Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации

На правах рукописи

КАЖАНОВ

Игорь Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 – хирургия

05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук профессор

ТЮРИН Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

КОСАЧЕВ Иван Данилович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » МО РФ, профессор кафедры общей хирургии.

КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени » МЧС России, заведующий отделом эндоскопическим – врач-эндоскопист.

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 мая 2013 года в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ ( Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Автореферат разослан « »____________2013 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

Общая характеристика работы

актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 – 9,3% случаев всей травмы (Biffl W. L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 – 41,9% (, 2003; , 2006; , 2007; Tscherne H., 2000; Biffl W. L., 2001; Smith W. R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста – до 80,0% (Day A. C., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего – возрастает до 45,0 – 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (, 2004; , 2007; O’Neill P. A., 1996; Eastridge B. J., 2002; Starr A. J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C. C., 2007; Thorson C. M., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП).

Задачи исследования:

1.  Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах МСП.

2.  Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.

3.  Определить информативность и возможности применения СКТ в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на ЭМЭ.

4.  Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза (ВТТ), как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.

5.  Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на ЭМЭ.

Научная новизна исследования. В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.

Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 000 от 01.01.2001). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Нестабильные травмы таза характерны для ЧС с очагами МСП и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – продолжающегося внутритазового кровотечения.

2.  Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ), как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и ЧС.

3.  СКТ с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.

4.  Тугая ВТТ в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой ВТТ.

5.  В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага МСП, должна лежать тактика МХЛ, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Реализация работы и ее апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) ВМА (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт - Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии ВМА. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы ВМА по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в ВМА, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 000 от 01.01.2001; № 37/10 от 01.01.2001; № 000 от 01.01.2001; № 000 от 01.01.2001). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр ВМА. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики ВМА (протокол от 01.01.2001).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе – четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 000/4 от 01.01.2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология. В настоящее время под термином «нестабильная травма таза» принято считать травму таза, включающую морфологический компонент – нестабильные переломы костей таза и разрывы связочного аппарата с нарушением непрерывности одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца, сопровождающиеся повреждением мягкотканых, нервных и сосудистых анатомических структур и органов, а также клинический компонент, который выражается нарушением жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – внутритазового кровотечения. В приведенном выше определении термина описание морфологического компонента травмы таза с выделением стабильных и нестабильных повреждений не отличается от общепринятой международной классификации по М. Тilе (1988), которая отражена в отечественной литературе (, 2000; , 2003; , 2007).

Материалы и методы исследования

На базе клиники ВПХ ВМА проведен анализ структуры сочетанной травмы с нестабильными повреждениями таза у 148 пострадавших. Общая характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований

№ п/п	Этапы работы	Количество наблюдений
1.	Анализ массива проспективных наблюдений пострадавших в период с 2004 по 2012 гг., для лечения которых применялась тактика МХЛ	Анализ лечения 83 пострадавших. Из них выжили – 60 пострадавших, погибли – 23 пострадавших
2.	Ретроспективный анализ историй болезни пострадавших в период с 1985 по 1990 гг. с традиционными консервативными методами лечения	Сведения из историй болезни 65 пострадавших. Из них выжили – 36 пострадавших, погибли – 29 пострадавших
3.	Анализ протоколов судебно-медицинских вскрытий из историй болезни	Сведения из протоколов судебно-медицинских исследований 52 умерших пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений – 23 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 29 пострадавших
4.	Оценка результатов традиционной рентгенографии и СКТ таза	Сведения из историй болезни 98 пострадавших. Из них 59 – из массива проспективных наблюдений (основная группа), 39 – контрольная группа со стабильными повреждениями таза
5.	Оценка ближайших результатов лечения пострадавших	Сведения из историй болезни 148 пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений 83 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 65 пострадавших

Все пострадавшие получили травму в условиях Санкт-Петербургской городской агломерации. Статистический анализ показал, что массивы по полу, возрасту, общей тяжести травмы и состояния по показателям шкал ВПХ, а также по характеру повреждений, основным клиническим параметрам не различались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования (при р>0,05). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический. Данные клинико-инструментальных исследований подвергались статистической обработке при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Структура травм таза. Травмы таза характерны для автомобильных аварий, падений с высоты, а также массовых катастроф, возникших вследствие стихийных бедствий и техногенных аварий, которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий. При этом наблюдается преобладание нестабильных травм таза, которые встречаются от 39,0 до 81,4%.

Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза в условиях городской агломерации. Главной особенностью догоспитального этапа в нашем случае явились относительно короткие сроки оказания первой врачебной помощи (25 ± 11) мин и транспортировки (68 ± 9) мин в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), что обусловливало поступление более тяжелого контингента пострадавших, лечение которых чаще характеризовалось неблагоприятными исходами.

Иммобилизация поврежденного тазового кольца была показана,2%) пострадавшим с нестабильной гемодинамикой. Однако данные элементы догоспитальной помощи выполнялись только в 4-х (2,7%) случаях. Наиболее распространенными методами иммобилизации для транспортировки пострадавших были наложение лестничных шин и придание пострадавшим положения «лягушки», а вышеуказанные средства использовались только в единичных случаях. Всем пострадавшим с нестабильными повреждениями таза при транспортировке в ЛПУ проводились противошоковые мероприятия.

Основной задачей медицинской службы в очагах МСП является успешное сочетание лечебных мероприятий с эвакуационными, что позволяет приблизить качество и время оказания адекватной медицинской помощи раненым и пострадавшим к результатам мирного времени. Способом решения данной проблемы стало совершенствование средств транспортировки пострадавших за счет их дополнения устройствами, обеспечивающими иммобилизацию поврежденных областей тела. Таким образом, возникла необходимость в создании МЭТИУ. МЭТИУ было разработано совместно со специалистами ВМА. В настоящее время МЭТИУ принято на снабжение в вооруженных силах Минобороны России (приказ Зам. МО-Нач. Вооружения № 62 ВС РФ от 01.01.2001). Данный способ транспортной иммобилизации позволяет своевременно эвакуировать пострадавших на ЭМЭ с одновременной надежной иммобилизацией поврежденных областей тела, в том числе и с нестабильным повреждением таза, за счет адекватной фиксации пострадавшего с помощью тазового пояса транспортно-иммобилизирующего модуля. При этом обеспечивается возможность мониторинга состояния жизненно важных функций, респираторная поддержка и инфузионная терапия.

Лучевая диагностика нестабильных травм таза. Возможность выполнения СКТ определялось стабильностью жизненно важных функций, основных параметров гомеостаза и отсутствием инотропной поддержки.

При анализе данных было выявлено, что чувствительность традиционной рентгенографии (ТР) при определении повреждений костно-связочных структур и механизма травмы таза равна 61,5%, тогда как чувствительность СКТ составляла 96,6%. В итоге по диагностической информативности чувствительность СКТ в 1,6 раза превышала данные ТР.

В группе пострадавших с нестабильными повреждениями таза нативная СКТ позволила в 100% случаев визуализировать забрюшинную и внутритазовую гематомы. При этом в большинстве случаев гематома локализовалась в полости таза –,6%), распространялась до уровня почек –,8%), до уровня диафрагмы – 8 (13,6%) случаев. Для исключения продолжающегося внутритазового кровотечения,4%) пострадавшим с нестабильными травмами таза и распространенными забрюшинными гематомами выполняли СКТ с внутривенным контрастным усилением. Экстравазация контрастного вещества наблюдалась в 3-х (5,1%) случаях. С целью верификации источника и окончательной остановки внутритазового кровотечения в последующем выполняли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае, в остальных двух случаях надежного гемостаза удалось достичь после применения тугой тампонады таза. При подозрении на повреждение крупных артериальных сосудов у 3–х (5,1%) пострадавших была выполнена СКТ-ангиография. Данный метод позволил диагностировать повреждения ветвей внутренней подвздошной артерии и продолжающееся внутритазовое кровотечение в 2-х (3,3%) случаях. С целью остановки артериального кровотечения применяли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае и восстановили поврежденную общую подвздошную артерию в одном (1,6%) случае.

Сравнительная характеристика тактик лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза. Консервативное лечение использовалось у,9%) пострадавших. Тактику МХЛ применяли в,1%) наблюдениях массива проспективного анализа. Лечение в данном массиве пострадавших происходило в три этапа:

-  первый этап – первичная неотложная операция по фиксации таза в сокращенном объеме и применение различных методов остановки внутритазового кровотечения (тугой тампонады таза, ангиографии и эмболизации);

-  второй этап – интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма;

-  третий этап – повторное планируемое оперативное вмешательство по окончательному остеосинтезу нестабильных повреждений таза.

Алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза. На кафедре ВПХ разработан алгоритм для оказания СХП пострадавшим с нестабильными травмами таза (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза Примечание: *– с учетом морфологии повреждения таза.

Основная задача первого этапа тактики МХЛ заключалась в окончательной остановке кровотечения. При поступлении пострадавших сразу начинали интенсивную противошоковую терапию одновременно с неотложными диагностическими мероприятиями. Для достижения поставленной цели в первую очередь определяли наличие вероятных источников продолжающегося массивного кровотечения. Основными источниками кровотечения при нестабильных повреждениях таза предполагали венозные сплетения, особенно локализующиеся в области крестца и паравезикального пространства – от 80 до 90%; поврежденные артериальные сосуды – от 10 до 20%; губчатую субстанцию поврежденных костей, внутренние органы таза. Тяжесть травмы и состояния пострадавшего в ряде наблюдений зависели не только от вида нестабильного повреждения таза, но и от сочетанной травмы других областей тела, поэтому в таких ситуациях очередность хирургических вмешательств определяли по ведущему патогенетическому фактору.

Согласно предложенному алгоритму стабилизация поврежденного тазового кольца и гемодинамики у пострадавших с нестабильной травмой таза производилась в течение первого («золотого») часа поступления в стационар, при этом неотложные и срочные мероприятия подразумевали выделение двух групп пострадавших с нестабильными повреждениями таза: с гемодинамической нестабильностью и со стабильной гемодинамикой.

Первая группа включала,7%) пострадавших с нестабильными показателями гемодинамики (основной критерий – величина САД<90 мм рт. ст.) и крайне тяжелого или терминального общего состояния. В этой группе пострадавших среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) составляло 20,5 ± 2,8 баллов, что соответствовало крайне тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза – 6,3 ± 0,7 баллов. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП составляло 34,5 ± 3,1 балла (состояние крайне тяжелое). Летальные исходы были у 8 (21,1%) пострадавших. На первом этапе тактики МХЛ пострадавшим выполняли механическую стабилизацию поврежденного таза. С-образную раму Ганца (Synthes, Швейцария) использовали для неотложной стабилизации задних структур таза у 34 пострадавших, у которых имелись вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность, а также у 2-х пострадавших с наружной ротационной нестабильностью поврежденного таза при разрыве лонного сочленения более 2,5 см. Внеочаговую фиксацию таза аппаратом внешней фиксации (АВФ) из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия) применяли в 2-х наблюдениях при ротационно-нестабильном повреждении таза. Применение механической фиксации таза позволило у,0%) пострадавших стабилизировать САД и выполнить у них полный объем лечебно-диагностических мероприятий. Фиксацию тазового кольца при наличии нестабильности с использованием С-образной рамы выполняли как обязательный элемент в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и противошокового лечения.

В первой группе у 9-ти (23,6%) пострадавших отмечалась неэффективность противошоковых мероприятий, и прогноз выживания был крайне неблагоприятным (средний индекс по шкале вероятности развития летального исхода – 17,1 ± 2,1 балла). Остановка продолжающегося внутритазового кровотечения после механической стабилизации таза не достигалась и сохранялась нестабильная гемодинамика. Дополнительных мер по стабилизации тазового кольца не предпринимали, но при этом использовали другие мероприятия, направленные на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения в виде тазовой тампонады.

Метод тугой внебрюшинной тампонады таза. Выполнение прямого хирургического гемостаза возможно путём перевязки или восстановления поврежденного сосуда. В условиях нестабильной гемодинамики пострадавшего данные методы приводили к дополнительной кровопотере, при этом в условиях сложной анатомической ориентировки возникали риски ятрогенных повреждений органов малого таза, крупных магистральных сосудов и нервных стволов.

Выполнение адекватной тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создавало надежную компрессию поврежденных венозных сосудов. В ходе анализа собственных наблюдений при сравнении двух способов тампонирования таза выделены их преимущества и недостатки. При выполнении чрезбрюшинной тампонады отмечались следующие недостатки: высокий риск развития абдоминального компартмент–синдрома; дополнительная интраоперационная кровопотеря; необходимость удаления тампонов в сроки 24 – 48 часов и выполнения для этого повторной лапаротомии; наличие высокого риска развития повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. В свою очередь, поскольку техника ВТТ проста и легко выполнима, то она обеспечивала минимальную интраоперационную кровопотерю, снижала риск развития абдоминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, была возможность удаления тампонов в сроки более чем через 72 часа после операции.

