Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 8 )

При операциях на дуге аорты используют также срединную стернотомию. Для артериальной канюли обнажают общую бедренную артерию. Если поражение захватывает проксимальную половину или более нисходящего отдела грудной аорты, произво­дят левостороннюю боковую торакотомию или до­полнительным резервом через четвертое межреберье слева превращают срединный доступ в Т-образный. После введения гепарина канюлируют бедренную артерию и устанавливают двухступенчатый катетер в правое предсердие и нижнюю полую веру. Перфузию начинают с перфузионным индексом 2,2—2,4 л/мин м. Левый желудочек дренируют через правую верх­нюю легочную вену. Гематокрит рекомендуют сни­жать до 20% и ниже. При большом (свыше 6 л) объеме циркулирующей крови больного широко практи­куют забор аутокрови.

В последнее время в американских центрах, где оперируют на аорте, получила распространение методика принудительной аспирации венозной крови из правого предсердия с помощью длинного тонко­стенного катетера, вводимого через бедренную вену. Аспирацию осуществляют с помощью центрифужно­го насоса в специальный резервуар. Используя второй центрифужный насос, венозную кровь из этого резер­вуара прокачивают через мембранный оксигенатор и вводят в бедренную артерию.

После того, как температура в носоглотке дос­тигает 12—15° С, а в прямой кишке она становится 15—18° С, начинают проведение циркуляторного арреста (т. е. временного прекращения экстракорпо­рального кровообращения). Больного переводят в положение Тренделенбурга, а 20—25% от объема циркулирующей крови больного дренируют в оксиге­натор, после чего пережимают венозную магистраль. Некоторые авторы рекомендуют дренировать около половины крови и даже весь объем. Однако при этом возрастает опасность аспирации воздуха в артерии мозга. Защита миокарда при этих вмешательствах в принципе аналогична таковой при операциях на всходящей аорте.

Принято считать, что безопасной в плане от­сутствия поражений центральной нервной системы при температуре 15—18° С является продолжитель­ность циркуляторного арреста, не превышающая 45— 60 мин. Во время арреста рекомендуют продолжать минимальную (200—400 мл/мин) циркуляцию по шунтовой линии оксигенатора.

Согревание проводят с тем же градиентом (порядка 12° С между температурой воды и крови), что и охлаждение. При согревании перфузионный индекс составляет 2,4—2,6 л/мин м2 Обращают осо­бое внимание на коррекцию метаболического ацидо­за. Согревание считают завершенным при температу­ре в носоглотке 37° С и в прямой кишке 34° С. Тром-бомассу, свежезамороженную плазму и другие сред­ства усиления свертывания крови вводят не всегда. Это же относится к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Оптималь­ным гематокритом в конце операции считают не бо­лее 27%.

За последние годы для повышения безопасно­сти циркуляторного арреста на его фоне начали про­водить анте - или ретроградную перфузию мозга. Ан-теградную перфузию осуществляют через безымян­ную и левую общую сонную артерию. Некоторые ав­торы предваряют антеградноД перфузии мозга "про­мывание мозгов" охлажденным кристаллоидным или кровяным раствором (цереброплегия по аналогии с кардиоплегией). Собственно антеградную перфузию мозга проводят в режиме умеренной гипотермии (26—28° С).

Ретроградная перфузия мозга в настоящее время, кажется, более распространена, чем антеград-ная. Ее проводят в постоянном или перемежающемся режиме через катетер в верхней полой вене при раз­дельной катетеризации полых вен Строго говоря, это выглядит как ретроградная перфузия головы, а не изолированного мозга. Объемная скорость ретро­градной перфузии мозга не превышает 400 мл/м'ин. Достоинством этой методики является практически отсутствие вероятности воздушной эмболии мозга, так как его артерии заполнены жидкостью.

Перфузия мозга при циркуляторном аресте оп­равдана еще и потому, что даже во время глубокой гипотермии метаболизм головного мозга полностью не прекращается.

При операциях на нисходящей грудной и то-ракоабдоминальной аорте в зависимости от локали­зации поражения и "настроя" оперирующей бригады возможны следующие варианты: простое пережатие аорты без какой бы то ни было перфузии (использу­ется крайне редко); наложение временного пассивно­го шунта из проксимального отдела аорты в дисталь-ный (применяется также редко); обход из левых отде­лов сердца (обычно из предсердия) в бедренную арте­рию (для этой цели сейчас используют центрифуж­ный насос); искусственное кровообращение с перфу­зией через тройник на артериальной магистрали вос­ходящей аорты и бедренной артерии.

