В 98,6% (n=438) наблюдений произведена МЭ по Madden, реже – МЭ по Patey, Halsted. Среднее число удаленных лимфоузлов в исследовании составило 9,0±0,2.
Учитывая разнообразие реализованных программ комбинированного и комплексного лечения, в качестве доминирующего признака при формировании групп сравнения использовали характер ЛТ.
Группа предоперационной лучевой терапии (прЛТ, n=170): на 1-м этапе проводилась прЛТ в рамках 2-х программ интенсивно-концентрированного облучения: 1) с разовой очаговой дозой (РОД) 5 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 25 Гр (26,5%, n=45) и 2) с однократным облучением 7,5 Гр (73,5%, n=125). В объем облучаемых тканей включали молочную железу и одноименную подмышечно-подключичную область. На 2-м этапе местного лечения выполняли МЭ в тот же либо ближайшие дни в зависимости от методики ЛТ. При центрально-медиальной локализации опухоли и отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов, а также при поражении подмышечных лимфоузлов, независимо от локализации первичной опухоли, прЛТ дополняли послеоперационным облучением над/подключичных и парастернальной зон на стороне поражения. Облучение зон регионарного лимфооттока проводили в обычном режиме фракционирования дозы до СОД 44-50 Гр.: с минимальной лучевой нагрузкой при рN0 и максимальной – при рN3.
Группа послеоперационной лучевой терапии на регионарные зоны лимфооттока (поЛТ (рег.), n=101): на 1-м этапе проводилось хирургическое лечение в объеме МЭ. На 2-м этапе местного лечения проводилась поЛТ. При центрально-медиальной локализации опухоли и отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов, а также при поражении 1-2 подмышечных лимфоузлов, независимо от локализации первичной опухоли, чаще использовали облучение одноименных парастернальной и над/подключичных областей. Лечение проводили в режиме мелкого фракционирования дозы (РОД 2 Гр), доводя СОД на зоны регионарного лимфатического оттока до 44-50 Гр.
Группа послеоперационной лучевой терапии на переднюю грудную стенку и регионарные зоны лимфооттока (поЛТ (гр. ст.+рег.), n=102): на 1-м этапе проводилось хирургическое лечение в объеме МЭ. На 2-м этапе местного лечения проводилась поЛТ. При стадии рТ3-4, независимо от состояния подмышечных лимфоузлов, и при поражении 3 и более подмышечных лимфоузлов, чаще в объем облучаемых тканей включали переднюю грудную стенку и над/подключичную зону регионарного лимфатического оттока на стороне операции. Лечение проводили в режиме мелкого фракционирования дозы (РОД 2 Гр), доводя СОД на грудную стенку до 50 Гр, а на зоны регионарного лимфатического оттока до 44-50 Гр.
Группа без ЛТ (n=71): местное лечение представлено только МЭ.
По признаку лекарственной противоопухолевой терапии сформированы 4 группы сравнения.
Группа адьювантной гормонотерапии (аГТ, n=130): основным критерием назначения антиэстрогенотерапии служило наличие у пациентки глубокой постменопаузы. Лечение тамоксифеном начинали, как правило, после операции в дозе 20-40 мг в сутки продолжали параллельно с ЛТ, если таковая проводилась, в течение 2-5 лет.
Группа без химиотерапии, гормонотерапии (ХТ, ГТ, n=73): лекарственная противоопухолевая терапия не проводилась.
Группа неоадьювантной полихимиотерапии (неоПХТ, n=148): проводилась, как правило, при стадии Т3-4, либо N+, преимущественно реализованная в виде 2 схем ХТ:курса СМF в 53,4% (n=79) наблюдений (Циклофосфан – 150 мг/м2, в/м, 1-14 дни; метотрексат – 30 мг/м2, в/в, 1, 8 дни; 5-фторурацил – 500 мг/м2, в/в, 1, 8 дни);курса САF в 46,6% (n=69) наблюдений (Циклофосфан – 150 мг/м2, в/м, 1-14 дни; фарморубицин – 30 мг/м2, в/в, 1, 8 дни; 5-фторурацил – 500 мг/м2, в/в, 1, 8 дни). Интервалы между курсами составляли 3-4 недели, а срок между окончанием неоПХТ и операцией – 2-4 недели. Выбор схемы адьювантной ХТ осуществляли с учетом динамики изменения местно-регионарного распространения, а так же при определении степени терапевтического патоморфоза опухоли. Число курсов доводили до 6, с учетом неоПХТ. При наличии показаний проводилась аГТ.
