Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия (стр. 2 )

Отмечена зависимость нарушений суточного ритма АД у гипертензивных больных ХГН от тяжести АГ (рисунок 2).

Рисунок 2. Суточные типы АД у больных ХГН в зависимости от степени тяжести АГ в %.

Так достоверно уменьшались «dippers» при АГ 2 ст. тяжести по сравнению с 1 ст. (χ² = 22,14, р < 0,0001) и при 3 ст. относительно 2 ст. (χ² = 31,23, р < 0,0001), а также при сопоставлении 3 с 1 ст. тяжести АГ (χ² = 21,46, р < 0,001). Уже при 1 ст. АГ среди больных ХГН в подавляющем большинстве был нарушен суточный ритм АД с недостаточным снижением его показателей ночью (62%). При 2 ст. АГ выявлялось значительное количество лиц с высоким ночным АД (30%) и сохранялась большя часть «non-dippers» (45%). При 3ст. АГ у больных ХГН ситуация усугублялась увеличением как «non-dippers» (56%, χ² = 18,89, р < 0,0001 ), так и «night-peakers» (34%, χ² = 24,32, р < 0,0001).

Небольшое количество больных ХГН с АГ составили «over-dippers» при 1 (7%) и 2 ст. (5%) АГ. Среди больных с 3 ст. АГ этот тип суточного ритма АД отсутствовал, что можно связать с их исходно высоким ночным АД.

Проведенный анализ связи частоты синдрома АГ с морфологическими вариантами ХГН у 71 пациента (47 гипертензивных больных и 24 больных ХГН без АГ) показал следующее (таблица 1).

АГ при ХГН с сохранной функцией почек встречалась достоверно реже у лиц с минимальными морфологическими изменениями. При других морфологических вариантах ХГН различий по частоте встречаемости АГ не обнаружено.

Учитывая вышеизложенное, можно полагать, что не существует отчетливой зависимости частоты развития АГ при ХГН с сохранной функцией почек от морфологического варианта ХГН за исключением с минимальными изменениями, для которого она не характерна.

Таблица 1

Сравнительная характеристика частоты встречаемости синдрома АГ от морфологического варианта хронического гломерулонефрита у больных с сохранной функцией почек

Морфологический вариант ХГН	Больные ХГН с АГ (n=47)	Больные ХГН без АГ (n=24)	Критерии достоверности
ГНМИ	1 (2%)	7 (29%)	p < 0,005
МезПГН	29 (62%)	10 (42%)	н/д
МГН	1 (2%)	1 (4%)	н/д
МКГН	11 (24%)	4 (17%)	н/д
ФСГС	3 (6%)	1 (4%)	н/д
ФГН	2 (4%)	1 (4%)	н/д

Примечание: ГНМИ – гломерулонефрит (ГН) с минимальными изменениями; МезПГН – мезангио-пролиферативный ГН; МГН – мембранозный ГН; МКГН – мембранозно-пролиферативный ГН; ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз; ФГН – фибропластический ГН; н/д – недостоверно.

2. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Анализ временных показателей ВРС за все время суток у гипертензивных больных ХГН в сравнении с нормотензивными больными с сохранной функцией почек и здоровыми лицами выявил следующее (таблица 2).

Таблица 2

Временные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек в сравнении со здоровыми (M±m)

Показатель	Здоровые	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ (вся группа)
SDNN, мс	164,32±24,90	152,69±23,75	116,85±36,31**##
SDANN, мс	139,32±25,11	131,5±24,25	102,56±33,41**##
SDNNi, мс	73,89±16,17	66,56±14,16	53,66±17,41**#
NN50	10075,56±3132,23	9041,81±5712,53	5232,78±5715,37*

* - р < 0,01; ** - р < 0,001 отличие здоровых и больных ХГН с АГ

# - р < 0,05; ## - р < 0,01 отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ.

Все временные показатели (SDNN, SDANN, SDNNi, NN50) у больных ХГН с АГ неуклонно снижались. Они достоверно отличались от таковых у нормотензивных больных (p<0,05; 0,01), и еще более от показателей здоровых (p<0,01; 0,001). Напротив, у больных ХГН без АГ достоверной разницы со здоровыми не найдено.