Производительность обхода зависит от вели­чины кровоснабжаемой при обходе зоны. Обход про­водят под контролем давления в левом предсердии и электроэнцефалограммы.

Применяют также методику обхода из бедрен­ной вены в бедренную артерию с оксигенацией с производительностью ( ПИ до 1,5 л/мин м2). Иногда операции на рассматриваемом отделе аорты проводят в условиях циркуляторного арреста и глубокой гипо­термии.

Говоря о перфузионном пособии при операци­ях на ннсх(н)ящеи грудной и торакоа&кпшншъиои аорте, следует особо отметить, что при этой локали­зации аневризмы аорты обычно используют левый торакоабдоминальный доступ с резекцией пятого и шестого ребер и радиальным разрезом диафрагмы. Для проведения полноценного искусственного кро­вообращения через бедренную артерию при этом дос­тупе в качестве венозного дренажа используют длин­ный тонкостенный катетер, который вводят через бедренную вену в правое предсердие. Часто, однако, при таком венозном дренаже приток оказывается не­достаточным. В такой ситуации (иногда заранее, до начала искусственного кровообращения) через вто­рую бедренную вену вводят еще один, более корот­кий катетер, который располагают в илеофемораль-ной зоне. Еще один вариант дополнительного веноз­ного дренажа состоит во введении длинного прямо­угольного катетера в легочную артерию Предсерд-ный и легочный катетеры соединяются тройником с венозной магистралью.

Отметим, что при проведении обхода из лево­го предсердия в бедренную артерию тотальная гепаринизация не нужна. Время активированного сверты­вания при производительности до 2,0—2,4 л/мин м2 поддерживают на уровне 150—200 сек.

Заканчивая краткую характеристику перфузи-онных методов, применяемых при операциях на аор­те, укажем, что эти операции сопровождаются наи­большей кровопотерей, наблюдаемой в сердечно­сосудистой хирургии. Это обстоятельство предопре­делило широкое применение селл-сейверов в хирур­гии аорты.

14.ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

История перфузионных методов вспомогательного кровообращения (ВК) тесно связана с развитием ис­кусственного кровообращения, которое на сегодняш­ний день можно интерпретировать как механическое пособие, временно заменяющее функцию сердца и легких при выполнении кардиохирургического вме­шательства в условиях «открытого» сердца. Если ис­кусственное кровообращение условно можно отнести к методам анестезиологического плана (таким, как наркоз или релаксация, позволяющие хирургу выпол­нить операцию), то вспомогательное кровообращение вообще, - а в частности его перфузионные методы, - является реаниматологическим пособием, обеспечи­вающим совместно с сердцем минутный объем кро­вообращения, достаточный для питания тканей в ус­ловиях сердечной недостаточности (ОСН).

В зависимости от способа разгрузки сердца все виды ВК делятся на три группы:

- методы, основанные на снижении противодав­ления сердечному выбросу (методы контрапульсации);

- методы, основанные на уменьшении перекачи­ваемого сердцем объема крови (методы шунтирова­ния);

- методы прямой помощи желудочкам (массаж сердца).

Помимо уменьшения потребности миокарда в ки­слороде, почти все они одновременно увеличивают его доставку в результате увеличения коронарного кровотока.

Методы шунтирования обладают большими воз­можностями разгрузки сердца, вплоть до полной за­мены функции одного или двух желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому дос­тупны учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.

Главной отличительной чертой методов шунтиро­вания является возможность поддержки адекватного, необходимого по величине, минутного объема кро­вообращения (МОК) Все, что не в состоянии обеспе­чить ослабленное сердце, берет на себя аппарат вспо­могательного кровообращения. Критериями эффек­тивности шунтирующих методов ВК могут служить показатели общей гемодинамики и газообмена (сум­марный МОК, системное артериальное давление, центральное венозное давление, напряжение кисло­рода в венозной крови, общее потребление кислоро­да, диурез и др.).