Группа адьювантной полихимиотерапии (аПХТ, n=93): при стадии рТ3-4, либо рN+, проводилась аПХТ преимущественно реализованная в виде 2 схем ХТ: 1) СМF в 89,2% (n=83) наблюдений (Циклофосфан – 150 мг/м2, в/м, 1-14 дни; метотрексат – 30 мг/м2, в/в, 1, 8 дни; 5-фторурацил – 500 мг/м2, в/в, 1, 8 дни); 2) САF в 10,8% (n=10) наблюдений (Циклофосфан – 150 мг/м2, в/м, 1-14 дни; фарморубицин – 30 мг/м2, в/в, 1, 8 дни; 5-фторурацил – 500 мг/м2, в/в, 1, 8 дни). Интервалы между курсами составляли 3-4 недели, а число курсов доводили до 6. При наличии показаний проводилась аГТ.
Кроме того, для изучения особенностей отдаленного метастазирования на фоне имеющегося рецидива были сформированы 2 группы сравнения: группа с рецидивами (n=67) и группа без рецидивов (n=377).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под местно-регионарным рецидивом понимали сочетание местного и любого из регионарных вариантов прогрессирования; местным – возобновление опухолевого роста на передней грудной стенке в зоне операции в различные сроки после хирургического лечения; регионарным – выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах в различные сроки после хирургического лечения. Под узловой формой МР понимали – наличие одиночного или множественных опухолевых узлов в зоне послеоперационного поля; диффузной (лимфангитической) – инфильтративные опухолевые изменения в зоне послеоперационного поля. Под изолированным рецидивом понимали МРР, который на момент выявления был единственным признаком прогрессирования; диссеминированным – сочетавшийся с отдаленными метастазами. Под операционным полем понимали область ограниченную медиально краем грудины, сверху – нижним краем ключицы, латерально – передним краем широчайшей мышцы спины, снизу – краем реберной дуги.
Частота рецидивов при Iа-IIIb стадии РМЖ, составила 15,1% (n=67). МР диагностировано – 12,6% (n=56), в том числе 7,7% (n=34) самостоятельных (т. е. не сочетавшихся с другими вариантами рецидива), а регионарных – 7,4% (n=33), в том числе 2,5% (n=11) самостоятельных. Соответственно, у 5,0% (n=22) выявлено сочетание местного и регионарного прогрессирования. Частота изолированных и диссеминированных рецидивов при Ia-IIIb стадии РМЖ составила соответственно 7,2% (n=32) и 7,9% (n=35).
Среди регионарных частота подмышечных рецидивов при Ia-IIIb стадии РМЖ составила 2,5% (n=11) (в том числе, в 0,2% (n=1) случаев зарегистрировано поражение межмышечных лимфатических узлов), 5,2% (n=23) – надключичных, 1,4% (n=6) – парастернальных.
Сроками возникновения рецидивов считался временной интервал с момента выполнения МЭ до появления признаков рецидива.
За 1, 2 и 3 годы наблюдения выявлено 29,9%, 47,8% и 61,2% рецидивов соответственно (наибольшая частота характерна для 1 года наблюдения, со 2-го года ежегодные темпы появления рецидивов составили около 15,0% и сбавились к 4-му году). После 5 лет наблюдения обнаружено 17,9% рецидивов, причем самый поздний из них – через 12 лет. Средние сроки возникновения рецидивов составили 37,0±4,2 мес. Наиболее ранним появлением отличались самостоятельные МР – 29,0±5,0 мес., самостоятельные РР – 38,2±14,8 мес., а позднее всех выявлены местно-регионарные рецидивы – 48,6±6,8 мес., в основном за счет сочетания местных с подмышечными (45,1±9,4 мес.), надключичными (49±8,8 мес.) и парастернальными (70,7±12,4 мес.) рецидивами.
