Особенности местно-регионарного рецидивирования первично-операбельного рака молочной железы (стр. 5 )

Таблица 7. Частота диссеминированных рецидивов у больных РМЖ за реальный 2-х летний период наблюдения

Характер рецидивов	Сроки наблюдения, %	Прирост диссеминиров. рецидивов, %
при обращении	через 24 мес.
МР	диффузная форма	изол.	10,01	0	+10,0
дисс.	90,01	100,0
узловая форма	изол.	56,5	21,7	+34,8
дисс.	43,5	78,3
одноузловая форма	изол.	84,62	30,8	+53,8
дисс.	15,42	69,2
многоузловая форма	изол.	42,3	19,2	+23,1
дисс.	57,7	80,8
РР	Парастернальный	изол.	50,0	0	+50,0
дисс.	50,0	100,0
подмышечный	изол.	36,4	9,1	+27,3
дисс.	63,6	90,9
надключичный	изол.	52,2	21,7	+30,5
дисс.	47,8	78,3

1р=0.01, 2р=0.02

Наиболее агрессивным вариантом была диффузная форма МР (р=0.01), которая характеризовалась ранним и неизбежным появлением отдаленных метастазов. Одноузловая форма МР, как предполагалась ранее – благоприятная (р=0.02) (изолированный характер на момент диагностики составил 15,4%), через 2 года реального наблюдения показала наибольший прирост по признаку отдаленного метастазирования (+53,8%) и все равно, в итоге ассоциировалась с наименьшим риском диссеминации (<70,0%). Многоузловая форма МР по особенностям развития и клиническому течению занимала промежуточное место – между диффузной и одноузловой формами. Следует отметить, что независимо от характера рецидива существовал высокий риск возникновения отдаленных метастазов, частота которых за 2 года реального наблюдения составила от 69,2% до 100,0% (таблица 7).

Рисунок 1. Актуариальная выживаемость больных РМЖ в группе с рецидивами и без

рецидивов

р<0.0001

Действительно, актуариальная выживаемость (с использованием метода Каплана-Мейера) в группе с рецидивами была значительно ниже и составила через 5 лет 34,5±6,3%, при сравнении с группой без рецидивов – 73,3±2,5%, а через 10 лет: 6,5±4,0% и 61,7±3,1% соответственно (р<0.0001) (рисунок 1).

Таблица 8. Влияние лучевой терапии на частоту рецидивов и отдаленных метастазов у больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания	Частота, % (абс.)	Характер прогрессирования	ЛТ, % (абс.)
Да	Нет
I-IIa (N0)	7,1 (13)	Рецидивы	8,2 (10)	5,0 (3)
23,1 (42)	Метастазы	27,0 (33)	15,0 (9)
IIa, IIb (N+,1-2 л/у)	15,6 (17)	Рецидивы	16,2 (17)	01
33 (36)	Метастазы	34,3 (36)	01
IIa, IIb (N+, 3 л/у)-IIIb	24,2 (37)	Рецидивы	24,7 (36)	14,3 (1)1
62,7 (96)	Метастазы	63,0 (92)	57,1 (4)1
Всего	15,1 (67)	Рецидивы	16,9 (63)	5,6 (4)
39,2 (174)	Метастазы	43,2 (161)	18,3 (13)

р>0.05, мало данных1

Некоторые авторы считают, что проведение ЛТ снижает частоту не только рецидивов, но и отдаленных метастазов (R. Amagado et al., 1995, F. Jaffre et al., 2009, T. Whelan, 2011). По нашим данным, ЛТ не оказала влияния на частоту диссеминации (таблица 8), что в свете обсуждения механизмов развития отдаленных метастазов на фоне рецидива ( 1999, S. Koscielny et al., 1999), в большей степени, наводит на мысль о местном прогрессировании как «маркере», а не источнике метастазирования.

Для оценки эффективности различных программ ЛТ были сформированы 3 группы риска МР: группа низкого риска (стадия I-IIа (N0)) (n=182), промежуточного риска (стадия IIa, IIb (N+, 1-2 л/у) (n=109), высокого риска (стадия IIa, IIb (N+, 3 л/у)-IIIb) (n=153) c частотой рецидивов 5,5%, 12,8% и 20,9% (р<0.0001) соответственно. В свою очередь, учитывая меньшее количество наблюдений, в сравнении с группой МР и особенностями возникновения РР, были сформированы 2 группы риска РР: группа низкого риска (стадия I-IIа (N0)) (n=182) и группа высокого риска (стадия IIa (T1N1)-IIIb) (р=0.04) (n=262). В целом, группы риска рецидивов были выделены с учетом данных литературы, а так же корреляции между регионарным и местным распространением первичной опухоли, и корреляцией между регионарным распространением первичной опухоли и частотой рецидивов.

В группе низкого и высокого риска (таблица 9, 10), прЛТ не имела преимуществ по сравнению с другими программами местного лечения. В группе промежуточного риска программа прЛТ была эффективной наряду с программой поЛТ (гр. ст. + рег.), однако учитывая разнонаправленность тенденций в группе низкого и высокого риска, целесообразность проведения прЛТ представляется сомнительной. Стоит отметить, что прЛТ в группе низкого риска МР можно расценить как достоверный отрицательный прогностический признак рецидивирования (р=0.03 с группой без ЛТ). В группе низкого риска, учитывая небольшую частоту местно-регионарного прогрессирования, проведение ЛТ нецелесообразно (таблица 9, 10).

Таблица 9. Частота местных рецидивов у больных РМЖ в группах риска в зависимости от программы лучевой терапии

Группы риска МР	Программа ЛТ, % (абс)	Р
прЛТ	поЛТ (рег.)	поЛТ (гр. ст.+рег.)	без ЛТ
Низкий	11,0 (8)1	2,0 (1)	-	1,7 (1)1	0.031
Промежуточный	10,2 (5)	18,8 (6)	12,5 (3)	-	>0.05
Высокий	25,0 (12)	40,0 (7)2	15,4 (12)2	-	0.042

В группе высокого риска наиболее эффективной оказалась программа с включением в зону облучения передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока (таблица 9, 10).

Таблица 10. Частота регионарных рецидивов у больных РМЖ в группах риска в зависимости от программы лучевой терапии

Группа риска РР	Программа ЛТ, % (абс)	Р
прЛТ	поЛТ (рег.)	поЛТ (гр. ст.+рег.)	без ЛТ
Низкий	5,5 (4)	2,0 (1)	-	5,0 (3)	>0.05
Высокий	8,8 (8)	15,4 (8)	8,8 (9)	-	>0.05

По данным литературы, дискуссия о необходимости проведения послеоперационного облучения при стадии Т1-2N1M0 продолжается и по сегодняшний день (A. Taghian et al., 2004; E. H. Huang et al., 2004). Мы смогли выделить группу промежуточного риска (IIa, IIb (N+, 1-2 л/у)), в которой отдать однозначное предпочтение какой-либо из программ облучения, с учетом отсутствия достоверных отличий – не представлялось возможным (таблица 9, 10). Однако и в этом случае наиболее убедительной выглядит программа поЛТ (гр. ст.+рег.), но, по всей видимости, требует учета дополнительных факторов риска возникновения рецидивов. В нашем исследовании такими факторами считаются: лимфо-васкулярная инвазия, мультицентрический тип роста, инвазия в грудные мышцы, доля метастатических лимфоузлов (более 30,0%) и неадекватная лимфодиссекция (7 и менее лимфоузлов).