Автореферат: Клинико-конституциональная характеристика женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза (стр. 1 )

На правах рукописи

КАПУСТИНА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Клинико-конституциональная характеристика женщин

с коморбидностью остеоартроза и остеопороза

14.01.04. – внутренние болезни

14.03.01 – анатомия человека, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КРАСНОЯРСК – 2013

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 и кафедре анатомии и гистологии человека в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Минздрава России, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «24» мая 2013г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ( г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Минздрава России

Автореферат разослан «____» апреля 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРТИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема коморбидных (полиморбидных) состояний в настоящее время привлекает к себе все большее внимание ученых. В рамках полиморбидности ревматические заболевания занимают особое место ( и соавт, 2009), существенно усугубляя общее состояние больных: пациенты с полиморбидностью, включающей ревматические болезни, имеют худшие показатели качества жизни и функциональной активности, чем пациенты с коморбидностью без ревматических заболеваний (Lo G. H. et al, 2012). Особенно это касается возраст-ассоциированных заболеваний, к которым относятся остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) (Чичасова, Н. В. и соавт, 2010; Caughey G. E. et al., 2010). Оба заболевания представляют важнейшую проблему здравоохранения в связи с их большой и постоянно увеличивающейся распространенностью, склонностью к хронизации, неуклонному прогрессированию, инвалидизации, снижению качества жизни, обусловленному нарушением функции суставов и малотравматичными переломами костей. По всем перечисленным выше характеристикам ОА и ОП относятся к наиболее социально значимых заболеваниям ( и соавт., 2001; , 2002).

В научной литературе долгое время существовало мнение, что ОА и ОП - взаимоисключающие заболевания, но в последнее десятилетие был опубликован ряд статей о наличии точек соприкосновения в общих факторах риска, этиологии и патогенезе этих заболеваний (Hochberg, M. C. et al 2004; Iwamoto J. et al, 2010; Neogi, T. et al, 2012).

Многие ученые считают целесообразным использовать комплексный подход в исследовании заболеваний, в том числе и конституциональный подход, который в настоящее время является актуальным и успешным направлением научного поиска. Он основывается на доминирующей в естествознании морфофункциональной концепции, согласно которой морфологический статус человеческого организма тесно взаимосвязан с морфофункциональными параметрами внутренних органов (Корнетов, Н. А., 2004; Щедрина, А. Г., 2009).

Несмотря на актуальность проблемы коморбидности ОА и ОП, в доступной литературе нам не удалось найти сведений о конституциональных особенностях женщин с коморбидностью этих заболеваний. Лишь в единичных работах указаны конституциональные особенности у больных ОА, при этом акцент делается на избыточную массу тела и ожирение (Abbate L. M et al, 2006; Recnik G. et al, 2009), а у больных с ОП – на низкую массу тела и индекс массы тела (Dequeker, J. et al, 1983).

В последнее время активно обсуждается влияние ожирения на минеральную плотность костной ткани (Napoli N. et al, 2010; Compston, J. E., 2011). Значительным является появление новых взглядов на возможность развития ОП при избыточной массе тела и ожирении (Wu, N. et al, 2010), в то время как еще 20-30 лет назад такое сочетание считалось исключением.

Отсутствие однозначного представления о конституциональных особенностях женщин с коморбидностью ОА и ОП и клинических особенностях ОА и ОП при их сочетании послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования

Изучить клинические проявления остеоартроза и остеопороза у женщин с коморбидностью данных заболеваний в зависимости от возраста и типа телосложения.

Задачи исследования

1.  Провести антропометрическое и соматометрическое обследование и установить типы телосложения у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза.

2.  Выявить клинические особенности остеоартроза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от возраста и конституции.

3.  Изучить клинические особенности остеопороза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от возраста и конституции.

4.  Оценить шанс развития коморбидности остеопороза у женщин с остеоартрозом в зависимости от конституции.

Научная новизна исследования

1.  Впервые проведен комплексный анализ клинических и конституциональных проявлений у женщин второго зрелого и пожилого возраста с коморбидностью остеоартроза и остеопороза.

2.  Впервые изучены клинические проявления остеоартроза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от типа телосложения. Показано, что женщины мегалосомной конституции имеют более тяжелое течение остеоартроза (болевой синдром и функциональные нарушения), обусловленное преимущественным поражением крупных суставов (коленных и тазобедренных).

3.  Впервые проанализированы клинические проявления остеопороза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от конституции. Выявлено, что у женщин мезосомной конституции остеопенический синдром в позвоночнике и переломы, обусловленные остеопорозом, являются статистически более значимыми по сравнению с женщинами мегалосомной конституции.