Таким образом, в итоге можно говорить о снижении влияний со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечно-сосудистую при АГ у больных ХГН сохранной функцией почек.

Снижение показателей SDNN, SDANN, SDNNi, NN50 у больных ХГН было выявлено не только в зависимости от наличия АГ, но и от степени АГ (таблица 3). Так показатели больных ХГН с АГ 1 ст. имели лишь тенденцию к снижению, достоверно не отличаясь от таковых у нормотензивных пациентов. Однако разница со здоровыми все же прослеживалась по величине показателей SDNN, SDANN, SDNNi (р < 0,05). При 2 и тем более 3 ст. АГ все временные значения ВРС существенно снижались в сравнении не только со здоровыми лицами (p<0,001; 0,00001), но и с нормотензивными больными ХГН (p<0,01; 0,001). Это свидетельствовало о снижении влияний со стороны ВНС на сердечно-сосудистую систему у больных ХГН с сохранной функцией почек по мере утяжеления АГ. Достоверное уменьшение показателя NN50, в этом случае, отражало значимое снижение парасимпатических (вагальных) воздействий.

Таблица 3

Временные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек (M±m)

Показатель	Здоровые	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ
степень АГ
1	2	3
SDNN, мс	164,32±24,90	152,69±23,75	130,58±40,19*	121,21±33,5¹'²	87,75±28,11''³
SDANN, мс	139,32±25,11	131,5±24,25	115,42±31,06*	108,21±31,88º'²	72,08±25,45''³
SDNNi, мс	73,89±16,17	66,56±14,16	62,50±20,10*	52,45±16,03¹'²	46,42±16,45''³
NN50	10075,56± 3132,23	9041,81± 5712,53	7234,± 8867,33	4898,88± 4638,36¹'²	2764,08± 2814,75''²

* - р < 0,05 - отличие здоровых и больных ХГН с АГ 1 ст.

º - р < 0,05; ¹ - р < 0,01 - отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ 2 ст.

' - р < 0,01; '' - р < 0,001 – отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ 2 и 3 ст.

²- р < 0,001; ³ - р < 0,00001 - отличие здоровых и больных ХГН с АГ 2 и 3 ст.

Полученные временные показатели ВРС свидетельствовали об изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. При 2 и 3 ст. тяжести АГ у больных ХГН отмечено уменьшение парасимпатических влияний на фоне общего снижения вегетативных воздействий.

Картину состояния ВНС у гипертензивных больных ХГН в сравнении с нормотензивными и здоровыми дополнили результаты спектральных показателей ВРС (таблица 4).

Таблица 4

Спектральные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН при сохранной функции почек в зависимости от наличия АГ(M±m)

Показатель	Здоровые	ХГН без АГ	ХГН с АГ (все)
TotP, мс²	27431,71±6231,11	23233,30±5305,21	16331,49±1589,59*
VLF, мс²	3153,45±987,23	2502,13±1005,14	1925,27±1039,66
LF, мс²	1774,27±411,04	1378,63±370,16	844,59±148,50*#
HF, мс²	1364,24±590,22	577,81±102,57*	260,17±77,37*#
LF/HF	1,3±0,22	2,63±0,97*	2,84±1,32*

* - р < 0,005 – отличие от здоровых

# - р < 0,005 - отличие нормотензивных и гипертензивных больных ХГН

У гипертензивных больных в сравнении с нормотензивными пациентами отмечалась тенденция к снижению показателей TotP, VLF, LF и HF. Это также свидетельствовало о нарушениях системы вегетативного гомеостаза при АГ у больных ХГН. При этом у лиц с АГ по сравнению со здоровыми достоверно уменьшалась общая мощность (TotP) спектра ВРС (р<0,005), свидетельствовавшая о снижении влияния на синусовый узел сердца как симпатических, так и парасимпатических воздействий в целом. С этим согласовывались значимо меньшие показатели низкочастотного спектра, отражающие симпатические воздействия (LF), так и еще более высокочастотного спектра волн, отражающие воздействия вагуса (HF) у больных ХГН с АГ (р<0,005). А показатель вагосимпатического баланса LF/HF у гипертензивных лиц оказался повышенным в сравнении со здоровыми (2,84±1,32 против 1,3±0,22; р<0,005), отражая относительную гиперсимпатикотонию.