Подключение аппарата вспомогательного кровооб­ращения (АВК) производят как к периферическим, так и к центральным сосудам (при вскрытии грудной клетки). А зависит это от конкретно сложившейся ситуации при возникновении ОСН. Ниже даны схемы подключения исполнительного устройства к пациенту, нуждающемуся в перфузион­ных методах ВК.

1. Веноартериальная перфузия с оксигенацией

а) правое предсердие - аорта,

б) бедренная вена - бедренная артерия,

в) яремная вена - бедренная артерия,

г) бедренная вена - подмышечная артерия,

д) яремная вена - подмышечная артерия.

2. Веноартериальная перфузия без оксигенации

а) бедренная вена - бедренная артерия,

б) яремная вена - бедренная артерия.

3. Обход левого желудочка

а) левое предсердие - аорта,

б) левый желудочек - аорта,

в) левое предсердие - бедренная артерия,

г) левый желудочек - бедренная артерия.

4. Обход правого желудочка

а) правое предсердие - легочная артерия,

б) правый желудочек - легочная артерия,

в) бедренная вена - легочная артерия,

г) яремная вена - легочная артерия.

5.Обход обоих желудочков

а) правое предсердие - легочная артерия, левое
предсердие - аорта,

б) правое предсердие - легочная артерия, левый
желудочек - аорта.

СХЕМЫ ОБХОДА ОБОИХ ЖЈЛУ1ОЧКОВ

При присоединении к периферическим сосудам обычно канюлируют дистальный и проксимальный концы вены и артерии - с целью полного дренажа и кровообеспечения конечности.

В качестве исполнительных устройств могут быть использованы. 1. роликовый насос как наиболее дос­тупный в кардиохирургических клиниках, 2. центри­фужный насос, 3. различные модификации искусст­венных желудочков. Последние могут располагаться экстра - и интракорпорально (в. грудной или брюш­ной полости).

Главной особенностью роликовых и центробеж­ных насосов является отсутствие пульсации кровото­ка, которую обеспечивают различные модификации искусственных желудочков. Справедливорти ради необходимо заметить, что современные роликовые насосы могут работать в пульсирующем режиме, о преимуществах и недостатках которого ведутся дис­куссии и по сей день.

Вспомогательное кровообращение может вестись в синхронном и асинхронном с работой сердца паци­ента режимах. Предпочтительно синхронизировать работу пульсирующего исшэлйи?№чопэ устройства, эффективнее помогая ослабленному сердцу. Но, к сожалению, чаще не удается это сделать из-за разви­вающихся у пациентов с ОСН тахикардией или арит­мией. Правда, когда речь идет о ситуации, при кото­рой шунтируется весь или почти весь МОК, синхро­низированная поддержка теряет свой смысл.

Основная задача-минимум перфузионных методов ВК - обеспечить суммарный с сердцем перфузионцый индекс для адекватного метаболизма в организме пациента.

Основная задача-максимум перфузионных методов ВК - способствовать восстановлению утраченной функции жизненно важных органов (сердца, легких, мозга, почек, печени и т. д.), т. е. выздоровлению па­циентов, перенесших тяжелую ОСН, рефрактерную к медикаментозной терапии.

Опыт показывает, что выздоровление происходит в тех случаях, когда к моменту начала ВК еще не на­ступили необратимые изменения в жизненно важных органах человека.

Таким образом, особо важное значение приобрета­ет правильный подход к показаниям для тех или иных видов ВК.

Специалист, имеющий в своем арсенале все вы­шеперечисленные перфузионные методы ВК и вспо­могательного дыхания (ВД), должен правильно ори­ентироваться в возникшей ситуации, а после опера­тивной коррекции того или иного порока ввести со­ответствующую поправку и предложить данному больному оптимальную методику. Надо сказать, что иногда трудно принять верное решение даже при уче­те отработанных показаний вследствие изменений, привнесенных коррекцией порока. Чаще всего это бывает при врожденных пороках сердца, когда сер­дечно-сосудистая система адаптировалась к порочно­му кровообращению, а после радикальной коррекции порока норма приводит к фатальному исходу. Это касается, прежде всего, таких пороков, как тетрада или триада Фалло, когда малый круг недогружен кровотоком, а после коррекции через него должно проходить столько же крови, как и через большой.