4.  Впервые показано, что женщины с остеоартрозом мезосомной конституции имеют высокий шанс развития коморбидности с остеопорозом.

Практическая значимость работы

Выявленные конституциональные особенности женщин второго зрелого и пожилого возрастов с коморбидностью остеоартроза и остеопороза, особенности клинической картины этих заболеваний позволяют рекомендовать использование метода антропометрии при комплексном обследовании лиц с остеоартрозом с целью выявления группы вероятного риска развития остеопороза и переломов, а также группы с наиболее тяжелым течением остеоартроза.

Женщины с остеоартрозом мезосомной конституции составляют группу риска по развитию остеопороза, что указывает на необходимость проведения им двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии с целью своевременного выявления остеопенического синдрома, диспансерного наблюдения, проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Женщины с коморбидностью остеоартроза и остеопороза мегалосомной конституции входят в группу риска по более тяжелому течению остеоартроза, что делает необходимым проведение более активного комплексного лечения этого заболевания на ранней стадии.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Компонентный состав тела женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза имеет отличия от аналогичных данных женщин популяции г. Красноярска такого же возраста. Женщины с остеоартрозом мезососомной конституции имеют высокий риск коморбидности остеоартроза и остеопороза.

2.  Суставной синдром у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза имеет конституциональные особенности. У женщин мегалосомной конституции и эурипластического высокорослого соматотипа выявляется более тяжелое поражение суставов.

3.  Остеопоротические переломы костей у женщин с остеоартрозом мезосомной конституции и мезопластического соматотипа выявляются статистически значимо чаще по сравнению с женщинами других конституций и соматотипов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

·  Краевой ревматологической конференции, г. Красноярск, 2011 г.

·  V конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» г. Москва, 2012 г.

·  Городской ревматологической конференции, г. Красноярск, 2012 г.

·  VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике», г. Владимир, 2012 г.

·  I Евразийском конгрессе ревматологов, Алматы, 2012 г.

·  III съезде терапевтов Сибири и Дальнего востока, посвященному 130- летию со дня рождения , г. Новосибирск, 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, и 1 статья в международном журнале на английском языке.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы, посвященной результатам собственного исследования, состоящей из пяти подглав, заключения, выводов и приложения. Диссертация включает в себя список цитированной литературы, которая содержит 65 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками и 2 приложениями.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведено антропометрическое и клиническое обследования женщин с коморбидностью ОА и ОП, оформлен первичный материал и электронные базы полученных результатов, выполнена статистическая обработка, проведен комплексный анализ данных в соответствии с требованиями ВАК России, подготовлены диссертация и автореферат.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 207 женщин с первичным ОА в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст 62,8±7,7 лет), проживающих в экологических условия г. Красноярска. Все женщины являлись пациентами ревматологического отделения МБУЗ “Городская клиническая больница № 20 им. ” г. Красноярска и Краевого центра профилактики и лечения остеопороза Краевой клинической больницы. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Репрезентативность выборки определялась по формуле: n=(t2·p·q)/Δ2, где t=2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза; p=12,1 (величина показателя изучаемого признака – общая заболеваемость ОА составляет 87,9; 879,7случая на 1000 населения); q=87,9 (100 – 12,1 ); ∆=5% (предельная ошибка) ( с соавт., 2008).

Комплексное обследование пациенток включало оценку жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, данные объективного осмотра с учетом лабораторных показателей, рентгенологического исследования суставов, двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA).

 

R-графия позвоночника

Изучение клинических проявлений ОА и ОП

Статистический анализ

 

Рис. 1. Дизайн исследования

Рентгенография коленных суставов выполнялась в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, суставов стоп и кистей - в передне-задней проекции. Оценка клинических и лабораторных проявлений осуществлялась на момент первичного осмотра при обращении.

Для определения рентгенологической стадии ОА использовали классификацию Kellgren J. H., Lawrence J. S. (1957, 1958). Диагностика ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей основывалась на критериях Altman R. et al. (1986, 1991).

Проводилась оценка артрологического статуса пациенток. Для оценки болевого синдрома использовалась визуально–аналоговая шкала (ВАШ). С целью оценки выраженности функциональных нарушений суставов у обследуемых женщин определялся альго-функциональный индекс Лекена для гонартроза и коксартроза (Leqesne M. G.,1987, 1997).

Диагностика первичного остеопороза осуществлялась на основании выявления факторов риска остеопороза и переломов, данных двухэнергетической абсорбциометрии (DXA) проксимального отдела бедренной кости и позвоночника (L1-L4). Минеральная плотность костной ткани (МПК) оценивалась с помощью Т-критерия.