Таблица 3. Частота рецидивов у больных РМЖ в зависимости от факторов риска и сроков
возникновения
Факторы риска | Частота рецидивов, % (абс.) в зависимости от сроков возникновения | Р | ||
после 2 лет | до 2 лет | |||
Возраст, лет | <50 | 42,9 (15) | 37,5 (12) | >0.05 |
50-59 | 31,4 (11) | 34,4 (11) | ||
>59 | 25,7 (9) | 28,1 (9) | ||
Менструальный статус | репродуктивная фаза | 51,4 (18) | 37,5 (12) | >0.05 |
Постменопауза | 48,6 (17) | 62,5 (20) | ||
Локализация опухоли | мед. и центр. | 60,6 (20) | 59,4 (19) | >0.05 |
латер. | 39,4 (13) | 40,6 (13) | ||
Гистологический вариант рака | Протоковый | 82,9 (29) | 87,5 (28) | >0.05 |
Дольковый | 8,6 (3) | 3,1 (1) | ||
Неизвестен | 8,6 (3) | 6,3 (2) | ||
особые формы | 0 | 3,1 (1) | ||
Терапевтический патоморфоз | 0 | 69,2 (18) | 50,0 (12) | >0.05 |
1 | 11,5 (3) | 4,2 (1) | ||
2 | 7,7 (2) | 29,2 (7) | ||
3-4 | 11,5 (3) | 16,7 (4) | ||
Мультицентрический тип роста | Да | 8,6 (3) | 18,8 (6) | >0.05 |
Нет | 91,4 (32) | 81,3 (26) | ||
Лимфо-васкулярная инвазия | Да | 8,6 (3) | 12,5 (4) | >0.05 |
Нет | 91,4 (32) | 87,5 (28) | ||
Инвазия в грудные мышцы | Да | 2,9 (1) | 6,3 (2) | |
Нет | 97,1 (34) | 93,8 (30) | ||
pT | рТ1 | 40,0 (14) | 25,0 (8) | >0.05 |
рТ2 | 54,3 (19) | 59,4 (19) | ||
рТ3 | 5,7 (2) | 9,4 (3) | ||
рТ4 | 0 | 6,3 (2) | ||
рN | рN0 | 28,6 (10) | 9,4 (3) | 0.09 |
рN1 | 42,9 (15) | 34,4 (11) | ||
рN2 | 22,9 (8) | 43,8 (14) | ||
рN3 | 5,7 (2) | 12,5 (4) | ||
Доля метастатических лимфоузлов среди удаленных, % | > 30,0 | 41,9 (13) | 76,0 (19) | 0.04 |
≤ 30,0 | 32,3 (10) | 16,0 (4) | ||
0 | 25,8 (8) | 8,0 (2) | ||
Число удаленных лимфоузлов | 8 и более | 51,6 (16) | 60,0 (15) | >0.05 |
7 и менее | 48,4 (15) | 40,0 (10) |
При анализе с использованием t-критерия Стьюдента возраст и число удаленных лимфоузлов не оказали влияния на сроки возникновения рецидивов. При сроках возникновения до 2 лет, размер первичной опухоли составил 36,8±3,9 мм., после 2-х лет – 27,3±1,8 мм. (р=0.03); число метастатических лимфоузлов 4,9±0,7 и 2,7±0,5 (р=0.01) соответственно; доля метастатических лимфоузлов среди удаленных 61,9±7,1% и 38,3±7,4% (р=0.02) соответственно. При анализе с использованием критерия χ2 не удалось дополнительно выявить факторы, влияющие на сроки появления рецидивов (таблица 3). Таким образом, средние сроки возникновения рецидивов составили 37 мес., а факторами влияющими на длительность течения безрецидивного периода были размер первичной опухоли, число метастатических лимфоузлов (т. е. стадия заболевания) и доля метастатических лимфоузлов.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
