Автореферат: Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике немой ишемии миокарда (стр. 1 )

На правах рукописи

Гайтукаева Зура Казбековна

Сравнительная оценка

инструментальных методов исследования

в диагностике немой ишемии миокарда

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в

ГОУ ВПО “Московская Медицинская Академия им. Росздрава”

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Абрам Львович Сыркин

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сергей Константинович Терновой

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давид Меерович Аронов

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Недоступ

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Федерального агентства по образованию

Защита состоится « »_________2007г. в ___часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05

Московской Медицинской Академии им.

Адрес: Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.

Адрес: Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «___»____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТК – артерия тупого края

ЗМЖА – задняя межжелудочковая артерия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИНИМ – изолированная немая ишемия миокарда

КА – коронарный атеросклероз

КАГ – коронароангиография

КИ – кальциевый индекс

КТ – компьютерная томография

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

МКА – магистральные коронарные артерии

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НИМ – немая ишемия миокарда

ОА – огибающая артерия

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХ – общий холестерин

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ПКА – правая коронарная артерия

ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия

РФП – радио фармакологический препарат

СтН – стенокардия напряжения

ТГ – триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФР – фактор риска

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исследования, проведенные за последние годы, продемонстрировали широкую распространенность немой ишемии миокарда и ее неблагоприятное значение для больных ИБС. Так по современным представлениям, НИМ обнаруживают у 2–5% здорового населения; у% инфаркт миокарда (ИМ) протекает бессимптомно, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40–100% пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией ишемические эпизоды не сопровождаются болями.

Причина, по которой одни эпизоды протекают с выраженным болевым синдромом, с явной клинической симптоматикой, в то время как другие являются немыми, – не до конца ясна. Известна роль некоторых биологически активных веществ, артериальной гипертонии, психологических особенностей личности, генетических факторов. Считается, что немая ишемия миокарда наиболее характерна для больных сахарным диабетом, так как у них нарушено восприятие боли из-за периферической нейропатии. Также исследуется зависимость наличия болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла.

Некоторые авторы рассматривают НИМ как ступень к клиническому проявлению или обострению ИБС. Персистирование немой ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией, несмотря на медикаментозное купирование ангинозного синдрома, прогностически неблагоприятно.

Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС - одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии.

На сегодняшний день “золотым стандартом” в диагностике патологии КА является КАГ. Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии.

Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий.

Благодаря высокой скорости получения изображения, лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал успешно применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца. Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Определить ценность мультиспиральной компьютерной томографии и стандартных неинвазивных инструментальных методов исследования для диагностики коронарного атеросклероза у больных с немой ишемией миокарда.

Задачи работы:

1. Определить частоту встречаемости различных факторов риска у больных немой ишемией миокарда;

2. Проанализировать связь эпизодов болевой и немой ишемии миокарда с особенностями стенозирующего поражения коронарного русла у больных немой ишемией миокарда

3. Установить сравнительную чувствительность и клинико-диагностическую ценность метода МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий у больных немой и болевой ишемией миокарда, в сопоставлении с данными ХМ ЭКГ, стресс-эхокардиографии и радионуклидной перфузии миокарда;

4. Определить ценность кальциевого индекса, в диагностике атеросклероза у больных немой ишемией миокарда.

Научная новизна

Показано, что данные неинвазивного инструментального исследования сопоставимы у больных как с немой ишемией миокарда, так и с явными формами ИБС.

Впервые в рамках одного исследования изучено значение мультиспиральной компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с немой ишемией миокарда. С этой целью определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность МСКТ в сравнении с другими методами диагностики ИБС: коронароангиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, нагрузочный тредмил-тест, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ультразвуковое исследование сердца.

Установлена высокая точность сочетанного использования МСКТ коронарографии и ОФЭКТ в выявлении ишемических изменений миокарда. Оценены возможности метода МСКТ в раннем выявлении нарушений коронарного кровотока, роль степени выраженности коронарного кальциноза в диагностике атеросклероза коронарных артерий на раннем этапе с целью определения наиболее своевременного и эффективного лечения.

Практическая значимость

1.  Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушений проходимости коронарных артерий у больных немой ишемией миокарда.

2.  Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза у больных с этим вариантом ИБС.

3.  Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики немой ишемии миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования – ХМ ЭКГ, Тредмил-теста и ОФЭКТ – не различаются у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения. Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных.

2. МСКТ ангиография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью. По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода – 69%.

3. Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов страдающих ИБС по сравнению с контрольной группой (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС.

4. У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое – по данным КАГ – поражение сосудистого русла.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ коронарных артерий и других инструментальных методов учитывается при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики ММА им. .