При наличии у женщины болевого синдрома в спине, снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет выполнялся рентгеновский снимок позвоночника в боковой проекциях с целью выявления компрессионных переломов позвонков.

В результате комплексного исследования 207 женщин с ОА были выделены 85 пациенток с коморбидностью ОА и ОП. Женщины с коморбидностью ОА и ОП были представлены двумя возрастными группами: 20 человек - вторым зрелым возрастом (36 – 55 лет) и 65 человек - пожилым возрастом (56 – 74 года), согласно рекомендациям VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (1965).

Всем женщинам с коморбидностью ОА и ОП проводилось антропометрическое обследование и соматотипическая диагностика по схеме, принятой в НИИ антропологии МГУ и описанной (1960). Для антропометрических измерений использовался современный стандартизированный набор инструментов: медицинские весы (точность измерения - 50 г.); ростомер Мартина с точностью измерения до 1 мм; толстотный циркуль с точностью до 1 мм; скользящий циркуль с точностью до 1 мм; сантиметровая лента; калипер-циркуль с площадью контактных поверхностей 90 мм² и постоянным давлением 10 г/мм.

Количественная оценка физического статуса обследуемых женщин была проведена по 27 антропометрическим параметрам, которые были получены при измерении габаритных размеров (роста и массы тела), толщины 8 жировых складок, 4 диаметров грудной клетки, 4 дистальных диаметров конечностей, 8 обхватных размеров. Индекс массы тела (ИМТ) определялся, согласно рекомендациям ВОЗ (2010). Антропометрическое обследование пациенток проводилось в соответствии с рекомендациями и соавт. (2007).

Для количественной характеристики компонентного состава тела использовали аналитический метод определения абсолютного количества жировой, мышечной и костной ткани Behnke H.: D=d × S × k, где D – общее количество жира (кг), d - средняя толщина слоя подкожного жира вместе с кожей (мм), S - поверхность тела (м2), k - константа, равная 0,13.

Вычисление средней толщины подкожного жира проводили по схеме с соавт., (1970): d ср=. Σ 8 кожно-жировых складок/16, где d-толщина кожно-жировых складок (мм) на плече спереди и сзади, предплечье, спине, животе, бедре, голени и груди.

Площадь поверхности тела определяли по формуле W. Jssakson: S=100 ± W ± (H-100)(м²)/100, где S - площадь тела (м²), W - вес тела (кг), H - длина тела (см). Абсолютное количество мышечной ткани определяли по формуле Y. Matiegka (1921): М = L × r² × k, где М - абсолютная масса мышечной ткани, L - длина тела (см), r - среднее значение радиусов плеча, предплечья, бедра, голени без подкожного жира, k - константа, равная 6,5.

Для определения абсолютной массы костной ткани пользовалась формула Y. Matiegka: О = L × о × k, где О - абсолютная масса костной ткани, L - длина тела (см), о - квадрат средней величины дистальных диаметров плеча, предплечья, бедра, голени, k - константа, равная 1,2. Полученные измерительные признаки переводились в баллы с помощью нормативных таблиц, разработанных с соавт.(1979).

Тип конституции определяли по схеме соматотипирования женщин с соавт. (1979) с использованием терминологии (1927). Были выделены три конституции (лептосомная, мезосомная, мегалосомная) и 8 соматотипов (астенический, стенопластический, мезопластический, пикнический, атлетический, субатлетический, эурипластический низкорослый и высокорослый).

Антропометрические параметры женщин с коморбидностью ОА и ОП сравнивали с показателями физического развития женщин аналогичного возраста популяции г. Красноярска по данным (2011).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы SPSS, версии 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Значения средних арифметических имеют вид М±σ. В случаях отсутствия нормального распределения переменных в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25; Р75). Значения средних величин отображались в этом случае как Ме (Р25; Р75).

Проверка нормальности распределения значений переменных в 2-х группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Краскела-Уолиса с последующим попарным тестированием по критерию Манна-Уитни (2002).

При подтверждении нормального распределения значений переменных в исследуемых группах проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (для оценки силы и направленности связи порядковых признаков и переменных, распределение которых отличалось от нормального). Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту r, которая была статистически значимая при р<0,05.

Для оценки связи между событиями проводили расчет отношения шансов ( Ю, 2002; , 2003).

Результаты исследования

Выявлено, что у женщин с коморбидностью ОА и ОП преобладали мезосомная (51,7%) и мегалосомная (47,1 %) конституции, лептосомная выявлялась лишь у 1,2 % пациенток (рис. 2 а).