Тут действует так называемый второй барьер, ко­гда кровь устремляется по шунтам, не омывая альвеолы и не рксигенируясь. При этом растет общее ле­гочное сопротивление, а правый желудочек испыты­вает большую постнагрузку, чем до коррекции. В свя­зи с тем, что кровь в левые отделы сердца по коро­нарным артериям идет недооксигенированной, желу­дочки работают на «голодном пайке». Результат - относительная правожелудочковая недостаточность, которую, прежде всего, регистрируют в операцион­ной - по сниженному артериальному и повышенному венозному давлению. Легочная й левожелудочковая недостаточность проходит «вторым планом» и часто не диагностируется.

Специалист, занимающийся вспомогательным кро­вообращением и дыханием, знает, что если имеется изолированная слабость левого желудочка, - показан обход левого желудочка, если имеется изолированная слабость правого желудочка, что встречается значи­тельно реже, нужен обход правого желудочка, если возникает тотальная слабость сердца - необходим обход обоих желудочков (бивентрикулярный обход).

В ситуациях, когда помимо ОСН имеются явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) или, как говорят, легочной недостаточности, необходим один из вариантов веноартериальной перфузии с оксигена-цией.

На сегодняшний день в большинстве учреждений вопрос о применении перфузионных методов ВК ста­вится только тогда, когда использованы все средства медикаментозной терапии, искусственной вентиля­ции легких и интрааортальная контрапульсация. При этом упущено время и не получен положительный эффект. Правомочность такой установки сомнитель­на, в связи со скромностью получаемых результатов.

Первопричиной такой ситуации называют позднее начало ВК по поддержанию адекватного МОК уже после наступления необратимых изменений органов и

тканей.

Веноартериальная перфузия с оксигенацией

Веноартериальная перфузия с оксигенацией - это процедура, сущность которой заключается в частич­ной замене функции сердца и легких. Когда же речь идет о замене функции сердца и легких в связи с их недостаточностью, то данный метод выступает в но­вой роли вспомогательного кровообращения и дыха­ния.

Логика веноартериальной перфузии с оксигенацией (ВАПО) при острой сердечной недостаточности, осо­бенно при кардиогенном шоке, заключается в меха­нической возможности удвоить или учетверить дос­тавку оксигенированной крови к тканям и к органам, и разгрузить ослабленное сердце. Уменьшая объем каждой камеры сердца, ВАПО предотвращает чрез­мерное напряжение стенки сердца (закон Лапласа), а, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом.

Вторым положительным фактором ВАПО является возможность уменьшить (а в некоторых случаях и прекратить) введение катехоламинов, а, следователь­но, снизить вероятность развития метаболических некрозов в миокарде и снизить летальность от ОСН в ближайшем постперфузионном периоде.

Общим показанием к осуществлению ВАПО явля­ется ОСН, не позволяющая прекратить искусственное кровообращение после коррекции порока, согревания больного и обычной медикаментозной терапии с применением небольших доз катехоламинов (допа-мин до 4 мкг/кг мин). Если пользоваться ординарны­ми критериями гемодинамики, то ВАПО следует счи­тать показанной, когда при венозном давлении 10-14 мм рт. ст. среднее артериальное давление не поднима­ется выше 60 мм рт. ст., а на ЭКГ наблюдаются при­знаки ишемии миокарда.

При измерении сердечного выброса и давления в левом предсердии крайними проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются: сер­дечный индекс (СИ) менее 2 л/мин м2 и среднее дав­ление в левом предсердии выше 25 мм рт. ст

При правожелудочковой недостаточности: СИ < 2 л/мин м2, ЦВД выше 15 мм рт. ст.

После установления факта острой сердечной не­достаточности не следует использовать весь арсенал медикаментов с целью увеличить инотропизм мио­карда, а продолжать искусственное кровообращение во вспомогательном режиме. То есть с помощью ап­парата искусственного кровообращения осуществлять разгрузку сердца настолько, чтобы не перегружать его объемом перекачиваемой крови.

