Автореферат: Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике немой ишемии миокарда (стр. 4 )

Полученные нами результаты определяют возможность МСКТ диагностировать стенозы КА первого порядка с высокой чувствительностью и специфичностью. При этом с наименьшей точностью определяются изменения дистальных сегментов МКА. Это, по-видимому, связано с техническими ограничениями использованных методик КТ в визуализации дистальных отделов КА

Диагностическая значимость КИ коронарных артерий

В группе лиц без ишемической болезни сердца КИ был достоверно ниже, чем у пациентов с ИБС (p=0,02) (таблица 17).

Таблица 17. Средний уровень кальциевого индекса.

	Без ИБС	ИНИМ	НИМ+ПИКС	НИМ+ СтН	ИБС без НИМ	р
КИ	29,24 ± 48,04*	279,05 ± 314,95	258,54 ± 256,68	296 ± 259,58	327,34 ± 454,55	0,05

Среди пациентов с различными формами ишемической болезни сердца значения КИ достоверно не различались. Особенно важно отметить, что этот показатель не различался при сопоставлении группы изолированной НИМ с другими группами ИБС.

При анализе распространения кальцинатов по магистральным коронарным артериям были получены следующие значения КИ (таблица 18).

Таблица 18. Значения КИ в магистральных коронарных артериях.

КИ	Без ИБС	ИНИМ	НИМ+ ПИКС	НИМ+ СтН	ИБС без НИМ	р
ЛКА	0,28±0,8	6,33 ± 12*	22,4 ± 45	28,9 ± 66	49,4 ± 69	0,02
*р=0,02 в сравнении с группой ИБС без НИМ
ПМЖА	15,4 ± 24	173 ± 207	126,2 ± 148	230,9 ± 435	145,9 ± 182	0,12
ПКА	9,5 ± 23	41,8 ± 73	46,2 ± 60	269 ± 662	68,1 ± 160	0,14
ОА	3,4 ± 12	25,5 ± 53	49 ± 76	80,4±156	74,7±127	0,15

У пациентов со стенокардией напряжения без эпизодов немой ишемии, в отличие от пациентов с немой ишемией миокарда, достоверно чаще (p=0,03) выявлялись кальцинаты в стволе левой коронарной артерии. Среди других групп больных достоверных различий в степени распространения коронарного кальциноза в основных коронарных артериях не выявлено.

Были определены значения КИ, соответствующие значимым стенозам коронарных артерий в различных группах, и оценены значения КИ, пригодные для диагностики стенозов ПКА, ПМЖА, ОА более 70% (Таблица 19).

Таблица 19. Чувствительность и специфичность различных значений КИ в выявлении значимых стенозов коронарных артерий.

КИ	Огибающая артерия	ПМЖА	ПКА
	Чувствит.	Специфич.	Чувствит.	Специфич.	Чувствит.	Специфич.
0	100	56,25	100	36,36	100	72,73
20	100	81,25	77,78	54,55	88,89%	81,82%
40	100,00%	93,75%	77,78%	72,73%	66,67	81,82
60-100	100	93,75	66,67	72,73	55,56	81,82
120	100	93,75	55,56	81,82	33,33	100
140-160	75	93,75	44,44	81,82	33,33	100
180-200	25	93,75	33,33	90,91	22.22	100
220	0	100	77,78	36,36	100	72,73

Были оценены минимальные значения кальциевого индекса, на основании которых можно предполагать гемодинамически значимые стенозы магистральных коронарных сосудов. Высокие чувствительность и специфичность КИ 20 Ед выявлены для правой коронарной артерии. Чувствительность КИ = 40 Ед для огибающей артерии составила 100%, при специфичности 94%. Для диагностики стенозов передней межжелудочковой артерии также можно использовать значение КИ=40 Ед.

Значение КИ=65 Ед у больных ИНИМ может соответствовать гемодинамически значимому стенозу с высокой чувствительностью и специфичностью (таблица 20), в то время как для больных ИБС без НИМ таким значением может быть КИ> 5 ЕД

Таблица 20. Сравнение значений КИ в группах с ИНИМ и ИБС без НИМ.

	ИНИМ	ИБС без НИМ
	Чувствительность	Специфичность	Чувствительность	Специфичность
0	90,0%	75,0%	92,9%	50,0%
5-15	80,0%	75,0%	92,9%	100,0%
20	80,0%	75,0%	85,7%	100,0%
25-60	80,0%	75,0%	71,4%	100,0%
65-100	80,0%	100,0%	71,4%	100,0%

Определялось наличие корреляции между степенью повышения КИ и выраженностью стеноза КА. Во всех стенозированных сегментах определялся повышенный уровень КИ, однако выраженность стеноза не коррелировала со степенью повышения уровня КИ в соответствующем сегменте КА (r = 0). У ряда больных с выраженным кальцинозом КА (КИ выше 500 ед) определялись 50-70% стенозы. При этом у некоторых пациентов с умеренным повышением уровня КИ (до 200 ед) определялись субтотальные стенозы и окклюзии КА. Это соответствует полученным данным об отсутствии корреляции уровня КИ и варианта, а также тяжести течения ИБС, которые, в свою очередь, определяются именно степенью стенозирования КА. Однако при получении высоких цифр КИ следует учитывать большую вероятность наличия гемодинамически значимого стеноза соответствующего сегмента.

