Климатотерапия включала: аэроотерапию в виде воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 – не ограничивается); гелиотерапию в виде солнечных ванн (суммарной радиации от 1/4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии (сухие и влажные воздушные ванны); морские купания (при T морской воды не ниже 18-20С – 3-4 мин.; 21-23С – 4-6 мин; 24-26С – 15-25 мин.) в теплое время года, которые в прохладное время года пациенткам заменялись плаванием в бассейне.
Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (у пациенток с нормальной массой тела) и интенсивного, тренирующего (у больных с повышенной массой тела) режима физической активности, ежедневной лечебной гимнастики, а также занятий в тренажерном зале 2 -3 раза в неделю с энергозатратами в пределах от 200 до 450 ккал. за одну тренировку (по методикам и (2007).
Таблица 2. Алгоритмизация дифференцированного назначения физио - и бальнеотерапии при восстановительной коррекции менструальной функции у больных с вторичной
олигоменореей (N 91.4 по МКБ-Х) и эндокринными заболеваниями в анамнезе с
нормальной и повышенной массой тела.
Сопутствующие нарушения гормонального фона | Основная группа (n=277) | |
Нормальная масса тела | Повышенная масса тела (Е 66.0) | |
Транзиторная гиперпролактинемия (Е 22.1) | Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на БАТ акупунктуры, ЛФК, арома - и фитотерапия. | Сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия. |
Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (Е 02) | Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на БАТ акупунктуры, ЛФК, ТЭС, питьевые минеральные воды, фитотерапия. | Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия, питьевые минеральные воды. |
Гиперандрогения (яичникового или смешанного генеза) | Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке, ЛФК, ТЭС, фитотерапия. | Сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия, питьевые минеральные воды. |
Сероводородные или йодобромные ванны, как элемент этапа медицинской реабилитации, назначались при температуре 370С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день. Концентрация йодоброма при отпуске бальнеопроцедур использовалась постоянная, а сероводорода - синусоидально изменяющаяся (150-100 мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температуре воды 39-400С в течение 10-15 минут, на курс 8 процедур, через день.
Выбор методов современной аппаратной физиотерапии диктовался необходимостью оказания системного воздействия на организм женщин, а также коррекции функции гипоталамических структур, играющих ведущую роль как в нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции, так и энергетического обмена. Последнее было особенно востребовано у больных с сочетанием вторичной олигоменореи и ожирения. Физиотерапевтическое воздействие включало дифференцированные режимы назначения КВЧ-терапии, которая проводилась с использованием аппарата КВЧ-ИК-терапии «Стелла-БФ-1» (Новосибирск). Транскраниальная электростимуляция осуществлялась с применением электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Трансаир-01» или АМО-АТОС-Э (, г. Саратов; Регистрационное удостоверение МЗ и СР РФ № ФСР 209-04 781), силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс от 5 до 10 процедур.
Обязательным компонентом комплексного лечения пациенток основной группы с вторичной олигоменореей и избыточной массой тела являлась коррекция пищевого стереотипа, включавшая постепенный переход на гипокаллорийную диету и обучение пациенток основам рационального питания с закреплением комплекса навыков здорового образа жизни и в период после санаторно-курортного лечения. На санаторно-курортном этапе лечения также активно использовалась ароматерапия с использованием тяжелых фракций натуральных эфирных масел (смесь ЭМ «Антистресс», производства , г. Москва) и фитотерапия в виде сборов лечебных трав, произрастающих преимущественно в Краснодарском крае (рекреационные зоны курортов Горячий ключ и Красная Поляна (горно-климатический курорт Сочи).
Обсуждение полученных результатов исследования.