Мы исходим из концепции, что сердце должно осуществлять работу в пределах своих возможностей, которые мы определяем по косвенным признакам: отсутствию ишемии миокарда на ЭКГ, среднему ар­териальному давлению выше 60 мм рт. ст., давлению в левом предсердии ниже 15 мм рт. ст., суммарному перфузионному индексу выше 2 л/мин м2 при гема-токрите около 30%. Так как последний при управляе­мой гемодиллюции к моменту окончания перфузии редко достигает 30%, то необходимо внести поправку в объемную скорость, получив анализ содержания кислорода в венозной крови. Напряжение кислорода в венозной смешанной крови при нормотермии не должно быть ниже 36 мм рт. ст.

Когда будут достигнуты нормальных показателей перечисленные критерии, станет ясно, сколько крови может перекачивать сердце больного без применения инотропных средств, то есть без стимуляции а - и р-рецепторов. Это позволит оценить возможность сердца выполнять работу самостоятельно. Как прави­ло, на выяснение причин и степени острой сердечной недостаточности уходит до 20-30 минут. За это время, если коррекция порока адекватна, и не нарушены проводящие пути сердца, если не наступили необра­тимые изменения в миокарде и не развился инфаркт миокарда вследствие неадекватной кардиоплегии или травмы коронарных артерий, если не произошло тромбоэмболии' в сосудистое русло сердца, если лик­видирована гиповолемия, то, как правило, удается справиться с острой сердечной недостаточностью и прекратить вспомогательное кровообращение. В та­ких случаях за эти 20-30 минут удается «отмыл»» сердце от кардиоплегического раствора и метаболи­тов или «прогнать» воздух из коронарных сосудов, устранить мозаичность в кровоснабжении всех слоев, миокарда, то есть подготовить сердце к нормальным нагрузкам. Наш опыт показал, что чаще всего этим больным в ближайшем постперфузионном периоде не требуется введение инотропных препаратов.

Если же при попытке прекратить искусственное кровообращение острая сердечная недостаточность выражена настолько, что требуется почти полная замена сердца как насоса и объемная скорость ВК равна или почти равна объемной скорости ИК, то совер­шенно очевидна более серьезная причина, в которой необходимо тут же разобраться, не затушевывая кар­тину введением больших доз катехоламинов, в част­ности допамина свыше 10 мкг/кг мин.

В такой ситуации появляется необходимость обсу­дить прогноз для жизни больного, и определить по­казания для применения длительных видов вспомога­тельного кровообращения или же в организме боль­ного произошли необратимые изменения.

Было отмечено, что если после искусственного кровообращения концентрация лактатов превышает 6 ммоль/л, то в 90-100% случаев наступает смерть.

Обход левого желудочка.

Обход левого желудочка (ОЛЖ) - перфузионный метод вспомогательного кровообращения (ВК), за­ключающийся в шунтировании (перекачивании) час­ти или всего минутного объема сердца из левого предсердия или желудочка в аорту или бедренную артерию с помощью того или иного насоса.

На сегодняшний день наиболее эффективным и чаще других используемым способом механической поддержки ослабленного левого желудочка у кардио-хирургических больных является обход, или шунти­рование левого желудочка. Методы шунтирования желудочков обладают большими возможностями раз­грузки сердца вплоть до полной замены одного или обоих желудочков.

Основная цель ОЛЖ - работая вместо или одно­временно @ левым желудочком сердца; поддерживать в организме объемный суммарный кровоток, доста­точный для нормального питания тканей. При этом на долю самого ослабленного левого желудочка должна приходится работа, которую он способен вы­полнять в оптимальном для данного состояния ре­жиме (без перегрузки)

Показания к ОЛЖ. Обход левого желудочка при­меняют в случае изолированной его слабости. При сочетанной слабости обоих желудочков необходимо применять обход обоих желудочков.

Общим показанием для ОЛЖ, как для любого пер-фузионного метода ВК, является невозможность от­ключить больного от АИК во время операции на от­крытом сердце, т. е. перевести больного на самостоя­тельное кровообращение: ОЛЖ показан при невоз­можности уменьшить объемную скорость перфузии АИК ниже 30% от расчетной.

Критериями опасной для жизни депрессии левого желудочка при попытке отключить аппарат искусст­венного кровообращения являются:

- повышение среднего давления в левом предсердии выше 25 мм рт. ст.,

- сердечный индекс меньше 2 л/мин м2,

- снижение среднего артериального давления меньше 60 мм рт ст.,

- быстрое нарастание медленной активности на ЭЭГ

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

В такой ситуации необходимо тут же начинать ОЛЖ через дренаж левого желудочка, как показано на рисунке, а, следовательно, не удалять дренаж да попытки прекратить искусственное кровообращение и убедиться, что'нет острой сердечной недостаточно­сти.