В качестве обязательных условий перехода на тампонаду забрюшинного пространства таза были определены:

-  продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявлялось нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза в АВФ или рамой Ганца, при условии отсутствия других возможных источников кровотечения;

-  наличие трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных сосудов;

-  потеря эффекта биологической тампонады;

-  наличие экстравазации контрастного вещества при СКТ, указывающее на продолжающееся внутритазовое кровотечение в случае невозможности выполнения ангиографии и эмболизации;

-  нарастание забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов брюшной полости (большие забрюшинные гематомы по классификации , 1988) или при клиническом обследовании областей вероятного распространения гематом.

Метод ВТТ может использоваться при поступлении пострадавших и раненых из очагов МСП с нестабильными травмами таза и неустойчивой гемодинамикой на этапах оказания КХП и СХП в условиях ЧС техногенного и природного характера, во время боевых конфликтов и террористических актов. Полученные в данной работе результаты диктовали необходимость создания штатной противошоковой укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой, для проведения тугой ВТТ. На основании этого было разработано рационализаторское предложение «Устройство для лечения травм таза» (удостоверение № 000/4 от 01.01.2001). Данная укладка может с успехом применяться хирургическими бригадами для остановки продолжающегося массивного внутритазового кровотечения с применением ВТТ при оказании КХП и СХП на различных ЭМЭ.

Шкала прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза. Для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильной травмой таза методом статистического анализа проанализированы относительные факторы, влияющие на возникновение летальных исходов и разработана оригинальная шкала прогнозирования летального исхода при нестабильной травме таза, как критерия перехода к тактике МХЛ и выполнению ВТТ. В основу этой шкалы были положены относительные факторы, выявляемые в ходе обследования пострадавшего: состояние гемодинамики, величина кровопотери, уровень гемоглобина, уровень лактата или кислотно-основного состояния крови, а также характер повреждения таза и наличие сопутствующего повреждения тазовых органов и мягкотканного компонента (обширные мягкотканные повреждения, травматическая гемипельвиэктомия). По этой шкале расчет индекса вероятности летального исхода производили путем последовательного определения значения каждого из 12 признаков и их суммирования. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышала 50% (p<0,05). В таких случаях в оперативном лечении пострадавших с нестабильной травмой таза целесообразно было применить активную хирургическую тактику в виде тугой ВТТ, направленной на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения. Успешное использование ВТТ достигалось обеспечением предварительной механической стабилизации поврежденного тазового кольца АВФ и восстановлением первоначального объема.

Во второй группе было,3%) пострадавших со стабильной гемодинамикой, общее состояние которых расценивалось в,7 %) наблюдениях как тяжелое, в 6 (13,3 %) – как средней степени тяжести, были нестабильные повреждения таза, поэтому использовали фиксацию с помощью передней рамки АВФ из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия). Среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) в данной группе составляло 9,0 ± 0,6 балла, что соответствовало тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза – 4,7 ± 0,6 балла. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП было, соответственно, 25,6 ± 0,9 балла (тяжелое состояние). Летальных исходов от угрожающих жизни последствий повреждений не было.

Сравнительная характеристика исходов лечения пострадавших с нестабильными травмами таза. Согласно данным таблицы 2, применение тактики МХЛ за счет быстрой остановки внутритазового кровотечения, более точного восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений, ранней активизации пострадавших позволило снизить общую летальность до 27,7 % (в 1,6 раза).

Таблица 2

Сравнительная оценка ближайших результатов лечения, n (%), M±m

Исследуемый показатель	Массив	р<0,05
Проспектив-ных наблюдений (n=83)	Ретроспектив-ных наблюдений (n=65)
Общая летальность	23 (27,7)	29 (44,6)	+
Летальность от жизнеугрожающих последствий повреждений	8 (9,6)	16 (24,6)	+
Летальность от осложнений	15(18,0)	9 (13,8)	–
Частота развития осложнений	35 (42,1)	44 (67,6)	+
Частота развития пневмоний	22 (26,5)	20 (30,8)	+
Частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей, венозных сплетений таза	5 (6,0)	8 (12,3)	+
Частота развития общих гнойно-инфекционных осложнений	31 (37,3)	40 (61,5)	+
Частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений	20 (24,0)	37 (56,9)	+
Частота развития висцеральных гнойно-инфекционных осложнений	26 (31,3)	27 (41,5)	–
Частота сепсиса	16 (19,2)	22 (33,8)	+
Частота тазового компартмент-синдрома	1 (1,2)	4 (6,1)	+
Частота жировой эмболии	2 (2,4)	4 (6,1)	+
Выжили	60 (72,2)	36 (55,3)	+
Срок стационарного лечения, сутки	39,1 ± 5,9	70,4 ± 5,7	+

