Особенности местно-регионарного рецидивирования первично-операбельного рака молочной железы (стр. 6 )

Таблица 11. Средние сроки возникновения рецидивов у больных РМЖ в зависимости от варианта лучевой терапии

Рецидив	Программа ЛТ, абс.	Р
прЛТ (n=170)	поЛТ (рег) (n=101)	поЛТ (гр. ст.+рег.) (n=102)	без ЛТ (n=71)
Nср. (л/у)	2,1±0,21	1,5±0,21	5,3±0,41	0,5±0,2	<0.00011
сроки возникнов., мес.	35,6±5,6	27,6±6,2	40,0±9,4	78,0±30,1	>0.05

1сравнимы между собой только группы прЛТ и поЛТ (рег.)

Проведение поЛТ (гр. ст.+рег.) недостоверно увеличивало (почти в 1,5 раза) длительность безрецидивного (местно-регионарный контроль) периода по сравнению с результатами лечения в группе поЛТ (рег.), имеющей исходно меньшую регионарную распространенность (таблица 11).

Проведение неоПХТ при стадии IIa (T1N1)-IIIb достоверно снижало частоту регионарного рецидивирования, в основном за счет группы подмышечных и надключичных рецидивов, и не оказало влияние на частоту МР (таблица 12).

Таблица 12. Частота местных и регионарных рецидивов у больных РМЖ в зависимости от варианта противоопухолевой лекарственной терапии

Вариант Рецидива	Программа лекарственной терапии, % (абс)	Р
аГТ (n=130)	без ХТ, ГТ (n=73)	неоПХТ (n=148)	аПХТ (n=93)
Nср. (л/у)	1,6±0,34	0,5±0,34	3,6±0,34	3,2±0,44	<0.00014
Все рецидивы	9,3 (12)	11,0 (8)	16,9 (25)	23,7 (22)	>0.05
Местный	7,8 (10)	9,6 (7)	14,9 (22)	18,3 (17)	0.08
Регионарный	4,7 (6)	5,5 (4)	6,1 (9)1	15,1 (14)1	0.021
Парастернальный	0,8 (1)	0	2,0 (3)	2,2 (2)	>0.05
Подмышечный	1,6 (2)	2,7 (2)	0,7 (1)2	6,5 (6)2	0.042
Надключичный	3,1 (4)	4,1 (3)	4,1 (6)3	10,8 (10)3	0.053

4сравнимы между собой группы аГТ и без ХТ/ГТ, а также группы неоПХТ и аПХТ

Проведение аГТ недостоверно увеличивало (почти в 2 раза) длительность безрецидивного периода (местно-регионарный контроль) по сравнению с результатами лечения в группе без ХТ/ГТ, имеющей исходно меньшую регионарную распространенность (таблица 13).

Таблица 13. Средние сроки возникновения рецидивов у больных РМЖ в зависимости от варианта лекарственной противоопухолевой терапии

Рецидив	Программа лекарственной терапии, абс.	Р
аГТ (n=130)	без ХТ, ГТ (n=73)	неоПХТ (n=148)	аПХТ (n=93)
Nср. (л/у)	1,6±0,31	0,5±0,31	3,6±0,31	3,2±0,41	<0.00011
сроки возникнов., мес.	56,9±13,2	33,9±10,6	30,3±6,5	34,8±6,3	>0.05

1сравнимы между собой группы аГТ и без ХТ/ГТ и группы неоПХТ и аПХТ

Проведение адьювантной ГТ и ХТ не оказало влияния на частоту рецидивов, при этом химиотерапия так же не повлияла на сроки возникновения рецидивов (таблица 12,13). Таким образом, результаты нашего исследования позволяют констатировать, что проведение прЛТ не имеет преимуществ перед поЛТ. При стадии I-IIа (N0) проведение ЛТ нецелесообразно, при стадии IIa, IIb (N+, 1-2 л/у) – более предпочтительным выглядит проведение послеоперационного облучения передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока, а при стадии IIa, IIb (N+, 3 л/у)-IIIb – вышеуказанный вариант ЛТ являлся наиболее эффективным в профилактике постмастэктомических местных и регионарных рецидивов. Проведение неоПХТ при стадии IIa (T1N1)-IIIb снижало частоту подмышечных и надключичных РР. Проведение адьювантной ГТ и ХТ не оказало влияния на частоту рецидивов. Дополнительная лучевая и химиотерапия не оказали достоверного влияния на сроки возникновения рецидивов.

ВЫВОДЫ

1.  Общая частота рецидивов РМЖ при стадии Ia-IIIb составила 15,1% (самостоятельных местных – 7,7%, местно-регионарных – 5,0%, самостоятельных регионарных – 2,5%). Среди них – изолированных 7,2% и диссеминированных 7,9%. Средние сроки возникновения рецидивов составили 37 месяцев.