Во время обхода левого желудочка необходимо по­пытаться найти причину слабости левого желудочка и устранить ее. Если для этого понадобится искусст-. венное кровообращение, то начать его.

В ситуации, когда ясно, что причина сердечной слабости неустранима или не найдена, и комплексное лечение с применением медикаментозных средств (допамин до 10мкг/кг мин) не дает эффекта, надо пе­реходить на длительный обход левого желудочка как эффективный метод частично или полностью заме­нить слабый левый желудочек.

Техника ОЛЖ. Подключение насоса к больному можно проводить через тройники. артериальной ма­гистрали АИК и дренаж левого желудочка, с помо­щью которого осуществляется временный его обход или через специальную одноразовую систему, от­дельно приготовленную для этой процедуры. В по­следние годы для ОЛЖ мы используем систему с центрифужным насосом, которую собирает операци­онная сестра из одноразовых компонентов (трубки, головка центрифужного насоса, флоу-коннектор, коннектор для измерения перфузионного давления). Затем операционная сестра отдает всю систему пер-фузиологу за исключением приводящей и отводящей петли, и начинает заполнять физиологическим рас­твором с гепарином (в соотношении 1000:1).

Перфузиолог устанавливает головку в центрифуж­ный насос, накладывает зажим на отводящую магист­раль системы и выставляет ноль на флоуметре. После подсоединения камеры давления к датчику давления устанавливается электрический ноль по каналу дав­ления

После удаления пузырьков воздуха из экстракорпо­ральной системы для ОЛЖ включают центрифужный насос и, не снимая зажима с отводящей петли, дово­дят количество оборотов в минуту до в минуту и только затем снимают зажим. В это время на флоуметре появляются цифры производительно­сти насоса. Затем перфузиолог ручкой производи­тельности насоса выставляет, заданную скорость пер­фузию, равную объемной скорости аппарата для об­щей перфузии на этапе, предшествовавшем включе­нию насоса. Увеличивая или уменьшая частоту вра­щения ротора. Одновременно с этим производительность аппарата для общей перфузии также плавно

снижают до 0; Далее производительность насоса ре­гулируют таким образом, чтобы давление в левом предсердии было не выше 15 мм рт. ст., а среднее ар­териальное давление выше 60 мм рт. ст. Аппарат для общей перфузии не отключают от больного до тех пор, пока не ликвидируют гиповолемию и не произ­ведут тщательный гемостаз

Затем предпринимают частичную нейтрализацию гепарина протаминсульфатом (примерно 1 мг/кг), снижая время активированного свертывания до 110-140 с. На этом уровне ВАС поддерживают, проверяя его каждый час и добавляя гепарин в малых дозах (3-10 ед. кг/час внутривенно). Закрывают грудную клет­ку так, чтобы магистрали ОЛЖ нигде не перегиба­лись и не пережимались.

При стабильных гемодинамических показателях больного перекладывают на носилки аппарата вспо­могательного кровообращения и транспортируют в специальное отделение кардиологической реанима­ции с непрекращающимся шунтированием крови, во избежание свертывания ее в экстракорпоральной сис­теме.

В отделении реанимации, если это не было сделано в операционной, необходимо ввести в правые отделы сердца до бифуркации легочной артерии катетер Swan-Ganz с целью определения минутного объема кровообращения (МОК) методом термодилюции и давления в легочной артерии.

Проводить ОЛЖ следует таким образом, чтобы суммарный МОК был не менее 2,5 л мин/м2, а сред­нее давление в левом предсердии не превышало 15 мм рт. ст. При этом необходимо помнить, что - при функциональной полноценности правого желудочка это может быть достигнуто только при достаточном объеме циркулирующей крови в организме, критери­ем чего может служить ЦВД на уровне 10-12 мм рт. ст.

Поддержание оптимального объема циркулирую­щей крови (ОЦК) достигают внутривенным введени­ем крови, ее компонентов (эритроциты, плазма) или плазмозамещающих жидкостей, руководствуясь дан­ными измерения гематокрита, состава плазмы, а • также величиной диуреза.