Кроме того, наблюдалось уменьшение частоты развития осложнений до 42,1% (в 1,6 раза), общих гнойно-инфекционных осложнений до 37,3% (в 1,6 раза), висцеральных гнойно-инфекционных осложнений до 34,7% (в 1,3 раза), в том числе пневмоний – до 26,5% (в 1,2 раза), тромбозов глубоких вен – до 6,0% (в 2,1 раза), жировой эмболии – до 2,4% (в 2,6 раза), тазового компартмент-синдрома – до 1,2% (5,1 раза), неврологического дефицита – до 6,0% (в 2,8 раза). Частота сепсиса сократилась до 19,2% (в 1,4 раза). Почти в 2,4 раза снизилась частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений, которая составляла 24,0%. Длительность пребывания в стационаре уменьшилась в 1,8 раза и составляла 39,1 ± 5,9 суток.

ВЫВОДЫ

1.  В современных условиях частота травм таза в очагах МСП составляет от 2,1 до 27,0%, при этом нестабильные повреждения встречаются от 39,0 до 81,4%, летальные исходы наблюдаются от 5,6 до 60,0% в зависимости от гемодинамической устойчивости пострадавших и типа повреждения таза, что свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к их диагностике и лечению.

2.  Для оказания медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на догоспитальном этапе в условиях ЧС, боевых конфликтов (террористических актов) оптимален способ транспортной иммобилизации с помощью МЭТИУ, что позволяет параллельно решить проблему транспортировки пострадавших в подвижных средствах медицинского назначения с иммобилизацией таза и других областей тела с возможностью одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации.

3.  СКТ таза является высокоинформативным методом исследования у пострадавших с нестабильными травмами таза в остром периоде травматической болезни на этапе оказания специализированной хирургической помощи с чувствительностью до 96,6%, превышающей в 1,6 раза традиционную рентгенографию. Пострадавшим с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой СКТ-исследование выполняется только при условии отсутствия нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. СКТ таза с контрастным усилением позволяет диагностировать продолжающееся тазовое кровотечение и своевременно выполнить оптимально возможный объем хирургической помощи.

4.  Метод тугой ВТТ на фоне механической стабилизации поврежденного таза дает возможность снизить летальность от угрожающих жизни последствий повреждения в 2,6 раза при нестабильной травме таза, может применяться на этапах оказания КХП и СХП.

5.  Внедрение в лечебно-диагностический процесс разработанной оригинальной шкалы прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза позволяет оптимизировать тактику МХЛ.

6.  Применение тактики МХЛ у пострадавших с нестабильными травмами таза позволяет снизить общую летальность в 1,6 раза; сократить число осложнений в 1,6 раза, уменьшить средний койко-день в 1,8 раза по отношению к консервативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При нестабильных травмах таза на догоспитальном этапе для оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым необходимо использовать МЭТИУ. Данный способ транспортной иммобилизации соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов (террористических актов), ЧС и удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к средствам транспортной иммобилизации, может активно использоваться в воинских частях Минобороны и формированиях МЧС России при организации оказания медицинской помощи в очагах МСП.

2.  На ЭМЭ при организации оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с нестабильными травмами таза необходимо руководствоваться тактикой многоэтапного хирургического лечения.

3.  В условиях современных боевых конфликтов и ЧС на ЭМЭ в ходе медицинской сортировки необходимо выделять группу раненых и пострадавших с нестабильной травмой таза, которым медицинская помощь оказывается по жизненным показаниям. Тяжесть состояния в данной сортировочной группе в первую очередь определяется не только характером нестабильности тазового кольца, но и развитием внутритазового кровотечения, вследствие повреждения мягкотканых анатомических структур и органов таза.