2.  Стадия заболевания, число и доля метастатических лимфоузлов – факторы риска как местных, так и регионарных рецидивов; неадекватная лимфодиссекция и мультицентрический тип роста первичной опухоли – факторы риска регионарных рецидивов; лимфо-васкулярная инвазия и инвазия в грудные мышцы – факторы риска местных рецидивов. Особые формы рака, в отличие от долькового и протокового, наименее склонны к возникновению местных рецидивов. Стадия заболевания и доля метастатических лимфоузлов – факторы, влияющие на сроки возникновения рецидивов.

3.  В лечении первично-операбельного РМЖ предоперационная лучевая терапия не имела преимуществ перед послеоперационной. В группе низкого риска рецидивирования проведение лучевой терапии нецелесообразно, а в группе промежуточного и высокого риска рецидивирования предпочтительным методом профилактики постмастэктомических рецидивов является послеоперационное облучение передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока.

4.  Проведение неоадьювантной полихимиотерапии снижало частоту подмышечных и надключичных регионарных рецидивов. Адьювантная химио - и гормонотерапия не влияла на частоту появления рецидивов.

5.  Наиболее агрессивной являлась диффузная форма местного рецидива, которая коррелировала с высоким числом, долей метастатических лимфоузлов и характеризовалась коротким безрецидивным периодом, ранним и неизбежным возникновением отдаленных метастазов, а относительно благоприятной – одноузловая форма местного рецидива.

6.  Появление рецидива сопряжено с высоким риском диссеминации и представлялось скорее «маркером», чем источником возникновения отдаленных метастазов. Факторами риска диссеминации на фоне рецидива являлись число метастатических лимфоузлов и мультицентрический тип роста первичной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При стадии I-IIa (N0) РМЖ проведение ЛТ нецелесообразно.

2.  При стадии IIa, IIb (N+,1-2 л/у) РМЖ и наличии дополнительных факторов риска рецидива, таких как: лимфо-васкулярная инвазия, мультицентрический тип роста, инвазия в грудные мышцы, доля метастатических лимфоузлов (более 30,0%) и неадекватная лимфодиссекция (7 и менее лимфоузлов) – рекомендовано проведение послеоперационного облучения передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока.

3.  При стадии IIa, IIb (N+, 3 л/у)-IIIb РМЖ рекомендовано послеоперационное облучение передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока.

4.  При стадии IIa (T1N1)-IIIb РМЖ рекомендовано проведение неоПХТ.

5.  Периодичность обследования после хирургического лечения должна быть максимальной в первый год (1 раз в 3 месяца), средней – во 2 и 3 годы (1 раз в 6 месяцев) и минимальной – с 4-го года наблюдения (1 раз в 12 месяцев). Наличие рецидива требует обследования пациента в полном объеме для исключения отдаленного метастазирования.

6.  В группе одноузлового местного рецидива оправдано проведение хирургического и/или лучевого лечения на фоне лекарственной противоопухолевой терапии, которая является наиболее приоритетным направлением при местно-регионарном прогрессировании РМЖ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ – рак молочной железы

МЭ – мастэктомия

ЛТ – лучевая терапия

прЛТ – предоперационная лучевая терапия

поЛТ (рег.) – послеоперационное облучение парастернальной и над/подключичной областей

поЛТ (гр. ст. + рег.) – послеоперационное облучение передней грудной стенки и над/подключичной области

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ХТ – химиотерапия

неоПХТ – неоадьювантная полихимиотерапия

аХТ – адьювантная полихимиотерапия

ГТ – гормонотерапия

аГТ – адьювантная гормонотерапия

МРР – местно-регионарный редидив

МР – местный рецидив

РР – регионарный рецидив

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.  , , Колесников развития и факторы риска постмастэктомических местно-регионарных рецидивов рака молочной железы// Вопросы онкологии.- 2009.-N 4.-С.436-442.

2.  E. V.Khmelevsky, G. A.Panshin, V. D.Chkhikvadze, R. V.Kolesnikov, V. K.Bozhenko, N. Y.Dobrovolskaya, Y. A. Ponkratova. Peculiarities of development and risk factors of post-mastectomy isolated and disseminated local-regional recurrence. Мaterialy VIII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «nauka i inowacja-2012» / 07-15 pazdziernika, 2012, volume 17, ekologia rolnictwo weterynaria. Przemysl, nauka I studia, 2012, 48-56 (URL: http://www. /28_NII_2012/Ecologia/6_118063.doc. htm).

3.  , , Колесников между местно-регионарными рецидивами и отдаленными метастазами рака молочной железы// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.- 2013 (URL: http://vestnik. *****/vestnik/v13/papers/kolesnikov_v13.htm).

4.  , , Колесников рецидивы рака молочной железы сегодня: сохраняется ли актуальность проблемы?// Материалы VII съезда онкологов России.- Москва, 2009.- Том 1.-С. 238-239.