Определение суммарного МОК дает возможность вычислить процент участия в нем левого желудочка (ЛЖ) по формуле:

где ОС - объемная скорость насоса.

По мере увеличения % ЛЖ следует медленно уменьшать ОС до 500 мил/мин. ВАС необходимо увеличить до 200-250с. По достижении доли участия ЛЖ, равной 90% и более, при сохранении сердечного индекса на уровне не менее 2,5 л/мин м2 и при удов­летворительных цифрах давления в левом предсердии и в артерии ОЛЖ может быть прекращен.

Главными критериями адекватности ОЛЖ считают­ся показатели метаболизма (напряжение кислорода в венозной крови, концентрация лактата и ионов плаз­мы, артериовенозная разница по кислороду).

Деканюляцию левого предсердия, аорты или бед­ренной артерии производят хирурги оперативным путем (рестернотомия).

Наш экспериментальный и клинический опыт лече­ния острой сердечной недостаточности подтверждает данные литературы о гемодинамической эффективно­сти шунтирования левого желудочка. Показатели ме­таболизма свидетельствуют об адекватном ответе организма пациента, находящегося на ОЛЖ. .

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Проблема лечения острой дыхательной недоста­точности до сих пор остается одной из самых слож­ных, что заставляет искать новые методы борьбы с этим осложнением. До недавнего времени искусст­венная вентиляция легких оставалась последним дос­тижением медицины в лечении дыхательной недоста­точности, когда весь комплекс терапевтических ме­роприятий оказывался неэффективным.

Сегодня можно использовать новые достижения исследователей, занимающихся искусственным кро­вообращением и разработкой новой аппаратуры для вспомогательного кровообращения. Создание мем­бранного легкого позволило осуществлять газообмен в течение нескольких дней и даже недель, т. е. появи­лась возможность помочь больным, которым грозит Смерть от острой дыхательной недостаточности. Ка­ждый метод лечения имеет пределы своего воздейст­вия, и судить о его эффективности можно только по приобретении достаточного опыта его применения.

Впервые метод экстракорпоральной мембран­ной оксигенации был применен у больного с дыхательной недостаточностью J. A. Helmsworth в 1952 году. Однако до создания современных мембранных оксигенаторов он не мог получить широкого распро­странения. Так же, как и новые методы вспомога­тельного кровообращения, мембранную оксигенацию применяли у умирающих больных, поэтому успех терапии был незначительным.

Непрерывное совершенствование оксигенато­ров заставляет по-новому оценить роль ЭКМО в ле­чении больных с острой дыхательной недостаточно­стью. Накапливающийся опыт убеждает в необходи­мости начинать ЭКМО до развития необратимых процессов в органах и тканях, обязательно учитывая при этом степень эффективности обычных терапев­тических мероприятий.

Так как с помощью искусственной вентиляции легких обычно удается корригировать дыхательный ацидоз, применение экстракорпоральной мембран­ной оксигенации показано, главным образом, при резко выраженной гипоксемии.

Больным с такими видами острой дыхательной недостаточности показана ЭКМО, когда, несмотря на вдыхание смеси, содержащей более 50% кислорода, напряжение кислорода в артериальной крови не под­нимается выше 50 мм рт. ст. При гипоксемии такой степени (в условиях нормальной работы сердца) ве-ноартериальное шунтирование составляет более 2 /3 общего объема легочного кровотока. Дальнейшее повышение инспираторной фракции кислорода суще­ственно не влияет на величину напряжения кислоро­да в артериальной крови, но возрастает риск токсиче­ского действия кислорода и дальнейшего поражения легких.

Одним из действенных способов снизить внут-рилегочное шунтирование является применение по­стоянной искусственной вентиляции легких с поло­жительным давлением в конце выдоха, которая по­зволяет повысить напряжение кислорода в артери­альной крови. В тех случаях, когда, несмотря на большую концентрацию кислорода в дыхательной смеси, гипоксемия сохраняется, нужно, прежде всего, применить положительное давление в конце выдоха. До тех пор, пока напряжение кислорода в артериаль­ной крови (РаОг) не превышает 50 мм рт. ст., величи­ну положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) можно поддерживать в пределах 5-20 см вод. ст.

