и венозное давление, давление в легочной артерии или в левом предсердии, температура в пищеводе или в прямой кишке, температура артериальной и веноз­ной крови, температура согревающей или охлаждаю­щей кровь воды в терморегулирующем устройстве, время перфузии и ишемии миокарда, объемная ско­рость перфузии и перфузионное давление в экстра­корпоральной системе, баланс притекающей в аппа­рат и оттекающей из него крови, объемная скорость насоса дренирующего кровь из левого предсердия или желудочка, электрокардиография и энцефалогра­фия, насыщение венозной крови кислородом и гема-токрит.

К параметрам второй группы, регистрируемым дискретно, через определенные промежутки времени, необходимо отнести биохимические показатели (газы крови, кислотно-основное равновесие, электролиты, свертывающая система крови, содержание гемоглобина, глюкозы, осмоляльность и коллоидно-осмотическое давление крови) физиологические показатели (диурез, электорокардиограмма, энцефа­лограмма в нескольких отведениях) и физические показатели (внутрипищеводная эхокардиография, импедансная флоуметрия и т. д.).

Эта дискретность может быть различной. В нашей клинике принято получать информацию по биохими­ческим показателям на следующих этапах, начало ИК, 5 минут ИК, 30 минут ИК и далее через каждые 30 минут и конец ИК. Очевидно, что интервал в 30 ми­нут может при некоторых ситуациях быть слишком большим, и перфузиолог вправе получать информа­цию чаще, но идеалом является получение информа­ции в реальном времени (on line).

На сегодняшний день есть фирмы, которые созда­ют приборы для получения данных по газам крови, кислотно-основному равновесию и гематокриту в реальном масштабе времени. Такие фирмы, как Cobe, Sarns, Baxter, Polystan, имеют приборы, которые мо^ гут определять газы крови, кислотно-основное рав­новесие, гематокрит, температуру в реальном мас­штабе времени. Для этого перфузиолог вставляет в артериальную и венозную магистраль специальные коннекторы, в которые вмонтированы электроды для определения напряжения кислорода, углекислоты, электролитов, температуры или коннекторы, соеди­ненные половолоконным кабелем для определения насыщения крови кислородом и гематокрита.

Одноразовые коннекторы с электродами дороги. их стоимость достигает 250 американских долларов за штуку. Если используются два коннектора (на ар­териальной и венозной магистрали), то в сумме полу­чается 500 долларов, что сопостОвимо со стоимостью мембранного оксигенатора. Понятно, это является основным препятствием для рутинного применений в искусственном кровообращении - информация не стоит таких денег. Другое дело, когда речь идет о длительном вспомогательном кровообращении, там эти затраты оправданы.

Одноразовые коннекторы, работающие с полово-локонной оптикой, существенно дешевле, поэтому широко применяются в искусственном кровообраще­нии.

Фирма Cobe решила эту проблему таким образом, что коннектор вмонтирован в венозную линию при­емного резервуара, следовательно, если хочешь иметь информацию о гематокрите и насыщении венозной крови в реальном масштабе времени вместе с прибо­ром, определяющим эти параметры, покупай и окси­генатор с приемным резервуаром.

Идеальным мониторированием всех вышеназван­ных параметров является регистрациях их на компь­ютере, причем не вручную, как это делается в отдель­ных клиниках, а напрямую, с самого определяющего прибора, снабженного цифровым выходом. Для этого перфузиолог должен быть оснащен и современным персональным компьютером, который подключен через RC 232 к аппарату искусственного кровообра­щения и к приборам фиксирущим биохимические и гемодинамические параметры. Такую возможность предоставляют такие фирмы, как Sarns, Cobe. Stockert.

Фирма Jostra пошла по другому пути. Она предла­гает в мониторный блок АИК вставлять Jocap-Memory Card- дискету, на которую пишутся все пара­метры, необходимые перфузиологу в течение всего искусственного кровообращения. После перфузии эту дискету вставляют в персональный компьютер, кото­рый дает распечатку в реальном масштабе времени с учетом всей доперфузионной и послеперфузионной информации. Такой подход имеет преимущества пе­ред конкурентами, если одновременно в нескольких операционных ведутся перфузии, а для анализа пер­фузии достаточен только один компьютер, на кото­ром происходит считывание информации с Jocap.