Проспективное изучение катамнестических данных и историй болезни пациенток, обратившихся за медицинской помощью по поводу вторичной олигоменореи в БАГК КубГМУ позволило констатировать, что у подавляющего числа больных (80,4% случаев) имели место разнообразные предикторы нарушений менструальной функции, которые не получили должной оценки самой пациенткой (74,4 % больных с субклиническими проявлениями гипотиреоза и 76,7% пациенток с андрогенной дерматопатией не обращались к профильным специалистам) или не были своевременно выявлены и скорректированы в ходе предшествующего обследования и лечения. До обращения в клинику женщины получали симптоматическое лечение на протяжении 1,5 – 5 лет (в среднем 2,7+0,12 года) без стойкого эффекта в отношении экстрагенитальных жалоб, в течение которых отмечали прибавку массы тела, ухудшение качества ногтей и волос, рецидивы проявлений акне на коже лица, снижение физической работоспособности, усиление выраженности психо-вегетативных жалоб. Обратиться же за медицинской помощью к гинекологу их вынудили лишь перманентно возникающие и прогрессирующие нарушения менструального цикла по типу олигоменореи.
На амбулаторно-поликлиническом этапе после проведенного клинико - лабораторного исследования нам удалось выявить наиболее типичные варианты сопутствующих гормональных нарушений у ,4%) больных с вторичной олигоменореей, постоянно проживающих в Краснодарском крае: транзиторная гиперпролактинемия диагностировалась у 21,7% обследованных, субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности в 37,2% случаев, гиперандрогения различного генеза у 21,5% женщин. При этом в 40,3% случаев данные нарушения гормонального фона имели сочетанный характер. Ожирение, преимущественно обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов было диагностировано у ,0%) обследованных женщин с вторичной олигоменореей (схема 1). Среди них ИМТ составил от 25,4 до 36,6 (в среднем 25,4+3,1), при этом по данным биометрии отмечалось не только повышение массы жировой ткани, но и снижение скелетно-мышечной массы в среднем до 18,5+1,34 кг., достоверная тенденция к уменьшению ее доли в составе тела до 43,5% ( при норме от 43,1 до 51,1%), повышение соотношения объемов талии и бедер до 0,78, активной клеточной массы, жировой массы, нормированной по росту (таблица 6).
У обследованных нами пациенток нарушению менструального цикла и гормонального фона сопутствовали снижение показателей качества жизни, неблагоприятные изменения психо-эмоционального состояния, вегетативного обеспечения деятельности. При оценке психоэмоционального статуса были выявлены определенные различия в профилях личности у пациенток с гиперпролактинемией, субклиническим гипотиреозом и гиперандрогенией, однако в целом у 92,2% отмечалось субкомпенсированное психоэмоциональное состояние по данным теста САН (в среднем 141,4+4,8 балла), тревожные и депрессивные состояния (19,7+1,7 балла по шкале Бека), что нашло свое подтверждение как в снижении качества жизни (PCS составило 39,4+3,8 балла, а MCS – 35,6+3,8 балла, при границах нормальных значений в 45-55 и 40-50 баллов соответственно), так и выявленных при проведении кардиоинтервалографии нарушениях вегетативного обеспечения деятельности, проявлявшегося повышением активности парасимпатического отдела ВНС у 84,6%. Оценка адаптационных реакций по Гаркави указывала на повышение доли неполноценных реакций у 76,6% обследованных.
В ходе биохимического исследования в 38,5% случаев была выявлена дислипидемия, проявлявшаяся снижением уровня ЛПВП до 1,04+0,02 ммоль/л на фоне повышения концентраций общих липидов, холестерина до 5,34+0,5 ммоль/л и ЛПНП до 3,3+0,5 ммоль/л, при этом степень выраженности нарушений жирового обмена кореллировала с ИМТ. У этих пациенток отмечалось повышение уровня перекисного окисления липидов и напряжение в системе антиоксидантной защиты, подтверждавшееся повышением уровней малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, каталазы и церулоплазмина (таблица 4). Нарушения углеводного обмена были выявлены у 56,3% обследованных, у которых в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста диагностировали низкие показатели гликемии, характеризовавшиеся «плоской кривой», типичной для стимулированной гиперинсулинемии.
У 41,5% больных отмечались патологические изменения иммунного статуса в виде снижения абсолютного и относительного содержания CD8 и CD19-лимфоцитов, нарушения соотношения уровней субпопуляций Т-лимфоцитов с соответственным повышением иммунорегуляторного индекса (таблица 5).