Таким образом, при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек отмечается общее снижение вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему с относительной гиперсимпатикотонией.

В группе больных ХГН без АГ значение LF/HF так же было увеличено относительно здоровых (2,63±0,97 против 1,3±0,22; р<0,005). Рост этого отношения мог явиться признаком напряжения вегетативного гомеостаза в сторону повышения симпатического тонуса при ХГН даже без повышения АД.

Высокий показатель LF/HF может свидетельствовать о нарушении вегетативного гомеостаза с преобладанием симпатических влияний у всех больных ХГН с сохранной функцией почек не зависимо от наличия АГ.

Анализ зависимости изменения спектральных показателей ВРС от степени АГ у больных ХГН показал наклонность к снижению TotP, LF и HF. Оно усугублялось с утяжелением АГ (таблица 5).

Таблица 5

Спектральные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени АГ (M±m)

Показатель	ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ
Степень тяжести АГ
1	2	3
TotP, мс²	23233,30±5305,21	19009,75±10866,03	16085,09±1024,10*	10977,17±1094,24**#
VLF, мс²	2502,13±1005,14	2208,75±1130,47	1938,24±861,84	1641,33±265,71
LF, мс²	1378,63±370,16	1126,58±745,56	877,61±164,10*	501,00±185,58**#
HF, мс²	577,81±102,57	512,50±494,85	336,55±130,42*	189,83±47,65**##
LF/HF	2,63±0,97	2,95±1,38	2,99±1,40	2,74±0,75

* - р < 0,05; **- р < 0,005 - отличие показателей больных ХГН без АГ и ХГН с АГ

# - р < 0, 05; ##- р < 0,005 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст.

Достоверная разница в спектральных показателях ВРС у больных ХГН с АГ по сравнению с нормотензивными больными ХГН выявлялась только при 2 и 3 ст. АГ (р<0,05; р<0,005). Об этом свидетельствует снижение показателей TotP, LF и HF. В свою очередь уменьшение общей мощности спектра (TotP) от 1 к 3 ст. АГ (р<0,05; р<0,005) также косвенно свидетельствовало о снижении вегетативных влияний на регуляцию сосудистого тонуса с ростом АД у больных ХГН. Это предположение подтверждается достоверным снижением LF и HF.

У гипертензивных больных ХГН при 2 и при 3 ст. АГ сохранялся высокий показатель LF/HF в сравнении со здоровыми (2,99±1,40 и 2,74±0,75 с 1,3±0,22; р<0,005). Это означало, что на фоне снижающихся вегетативных влияний у них наблюдается относительная гиперсимпатикотония. В свою очередь высокий LF/HF (2,95±1,38) у больных ХГН с 1 ст. АГ, при не значимых снижениях TotP, LF, HF, свидетельствовал у них об абсолютной симпатикотонии.

Заслуживал внимания анализ показателя вагосимпатического баланса LF/HF отдельно в дневные и ночные часы в зависимости от наличия и степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблица 6).

Во всех случаях у больных ХГН не зависимо от наличия АГ регистрировалось повышенное значение LF/HF как в дневные, так и в ночные часы по сравнению со здоровыми. Кроме наличия симпатикотонии в дневные часы, это могло свидетельствовать об отсутствии ваготонии у всех больных ХГН в ночной период в отличие от здоровых.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателя LF/HF у больных ХГН с сохранной функцией почек со здоровыми лицами (M±m)

Пока-затель	Здоровые лица	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ
1 степень	2 степень	3 степень
день	ночь	день	ночь	день	ночь	день	ночь	день	ночь
LF/HF	1,54± 0,29	1,12± 0,12#	3,42± 1,46*	2,35± 1,04*	3,36± 1,77*	2,87± 1,89*	3,57± 1,91*	2,73± 1,49*	2,94± 1,09*	2,36± 0,82*

* - р < 0,01 – различие показателей больных ХГН от здоровых по дневным и ночным показателям