4.  СКТ таза, как высокоинформативный метод диагностики, возможно проводить пострадавшим и раненым с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой только при компенсированном или субкомпенсированном состоянии, что определяется в первую очередь отсутствием нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. Результаты исследования, полученные при СКТ, имеют важное значение для определения дальнейшей тактики по механической стабилизации таза, необходимости выполнения тугой ВТТ, ангиографии и эмболизации.

5.  На этапах оказания КХП и СХП для быстрой остановки внутритазового кровотечения во время первого этапа МХЛ пострадавших и раненых с нестабильной травмой таза оптимально применение АВФ из комплекта для сочетанной травмы, тазовой рамы Ганца и тугой ВТТ. Рама Ганца необходима для неотложной стабилизации задних структур таза у пострадавших или раненых, у которых имеется вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность. В дальнейшем по мере стабилизации состояния раненого или пострадавшего и достижения устойчивого гемостаза необходимо выполнять лечебно-транспортную иммобилизацию в зависимости от типа нестабильности поврежденного таза. При ротационной нестабильности тазового кольца достаточно выполнить стабилизацию передних структур таза, при вертикально-нестабильном повреждении таза – одновременная фиксация передних и задних структур таза путем выноса на АВФ стержней с упорными площадками на боковых штангах.

6.  Для включения в лечебную тактику ВТТ необходимо использовать оригинальную шкалу прогноза летальности при нестабильной травме таза. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышает 50%, у всех пострадавших имеются признаки гемодинамической нестабильности, поэтому целесообразно применять активную хирургическую тактику, направленную на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем тугой ВТТ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , Кажанов С-образной рамки Ганца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой с целью достижения гемостаза при продолжающемся внутритазовом кровотечении в ходе первого этапа многоэтапной хирургической тактики «damage contrоl» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – СПб. : Синтез Бук, 2010. – С. 78 – 79.

2.  , Кажанов погружного остеосинтеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с нестабильными повреждениями тазового кольца и трансфораминальными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики «damage contrоl» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – СПб. : Синтез Бук, 2010. – С. 79 – 80.

3.  , Ганин -анатомическое обоснование запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с трансфораминальными переломами крестца // Материалы Итог. конф. воен.–науч. о–ва. слушателей и ординаторов I фак. – СПб. : ВМедА, 2010. – С. 81 – 82.

4.  , , Кажанов пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нестабильными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50–летнему юбилею больницы, 1960 – 2010 гг. – СПб. : СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. – С. 12 –14.

5.  , , Тюрин лечения пострадавших с тяжелой сочетанной нестабильной травмой таза в зависимости от повреждения тазовых органов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50-летнему юбилею больницы, 1960 – 2010 гг. – СПб. : СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. – С. 35 – 37.

6.  , , Кажанов фиксация вертикально нестабильных переломов костей таза // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участ. «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 90 – 91.

7.  , , Холопов характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нестабильными повреждениями тазового кольца и разрывами крестцово-подвздошного сочленения // Вестн. Рос. Воен.– мед. акад. – 2011. – № 1 (33). – С. 320.

8.  , , , Кажанов и патофизиологические свойства лабиринтных капсул внутреннего уха при ранении головы нелетальным кинетическим оружием // Вестн. Рос. Воен.–мед. акад. – 2012. – № 1 (37). – С. 232 – 237.

9.  , , , Денисов хирургического лечения переломов крестца // Травматология и ортопедия России. – 2012. – № 2. – С. 16 – 21.

10.  , , Тюрин хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением крестца // Мед.–биол. и соц.–психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2012. – № 2. – С. 38 – 47.

11.  , , Рева тампонада и ангиоэмболизация при нестабильной травме таза: клинический случай и обзор литературы // Неотлож. мед. помощь. – 2012. – № 2. – С. 66 – 72.

12.  , , Денисов хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза // Вестн. Нац. медико.–хирург. центра им. . – 2012. – № 3. – С. 21 – 31.

13.  Пат. 116349 Российская Федерация, МПК7 A 61 G 1/00.

Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство / , , ; заявитель и патентообладатель . – № ; заявл. 11.03.11 ; опубл. 27.05.12.

14.  , , Кажанов для лечения травм таза : рац. предложение / Воен.–мед. Акад. № 000/4 ; заявл. 16.10.12 ; утв. 25.10.12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ-П (МТ)	–	шкала оценки тяжести повреждений при травме
ВПХ-СП	–	шкала оценки тяжести состояния при поступлении ЛПУ