В нашей клинике перфузиолог получает информа­цию с монитора, параллельного монитору анестезио­лога, по артериальному и венозному давлению, дав­лению в легочной артерии или в левом предсердии, по температуре в пищеводе, об электрокардиограмме и энцефалограмме Информация об объемной скоро­сти перфузии с артериального насоса, с насоса дре­нажа левого желудочка, с насоса коронарного возвра­та считывается с цифрового табло соответствующих насосов. Показатели температуры артериальной и венозной крови, время искусственного кровообраще­ния и ишемии миокарда, перфузионного давления считываются с цифрового табло блока контроля. На некоторых операциях мы используем монитор Cobe для регистрации гематокрита и насыщения кислоро­дом венозной крови в реальном масштабе времени.

Всю информацию по биохимическим показателям мы получаем из экспресс-лаборатории, через 7-10 минут после забора проб венозной и артериальной крови.

Полученная из трех источников информация вно­сится в перфузионную карту больного для последую­щего анализа ошибок и особенностей перфузии, ко­торый мы проводим еженедельно.

Таким образом, мониторинг искусственного кро­вообращения позволяет совершенствоваться в проведении перфузии опытному перфузиологу и учиться начинающему.

11. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Успешное проведение перфузии ш значитель­ной степени определяется ее адекватной организаци­ей.

Как известно, большинство операций с искус­ственным кровообращением является плановым. Перфузиологу следует ознакомиться с историей бо­лезни больного, по крайней мере, накануне дня опе­рации, чтобы иметь четкое представление, как о ха­рактере предстоящей операции, так и об особенно­стях данного больного (наличие и выраженность недостаточности кровообращения, почек, легких, нали­чие сопутствующих заболеваний) Плановое озна­комление с вышеназванными факторами дает воз­можность перфузиологу заранее обсудить с хирургом и анестезиологом ряд тактических вопросов пред­стоящей операции.

В научном центре хирургии РАМН получила многолетнее применение такая методика. Руководи­тели кардиохирургических подразделений совместно с шефом-анестезиологом, шефом-перфузиологом и представителем службы трансфузиологии раз в неде­лю утром (обычно по четвергам) составляют план операций на следующую неделю. При этом обсужда­ется и оперативно решается ряд вопросов, На сле­дующий день в известное всем время собираются со­трудники Отделов кардиохирургии, хирургии аорты и ее ветвей и смежных подразделений (хирурги, ане­стезиологи, перфузиологи, кардиологи, реаниматоло­ги* трансфузиологи, функционалисты, рентгенологи, биохимики). Во время этого четко организованного собрания докладывают обо всех больных, включен­ных в список операций на следующую неделю.

На еженедельном собрании Лаборатории ис­кусственного кровообращения перфузиологи докла­дывают о перфузиях, проведенных на предшество­вавшей неделе. Здесь же происходит распределение перфузиологов на операции, предстоящие на сле­дующей неделе.

ЗАПРАВКА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приведенная выше схема организации работы, разумеется, не исключает тех или иных перестановок, дополнительного проведения экстренных операций и т. д. В современных крупных кардиохирургических центрах в госпитале круглосуточно присутствует один или более перфузиолог. Широкое распростра­нение пейджинговой и сотовой связи позволяет срочно вызывать в операционную любого необходи­мого специалиста.

Для составления рецепта перфузата мы в течег ние ряда лет используем приводимую таблицу.

Она предназначена для больных массой от 10 до 120 кг. Таблица имеет рекомендательный харак­тер, Она отнюдь не исключает замены одних кри­сталлоидов или коллоидов другими. Опыт использо­вания ЧТПЙ таЯпипм r к-пнншси nni-atan urn nnrie полного перемешивания крови больного с перфуза-том, составленным по предлагаемой прописи, гема-токрит больного будет не ниже 20-25 процентов. В основу таблицы положена приведенная в разделе о гемодилюции формула, отнесенная к экстракорпо­ральным системам с заправочной емкостью от 1,2 до 2,0 л, что соответствует большинству применяемых в настоящее время (за исключением систем для ново­рожденных и грудных детей).

Таблица, приведенная в крнце книги, рассчи­тана для использования (там, где это необходимо) донорской крови, расфасованной в емкости по 250 мл, содержащие 50 мл консерванта. Значительно бо­лее целесообразно (что мы и делаем ныне) использо­вать при заправке аппарата искусственного кровооб­ращения эритромассу или отмытые эритроциты. Ге-матокрит эритромассы вдвое или более выше таково­го консервированной цельной донорской крови. По­этому при использовании эритромассы (отмытых эритроцитов) в пропись перфузата следует внести соответствующую поправку.