Публикации.

Материалы исследования отражены в 3 печатных работах.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 5 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 56 отечественных и 132 зарубежных источника..

Апробация диссертации: проведена 29 декабря 2005 года на совместном заседании Кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, Кафедры лучевой диагностики, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ ММА им. .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 137 мужчин и женщин в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 59± 8 лет), из которых 95 человек – пациенты с НИМ и 18 человек – группа сравнения – ИБС без немой ишемии миокарда (табл.1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц

Характеристика	Количество n (%)
Всего	137
Мужчины/женщины	101 / 36
Средний возраст	59,28±8
Группа больных без ИБС	24
НИМ	95 (69%)
Распределение по группам
НИМ	31 (27 %)
НИМ+СтН	34 (30 %)
НИМ+ПИКС	30 (27 %)
ИБС без НИМ	18 (16 %)

Представленные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу и статистически сравнимы.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие аллергической реакции на йод-содержащие препараты; недостаточность кровообращения II-III стадии (III-IV степени по NYHA); анемия, выраженная дыхательная недостаточность и другие патологические состояния, влияющие на проведение исследований и оценку их результатов; постоянная форма фибрилляции предсердий и другие нарушения ритма, препятствующие качественной синхронизации с ЭКГ при выполнении МСКТ. В исследование не включались также больные с высоким риском ИБС, если у них отсутствовали безболевые изменения ЭКГ ишемического типа при ХМ ЭКГ и при нагрузочном тесте;

Пациентам проводились:

Сбор анамнеза и клинический осмотр в день поступления в стационар.

Определение показателей липидного спектра: ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности.

Электрокардиограмма в покое. Проводилась регистрация в 12-ти стандартных отведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN с функцией автоматического анализа.

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось однократно. Система регистрации – 2-х канальный монитор SHILLER MT-100. Система анализа данных – программа SHILLER MT-200.

Нагрузочный тредмил-тест проводился однократно на фоне отмены бета-адреноблокаторов, антагонистов Са++ и нитратов за 3 дня до исследования. Учитывались общепринятые абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования, критерии прекращения нагрузки, критерии выявления ишемии миокарда. Тест проводился на аппарате MARQUETTE MAX 1, беговая дорожка – MARQUETTE 2000 TREADMILL. Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, с длительностью ступеней – 3 минуты.

УЗИ сердца и стресс-ЭХОКГ проводились на аппарате VIVID 5 GE (General Electric). Локальная кинетика левого желудочка оценивалась по 16-ти сегментной модели. Определялись сегменты гипо-, а - и дискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца, другие стандартные параметры. Стресс-ЭхоКГ выполнена 77 пациентам. Использовался стандартный добутаминовый тест с постоянным увеличением скорости инфузии добутамина 5-40 мкг/кг в час. Оценка результатов стресс-ЭХОКГ проводилась с использованием стандартной 16-ти сегментной модели.

ОФЭКТ миокарда проводилась на эмиссионном томографе с двух детекторной ротационной гамма камерой – MILLENIUM MG. У 98 больных исследование выполнено как в покое, так и на фоне нагрузки. Исследование выполнялось с использованием РФП «ТЕХНЕТРИЛ» на основе Tc-99m с периодом полураспада 6 часов и энергией гамма квантов 140 кэВ. Проводился также анализ по программе “бычий глаз”. Оценивалась карта распределения РФП по миокарду левого желудочка. Определялась степень снижения аккумуляции РФП в миокарде с выявлением дефектов накопления в покое и очагов преходящего снижения накопления РФП при сравнении данных исследования в покое и при нагрузке.

МСКТ проводилась на 4-х спиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion. Всем больным выполнялась МСКТ с определением кальциноза коронарных артерий с использованием протокола с пошаговым режимом томографии с временем полного оборота системы трубка-детектор 0.5 сек, толщиной среза 3 мм; интенсивностью излучения трубки – 250 mAs. Применялась проспективная синхронизация с ЭКГ. Подсчет КИ проводился по методике Агатстона. Проводился подсчет КИ и площади кальциноза каждого сегмента МКА (рис. 1)

МСКТ ангиография проводилась 96 больным в режиме спиральной томографии с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ. Время полного оборота системы трубка-детектор составляло 0.5 сек., толщина среза – 2 мм, интервал реконструкции – 1 мм, интенсивность излучения трубки – 250 mAs. При этом показатель “питч” колебался в диапазоне 0.8 – 1.2 в зависимости от ЧСС пациента. Использовался контрастный препарат ОМНИПАК – 300 мг I/мл, в среднем 150 мл, со скоростью введения 4 мл в секунду. Оценивалась проходимость коронарных артерий (рис.2).