Нарастание гипоксемии, несмотря на примене­ние ИВЛ с ПДКВ 100% кислородом в течение дли­тельного времени, а также клинические признаки ухудшения состояния больного, служат показаниями для экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Показания к применению ЭКМО разработали W. M. Zapol и соавторы, которые считают, что если у больного определена прогрессирующая гипоксемия (РаО2 ниже 50 мм рт. ст. при 100% вдыхании кисло­рода и ПДКВ - 10 см вод. ст.) в течение 6-12 часов, а также уменьшена растяжимость легких до значений менее 15 мл/см вод. ст, увеличена доза кардиотони-ческих препаратов, необходимых для поддержания адекватного сердечного выброса, появились опасные для жизни нарушения ритма сердца и отсутствуют противопоказания к ЭКМО, необходимо осуществ­лять экстракорпоральный газообмен с применением мембранного оксигенатора.

К противопоказаниям ЭКМО авторы относят: 1) геморрагию, 2) распространенный опухолевый про

цесс, 3) пожилой возраст больного, 4) хроническую или заведомо необратимую легочную недостаточ­ность, 5) резкие неврологические нарушения, б) сеп­сис, 7) ожоги более 50% поверхности тела. Почечная недостаточность, по их мнению, не является проти­вопоказанием к экстракорпоральной мембранной ок-сигенации.

После массивных травм ЭКМО может быть применена, если прошло 12-24 часа с момента пре­кращения кровотечения. Увеличенное сопротивление легочных сосудов свидетельствует об интенсивной их облитерации и служит плохим прогностическим при­знаком

Экстракорпоральная мембранная оксигенация, однако, не является лечением самого патологическо­го процесса, приведшего к острой дыхательной не­достаточности. Это лишь симптоматическая терапия, дающая возможность выиграть время, в течение ко­торого газообменная функция легких может быть восстановлена, Главным условием успеха данного лечения является обратимость патологических про­цессов в легких. К сожалению, мы еще не знаем, ка­кие из них обратимы. Несомненно, однако, что уменьшение действия таких повреждающих факто­ров, как высокая концентрация кислорода и повы­шенное давление в дыхательных путях, при экстра­корпоральной мембранной оксигенации должно спо­собствовать обратному развитию патологических процессов.

Перфузионные схемы Э)КМО На сегодняшний день существует много схем подключения экстракорпорального контура к пери­ферическим сосудам пациента для лечения острой

дыхательной недостаточности. Мы будем говорить о наиболее употребляемых, а, следовательно о наибо­лее эффективных схемах экстракорпоральной мем­бранной оксигенации.

Артериовенозная (АВ) схема, при которой кровь продвигается по экстракорпоральной и веноз­ной системе за счет сердечных сокращений (варианты Б, В) Недостатки ее те же, что и при любом артерио-венозном шунте: снижение периферического крово­обращения и перегрузка левого сердца. Дяя компен­сации этих нарушений необходима повышенная ра­бота сердца, которую не всегда переносят больные, особенно находящиеся в тяжелом состоянии.

Варианты подключения ЭКМО по артериовенозной схеме

А - артериовенозная схема с насосом (бедренная артерия-бедренная вена)

Б - артериовенозная схема без насоса

(бедренная артерия-бедренная вена)

В - артериовенозная схема без насоса (лучевая артерия - лучевая вена)

У большинства современных оксигенаторов большое перфузионное сопротивление, что требует включения в контур одного или двух насосов (вари­ант А).

Недостатки артериовенозной схемы ЭКМО:

1)  требуется увеличенный сердечный выброс,

2)  чаще всего при наличии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;

3)  во время байпасса в оксигенатор поступает артерилизованная кровь, что снижает его коэффици­ент полезного действия;

4)  при увеличении сердечного выброса во время артериовенозного байпасса может снизиться коэффи­циент вентиляция /кровоток или увеличится сброс справа налево, что, в свою очередь, приведет к сни­жению насыщения кислородом артериальной крови.

Достоинства артериовенозной схемы ЭКМО:

1.  простота и безопасность безнасосной перфу­зии; с хорошими канюлями и простой антикоагуля­цией, методика может быть использована в домаш­них условиях при задержке элиминации углекислоты с помощью простого диализатора;

2.  минимальная травма крови;