На амбулаторно-поликлиническом этапе в ходе проведения медикаментозной терапии, продолжавшейся от 2 до 6 месяцев, у всех больных основной и контрольной групп отмечалась нормализация гормональных показателей, а у пациенток с гиперандрогенией в анамнезе отмечалось и достоверное улучшение дерматологических показателей. В тоже время восстановление физиологических показателей менструальной функции было достигнуто только у 34,1% больных, недостаточность лютеиновой фазы по данным тестов функциональной диагностики и снижение уровня прогестерона сохранялось у 71,1% пациенток, ановуляторный менструальный цикл отмечался в 27,7% случаев. Однако снижение массы тела у пациенток с повышенным ИМТ отмечалось только в 32,7% случаев, составив 1,45+0,87 кг. и не носило статистически достоверный характер. Сохранялись и многие из жалоб больных: на быструю физическую и психологическую утомляемость, плохой сон, раздражительность, плаксивость, ломкость ногтей, головные боли при перемене погоды.
Медикаментозное лечение больных контрольной группы сопровождалось назначением низкокалорийной диеты, ЛФК, а у 34,1% женщин, которые не были заинтересованы в беременности, была продолжена гормональная контрацепция. Пациентки основной группы наблюдения направлялись на санаторно-курортное лечение в здравницы федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, где проходили лечение, дифференцированное в зависимости от индивидуальных особенностей гормонального фона и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. После завершения курса СКЛ у этих пациенток отмечались статистически достоверные позитивные изменения показателей психо-вегетативного статуса. На фоне сохраняющихся индивидуальных отличий в профилях личности у пролеченных женщин отмечались: повышение уровней самочувствия, активности и настроения (результаты теста САН составили 187,4+12,5 балла), снижение уровней тревожности и показателей депрессии по шкале Бека до 9,4+1,5 балла, отмечался рост показателей качества жизни – PCS в среднем составил 48,3+1,5, а MCS – 42,7+2,1 балла (p<0,05). На этом фоне была отмечена нормализация соотношения быстрых, медленных и сверхмедленных волн на кардиоинтервалографии, а также снижение в среднем изначально повышенного индекса напряжения (на 24,6+3,4%) и амплитуды моды (на 41,8+2,1%), что в целом указывало на этом фоне на восстановление вегетативного равновесия.
Интегративная оценка состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 60% обследованных преобладали реакции повышенной активации. Курс санаторно-курортного лечения благотворно отразился и на гормональном фоне пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 83,4% случаев отмечалось повышение уровня эстрадиола и прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы (91,7% пациенток), повышение в пределах нормальных значений тироксина, снижение соотношения ЛГ к ФСГ в среднем до 1,24+0,02 (p<0,01), уменьшение концентрации тестостерона до 2,4+0,6 нмоль/л (p<0,05) (таблица 3).
Таблица 3. Сравнительная оценка динамики показателей гормонального фона у больных контрольной группы, не принимавших ОК с целью регуляции менструального цикла, и больных основной группы.
Показатели гормонального статуса | Основная группа | Контрольная группа | |
До СКЛ | После СКЛ | После лечения | |
ФСГ (2-10 мМЕ/мл) | 6,34+0,35 | 4,34+0,35* | 6,37+0,84 |
ЛГ (2,3-15 мМЕ/мл) | 9,12+0,13 | 5,32+0,13* | 8,89+0,43 |
Пролактин (120-500 мМЕ/мл) | 424,1+12,2 | 314,1+11,4* | 457,3+6,4 |
ТТГ (1.0-3,5 мМЕ/л) | 3,14+0,35 | 1,73+0,28** | 2,65+0,28 |
Т 4 (90-141 нмоль/л) | 92,1+8,13 | 132,1+8,13* | 101,4+5,89 |
Эстрадиол (150-480 пмоль/л) | 104,1+12,2 | 324,1+8,4* | 174,1+10,7 |
Прогестерон (9-83 нмоль/л в лютеиновую фазу) | 22,1+9,16 | 42,1+5,13* | 25,4+8,89 |
Тестостерон (1,0-2,5 нмоль/л | 2,14+0,35 | 1,73+0,18* | 2,25+0,88 |
Примечание: при * - p<0,01, при ** - p<0,001.