С учетом этого следует определить метод МСКТ с выявлением КИ коронарных артерий как скрининговый метод у больных с немой ишемией миокарда. Основным методом скрининга в кардиологии остается нагрузочный тест. Применение МСКТ с определением КИ коронарных артерий, как мы полагаем, наиболее целесообразно после проведения или при невозможности выполнения нагрузочного теста, а также при получении отрицательного результата, учитывая низкую чувствительность нагрузочного теста в диагностике ИБС. При этом, суммируя данные нагрузочного теста и показатель КИ, представляется возможным достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС и определить оптимальную тактику ведения пациента.

У пациентов с немой ишемией миокарда, ассоциированной со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда для верификации диагноза, а также выявления жизнеспособного миокарда с целью решения вопроса дальнейшей тактики ведения разумно проводить нагрузочную стресс-ЭхоКГ. Чувствительность и специфичность метода в этих группах достаточно высокая и составляет 72-86%. В то время, как в группе с изолированной немой ишемией диагностическая ценнность этого метода несколько ниже и составляет 65%.

Существенно большей диагностической ценностью обладают радиоизотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами. По нашим данным чувствительность и специфичность ОФЭКТ в выявлении немой ишемии миокарда составили 94% и 79% соответственно, а для больных ИБС без немой ишемии миокарда – 93% и 92% соответственно. По своим диагностическим возможностям нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 сравнивается с коронароангиографией.

Показана высокая диагностическая значимость МСКТ с контрастированием в выявлении стенозов магистральных КА. При анализе коронарного русла у больных с НИМ, как и больных ИБС без НИМ стенозы локализовались преимущественно в передней межжелудочковой артерии (47% и 65% соответственно). Однако в отношении правой коронарной артерии выявлено, что в группе больных ишемической болезнью сердца без эпизодов НИМ было наименьшее число стенозов в этой артерии (только у 1 из 17 обследованных) в сравнении с пациентами, имеющими безболевую ишемию миокарда. Различие статистически достоверно (р≤0,05).

Однако, с учетом невысокой чувствительности МСКТ в выявлении нарушения проходимости дистального отдела коронарного русла, КАГ несомненно остается “золотым” стандартом диагностики патологии КА. По данным коронароангиографии в группе с изолированной немой ишемией чаще регистрировалось однососудистое поражение коронарного русла, преобладали стенозы 50-80% (в 70% случаев). Окклюзии и субтотальные стенозы в этой группе регистрировались достоверно реже (6% случаев), что может свидетельствовать о более мягком течении данной формы ИБС.

Несмотря на то, что в целом, по нашим данным, изолированной немой ишемии свойственна меньшая тяжесть течения ишемической болезни сердца по сравнению с болевыми эпизодами, следует постоянно помнить, что прогнозы для НИМ в каждом конкретном случае могут быть весьма различными (как это имеет место и при стенокардии)

Выводы

1. Факторы риска ИБС тождественны у больных немой ишемии миокарда и другими формами ишемической болезни сердца

2. Чувствительность и Специфичность инструментальных методов исследования – ХМ ЭКГ, Тредмил-теста, ОФЭКТ – были одинаковыми у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения. Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных.

3. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью. По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода – 69%. При этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость коронарных артерий второго порядка.

4. Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов, страдающих ИБС, по сравнению с группой сравнения (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС у больных с немой ишемией миокарда. Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента.

5. У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое – по данным КАГ – поражение сосудистого русла.

Практические рекомендации.

1. У больных с несколькими факторами риска ИБС без ее клинических проявлений следует проводить поиск немой ишемии миокарда.

2. При выявлении немых эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных ЭКГ-тестов следует проводить углубленное обследование для подтверждения диагноза немой ишемии миокарда и для оценки тяжести бессимптомно протекающей ИБС.

3. При применении визуализирующих методов стресс-ЭХОКГ имеет несколько меньшую чувствительность в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.

4. Исследование коронарного кальциноза может быть использовано в качестве скринингового метода для выявления коронарного атеросклероза и соответственно для выявления больных с немой ишемией миокарда.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Шорников мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы конференции. Москва, 2003 г., 201 – 206 с.

2.  , , Гайтукаева компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца// Материалы конференции “Российский Национальный Конгресс Кардиологов”, 12 – 14 октября 2004 г., Россия, Томск, стр. 528.

3.  , , и др. Место мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. – 2004. – №12. – 23-26 с.

Рисунок 1. МСКТ. Кальцинаты ПМЖА и устья ОА.

(указано стрелкой), КИ составил 538 ед.

Рисунок 2. МСКТ. Внутривенное контрастирование. На фоне кальциноза визуализируются гемодинамически значимые стеноз проксимального и среднего сегментов ПКА (отмечено стрелкой).

Московская Медицинская Академия им.

Подписано в печать 2007 г.

Тираж 100 экз.