Корреляционным анализом установлено, что имелась прямая корреляционная связь средней силы (r=0,318; при р=0,0001) между мезосомной конституцией у женщины и наличием коморбидности ОА и ОП.

а

б

Рис. 2. Распределение женщин с ОА и ОП в зависимости от конституции и соматотипа

а) доля (%) женщин с ОА и ОП в зависимости от конституции; б) доля (%) женщин с коморбидностью ОА и ОП в зависимости от соматотипа.

Отношение шансов развития коморбидности ОА и ОП у женщин мезосомной конституции составило 4,2 (2,416-7,329), то есть у женщин мезосомной конституции шанс развития коморбидности ОА и ОП в 4,2 раза выше по сравнению с женщинами других конституций.

У женщин с коморбидностью ОА и ОП в большем проценте случаев диагностировался мезопластический соматотип (рис. 2 б). На втором месте по частоте встречаемости – эурипластический низкорослый, на третьем - эурипластический высокорослый соматотип.

При сравнении антропометрических данных обследуемых женщин в возрастном аспекте (табл. 1) выявлено, что женщины II зрелого и пожилого возрастов не имели статистически значимых различий по показателям роста, но женщины II зрелого возраста обладали статистически более значимыми большей массой тела и ИМТ, большими обхватами бедра, грудной клетки и ягодиц.

Таблица 1

Антропометрическая характеристика женщин с ОА и ОП и женщин популяции г. Красноярска (, 2011) в зависимости от возраста

Показатели	Антропометрические показатели в группах (М±σ)
Женщины с ОА и ОП, n=85	Женщины популяции; n=601
II зрелый; n=20	пожилой; n=45	II зрелый n=370	пожилой;n=231
1	2	3	4	5
рост, см	158,6±1,6	158,6±0,5	160,92±0,32	157,33±0,41
масса, кг	76,4±1,10 3, 4	72,8±1,505	72,84±0,78	78,74±0,41
ИМТ, кг/м²	30,2±1,303,4	28,9±0,605	28,4±0,70	31,48±1,10
Жировые складки, мм
плеча спереди	21,8±1,203, 4	17,4±0,805	15,98±1,90	23,40±0,50
плеча сзади	24,5±1,03	20,07±0,555	24,12±0,44	32,58±0,55
предплечья	14,35±0,903, 4	11,8±0,605	12,15±0,32	17,86±1,40
спины	22,6±0,503, 4	18,1±1,205	19,37+0,42	27,53±0,56
грудной клетки	21,0±1,04	18,07±1,105	15,23±0,36	23,20±0,49
живота	39,7±0,803, 4	34,7±1,305	34,03+0,72	46,84±0,87
бедра	32,5±1,103, 4	26,2±1,20	19,17±0,42	27,88±1,53
голени	18,8±1,203,	15,2±0,905	17,22+0,40	25,91±0,50
Обхваты, см
плеча	32,05±0,60	31,9±0,60	31,44±0,22	32,40±0,30
предплечья	27,12±0,50 4	26,7±0,50	24,99±1,13	25,60±0,20
запястья	17,85±0,90	17,6±0,70	16,01+0,06	16,91+0,10
бедра	49,85±1,503, 4	46,5±0,455	59,97±0,34	57,90±1,50
голени	37,55±1,30	36,6±0,38	36,90±0,20	37,10±1,26
грудной клетки	102,55±1,203, 4	100,5±0,40	94,89±0,53	100,1±1,5
ягодиц	113,2±1,103, 4	110±0,80	104,80±0,56	108,82+0,76
над лодыжками	23,6±1,10	22,09±1,30	22,35±0,10	23,16±1,1
Дистальные диаметры, см
плеча	7,46±0,20	7,4±1,10	6,59+0,04	6,92±0,06
запястья	5,47±0,20	5,6±1,30	5,28±0,02	5,51±1,0
бедра	9,03±0,10	9,01±1,50	9,96±0,05	10,061±0,08
лодыжки	6,39±0,40	6,3±0,50	6,24+0,04	6,281±0,06
ПД грудной клетки	27,15±1,30	25,4±0,305	27,42±1,20	29,20+0,23
ПЗД грудной клетки	21,9±0,40	21,03±0,40	20,93±0,17	22,69+0,20
диаметр плеч	35,8±0,403, 4	33,9±0,50	32,32±0,15	31,75+0,22
диаметр таза	29,1±0,30	27,5±0,65	29,26±0,16	29,021±0,23
(М±m),2,3,4,5 – достоверно различимы в группах при p< 0,01; 0,05.

Показатели жировой массы у женщин пожилого возраста имели статистически значимые более низкие значения по сравнению с женщинами II зрелого возраста, показатели мышечной и костной масс не имели статистических различий.