Персонифицированное применение природных и преформированных физических факторов оказало позитивное воздействие на спектр биохимических показателей: из 165 пациенток с повышенной массой тела из состава основной группы у 87,8% пациенток снизилась масса тела, у 74,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена, в 83,6% случаев выявлено снижение общего холестерина, повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП. У всех больных снижалась активность ПОЛ на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшаяся снижением на 44,3+1,3% изначально повышенной концентрации каталазы и нормализацией уровня церулоплазмина (таблица 4).
Таблица 4. Сравнительная оценка биохимических показателей у больных контрольной группы и пациенток из состава основной группы наблюдения на фоне персонифицированного комплексного лечения.
Показатели и их нормальные значения | Основная группа (n=277) | Контрольная группа (n=263) | |
До СКЛ | После СКЛ | После лечения | |
Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л | 5,34+0,35 | 4,67+0,54 | 5,27+0,84 |
ЛПНП 2,60-4,32 ммоль/л | 3,31+0,13 | 2,49+0,56 | 3,29+0,43 |
ЛПОНП 0,26-1,04 ммоль/л | 0,98+0,24 | 0,68+0,01 | 0,87+0,01 |
ЛПВП 1,16-1,68 ммоль/л | 1,03+0,35 | 1,49+0,17 | 1,05+0,29 |
Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л | 2,01+0,94 | 1,19+0,13 | 1,89+0,39 |
Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л | 46,5±1,8 | 34,6±1,2 | 41,6±1,2 |
Церулоплазмин 0,340+0,009 г/л | 0,311±0,12 | 0,337±0,12 | 0,315±0,12 |
Диеновые коньюгаты 1,56+0,14 ед | 2,6±0,07 | 1,6±0,049 | 2,4±0,06 |
МДА – эритроцитов 39,5+0,92 нмоль/мл эритр. массы | 58,6±3,22 | 36,8±2,78 | 46,8±1,74 |
МДА – липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов | 11,34±1,4 | 9,20±2,23 | 12,29±1,4 |
Учитывая, что функциональное состояние иммунной системы тесно связано с системными процессами гипоталамо-гипофизарной регуляцией гомеостаза в целом и репродуктивной системы в частности, вполне логично, что нормализация психо-вегетативных, гормональных и биохимических показателей сопровождалась восстановлением соотношения Т - и В-лимфоцитов, а также их субпопуляций у 78,7% женщин, что отразилось в повышении ИРИ до 1,35±0,03 (против 1,26±0,06 в контрольной группе) и позитивно сказалось на сопутствующей гинекологической патологии (таблица 5).
Таблица 5. Сравнительная оценка иммунологических показателей.
Показатели иммунного статуса | Основная группа (n=277) | Контрольная группа (n=263) | |
До СКЛ | После СКЛ | После лечения | |
Лейкоциты, х109/л | 9,16±0,67 | 6,09±0,44** | 9,46±0,30 |
Лимфоциты | 18,21±1,49% | 27,38±1,97%* | 24,20±3,55% |
CD3+-лимфоциты ( Т-лимфоциты) | 18,21±1,49% | 35,0±1,2%** | 29,0±1,4% |
CD20+-лимфоциты (В-лимфоциты) | 7,6±0,4% | 11,0±1,4%** | 9,0±1,8% |
CD4+-лимфоциты (Т-хелперы) | 15,4±0,7% | 23,5±1,2%** | 19,0±1,7% |
CD8+ - лимфоциты (Т-супрессоры) | 15,4±0,7% | 17,0±1,2%** | 15,0±1,3% |
CD16+-лимфоциты (натуральные киллеры) | 9,6±0,9% | 11,4±1,8% | 10,0±1,1% |
CD4/ CD8 | 1,29±0,07 | 1,35±0,03** | 1,26±0,06 |
Примечание: при * - p<0,01, при ** - p<0,001.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