Из таблицы видно, что в состав перфузата вхо­дят имеющиеся в наличии коллоиды и кристаллоиды отечественного производства. рН перфузата состав­ляет примерно 7,45-7,65, осмолярность - около мосм/л, КОД - а пределах 40-60 мм рт. ст. Основ­ной электролитный состав приближается к нормаль­ному.

Все необходимые для искусственного крово­обращения параметры больного и экстракорпораль­ной системы мы заносим на разработанную самими карту перфузии (см. в конце книги). Если гематок-рит больного прямым методом не определялся, его можно с достаточной для практики точностью опре­делить, умножив гемоглобин больного э г% на 3,2.

Современные аппараты искусственного крово­обращения обычно комплектуются компьютерами, позволяющими рассчитать поверхность тела больно­го, объемную скорость перфузии при заданном пер-фузионном индексе в л/м2мин и ряд других данных. В этот же компьютер вводят все необходимые до перфузии и полученные при ее проведении парамет­ры. Таким образом, перфузия документируется в па­мяти ЭВМ. При необходимости (например, для исто­рии болезни) возможно, получить распечатку прото­кола перфузии.

В тех условиях, в которых работают авторы этой книги, мы сохраняем «бумажный вариант» пер­фузии в двух вариантах: «для себя» и для истории болезни (см. ниже). В ЭВМ впоследствии вводят большую карту перфузии.

Следует отметить, что ни в России, ни в дру­гих странах не существует официально принятого^ (для региона или страны) варианта протокола искус­ственного кровообращения (как, впрочем, и наркоз-нон карты). Каждый кардиохирургический центр имеет на данном этапе работы свой вариант протоко­ла искусственного кровообращения.

Несколько слов о сборке аппарата искусст­венного кровообращения. Понятно, что с всеобщим переходом на одноразовые системы искусственного кровообращения сборка аппарата значительно упро­стилась и ускорилась. Квалифицированному персона­лу, собирающему аппарат, уже нет нужды в стериль­ной обработке своих рук. Только что сказанное, ра­зумеется, ни в коей мере не свидетельствует о пренебрежении к тщательности и аккуратности при сборке.

На стол для операционной сестры подают сте­рильный шкет, называемый по-английски «table pack». Шкет содержит артериальную и венозную ма­гистрали (обычно зашунтированные), магистрали для коронарных отсосов, дренажа левого желудочка. Соответствующие концы магистралей операционная сестра подает перфузиологу.

Персонал производит сборку аппарата в соот­ветствии с принятой в данной' клинике методикой. Типичными ошибками при сборке являются jmepeny-тывание» входа и выхода в оксигенатор (что может стоить жизни больному), входа и выхода в артери­альный фильтр (если он не собран при фабричной комплектации системы), входа и выхода подачи газо­вой смеси и входа и выхода для подачи воды. По­следнее нежелательно, но не стоит жизни больному. Все перечисленное относится к категории грубых ошибок. Соответствующие штуцеры на оксигенаторе и микрофильтре, как правило, имеют обозначение (хотя и не по-русски).

Еще одной грубой ошибкой при сборке явля­ется обратное направление работы артериального насоса, дренажа левого желудочка и коронарных от­сосов. Аналогичной ошибкой будет «перепутывание» входа и выхода центрифужного насоса или роликово­го насоса при отсутствии реверса.

В ряде клиник США нашел применение метод сборки аппарата искусственного кровообращения, при котором используют так называемый «check­list». «Check-list» представляет записанную на бумагу или магнитную пленку детальную последовательность сборки аппарата и системы для искусственного кровообращения. Это выглядит примерно так: «От­крой коробку с оксигенатором; сними стерильную упаковку (в случае ее разрыва замени оксигенатор); повесь оксигенатор на холдер (держатель)» и далее в таком же духе.

Если сборку по системе «check-list» производят два перфузиониста, то один читает текст, а другой выполняет соответствующие этапы сборки, сообщая о выполнении каждого этапа.

Техника заправки аппарата искусственного кровообращения ничем не должна отличаться от обычного переливания крови или кровезаменителя с использованием стандартных систем однократного применения (обычно прилагаемых к системе для ис­кусственного кровообращения) и одноразовых шпри­цев. Гепарин целесообразно вводить в ту часть рас­твора, которая «уйдет» в аппарат целиком (например, во флакон с желатинолем, если он будет перелит весь). Весьма желателен предварительный индивиду­альный подбор доноров крови. Длительность хране­ния в холодильнике крови или эритромассы для за­правки аппарата не должна превышать трех дней со времени заготовки.

Дозировка гепарина подробно описывается в разделе о контроле свертывания крови

Диаметр артериальной и венозной магистра­лей, и артериальных канюль и венозных катетеров при работе с детьми описаны в соответствующем месте. У взрослых больных с массой тела, превышающей 40-50 кг, обычно используют вену диамет­ром 1/2» (около 12,5 мм) и артерию 3/8» (около 9 мм). Диаметр аортальной канюли составляет при этом 6-8 мм, а венозных катетеров 7 и 9 или 9 и 9 мм. В настоящее время на западе, а теперь и у нас, при операциях, не сопровождающихся вскрытием правых отделов сердца и без септальных дефектов (преиму­щественно это операция реваскуляризации миокарда), для обеспечения венозного дренажа широко исполь­зуют -так называемый двухступенчатый катетер (two-stage cannula), который хирург вводит так, что его тонкая часть находится в нижней полой вене, а ши­рокая часть - в правом предсердии. При этом нет необходимости в выделении полых вен, а весь карди-оплегический раствор попадает в оксигенатор.

После введения в аппарат всех ингредиентов перфузата производят их полное перемешивание, ис­пользуя артериальный насос в режиме рециркуляции, удаление пузырьков газа и (при наличии в перфузате эритроцитов) подогревание Перфузата с помощью теплообменника до температуры 34-35° С. Если ап­парат заправлен без крови, подогревать перфузат нельзя, так как это приведет к появлению в нем большого количества трудно удаляемых пузырьков газа.

До начала искусственного кровообращения берут пробу перфузата, определяя в ней те же показа­тели, что и во время перфузии. При необходимости осуществляют коррекцию кислотно-основного со­стояния, электролитного баланса, осмолярности и КОД.

Мы начинаем искусственное кровообращение постепенно, что достигается за счет временной час­тичной окклюзии венозной магистрали на входе в оксигенатор В зарубежных клиниках такими «пустя­ками» не занимаются, и по команде хирурга «bypass on!» максимально быстро выходят на расчетную объ­емную скорость перфузии

Иногда перфузиолог не в состоянии «набрать» расчетную объемную скорость. Напомним, что в на­шей клинике она составляет у взрослых 2,5 л/ мин м2. Это может иметь место в результате нескольких причин.

1. Выраженная гиповолемия больного. Об этом можно предположить еще до начала перфузии при наличии низкого центрального венозного давле­ния. В этом случае необходимо ввести в аппарат не­обходимое количество кровезаменителя.

2. Более частной причиной указанной ситуа­ции является неудачное расположение венозных ка­тетеров. Это может найти отражение в высоком ЦВД. Однако, если ЦВД определяют в системе верх­ней полой вены, а неудачно стоит катетер в нижней полой вене, ЦВД не возрастет. Изменение положения венозных катетеров решает проблему..

3. Диаметр венозных катетеров слишком мал. Это бывает редко. Необходимо заменить один или оба катетера.

4. Перепад давления между полыми венами и входом в оксигенатор недостаточен для полноценно­го оттока. В этой ситуации следует либо поднять опе­
рационный стол, либо опустить оксигенатор.

После выхода на полную расчетную объемную скорость перфузии (но не ранее) начинают охлажде­ние больного. Напомним, что градиент температуры между теплоносителем и кровью не должен превы­шать 10° С. Это касается и согревания.

Что касается подачи газов в оксигенатор, то об этом говорится в инструкции к оксигенатору и в опи­сании оксигенаторов в этой книге.

О температурном режиме перфузии сказано в соответствующем разделе. Мы обязательно определя­ем температуру в артериальной и венозной магистра­лях аппарата У больного температуру определяют в носоглотке. За рубежом нам приходилось наблюдать перфузии, при которых температуру в экстракорпо­ральной системе не определяли, а пробы крови брали только из лучевой артерии больного. Уважая чужой опыт, мы предпочитаем работать «по-своему». Через 5 мин. после начала искусственного кровообращения, когда кровь больного полностью перемешивается с перфузатом, мы берем пробы артериальной и веноз­ной крови. Контроль кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, газообмена и свертывания крови детально представлен в соответствующих раз­делах настоящей книги.