Селективная коронароангиография проведена 117 пациентам. Под контролем флюороскопии поочередно катетеризировались левая и правая КА. Применялся рентгеноконтрастный препарат ОМНИПАК 300 или 350 мг I/мл. Проводилась визуализация: ЛКА, ПМЖА как минимум в четырех проекциях, ПКА – в двух проекциях.

Методы статистической обработки данных

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., 1999). Сравнение количественных показателей между группами осуществлялось при помощи непараметрического однофакторного дисперсионного анализа (критерий Краскала-Уоллиса). Достоверность различий между группами анализировалась с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия хи-квадрат. Достоверным считался уровень значимости р £ 0,05.

Анализ чувствительности и специфичности кальциевого индекса как предиктора гемодинамически значимых стенозов одной из основных коронарных артерий и построение характеристических кривых осуществлялось при помощи программы NCSS 2000 for Windows (Jerry Hintze, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Встречаемость различных факторов риска у больных

немой ишемией миокарда

Учитывая сложность выявления больных с НИМ, была сделана попытка оценить роль различных факторов риска в прогнозировании развития ИБС. В таблице 2 больные разделены на группу больных без ИБС, группу всех больных с НИМ (ИНИМ, НИМ ассоциированная со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе) и группу больных ишемической болезнью сердца без НИМ.

Таблица 2. Сравнительная характеристика ассоциированных факторов риска в исследуемых группах.

Факторы риска	Всего n=137	Без ИБС n=24	НИМ n=95	ИБС без НИМ n=18	р
Количество мужчин/женщин	101 / 36	11 / 13**	78 / 17	12 / 6	0,005
**р ≤ 0,01 по сравнению с группами с НИМ и ИБС без НИМ
Средний возраст	59,3 ± 8	56,8 ±8,2	59,7±7,8	60,4±9,5	0,47
Отягощенная наследственность	%)	14 (58%)	73 (77%)	15 (83%)	0,56
ИМТ ≥ 27	88 (64%)	18 (75%)	58 (61%)	12 (66%)	0,94
Курение	60 (44%)	8 (33%)	45 (47%)*	6 (33%)	0,004
**р < 0,01 по сравнению с группами без ИБС и ИБС без НИМ
Артериальная гипертензия	%)	21 (87%)	79 (83%)	16 (88%)	0,54
Сахарный диабет	18 (15%)	2 (8%)	15 (16%)	0	0,21
Гиперлипидемия	69 (58%)	17 (67%)	57 (60%)	12 (66%)	0,50

Статистически значимо оказалось преобладание женщин в группе больных, у которых не подтвердился предварительный диагноз ИБС, и высокий процент курильщиков в группе больных с НИМ. Наиболее распространенным ФР во всех группах была АГ.

Коронароангиография.

Результаты коронароангиографии в группах пациентов с немой ишемией миокарда и ишемической болезнью сердца без НИМ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Тяжесть поражения магистральных коронарных артерий у больных с НИМ в сравнении с больными ИБС без НИМ.

	ИНИМ n=24	НИМ+ПИКС n=26	НИМ+СтН n=25	ИБС без НИМ n=17	р
однососудистое поражение КА	18* (76%)	4 (15%)	13 (52%)	5 (29%)	0,05
*р= 0,05 в сравнении с группой ИБС без НИМ
Двухсосудистое поражение	7 (28%)	12 (46%)	7 (28%)	10 (59%)	0,56
Трехсосудистое поражение КА	3* (12%)	10 (39%)	5 (20%)	2 (12%)	0,05
*р= 0,05 в сравнении с группой НИМ + ПИКС
Стенозы различной степени выраженности
Менее 50%	12 (24%)	10 (17%)	8 (14%)	9 (20%)	0,41
50-69%	17 (35%)	14 (24%)	17 (30%)	15 (33%)	0,56
70-89%	17 (35%)	16 (27%)	16 (28%)	11 (24%)	0,29
Более 90%	3 (6%)*	19 (32%)	16 (28%)	10 (22%)	0,03
* р=0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ

Как видно из таблицы в группе больных с изолированной немой ишемией миокарда в сравнении с больными ишемической болезнью сердца без НИМ со статистической достоверностью чаще регистрировались гемодинамически значимые стенозы 1 коронарной артерии и значительно реже – стенозы двух и/или трех магистральных КА. По нашим данным у больных стенокардией напряжения без НИМ регистрируется преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий. Более тяжелое – треххсосудистое – стенозирование коронарных артерий, как и ожидалось, чаще выявлялось в группе больных, перенесших инфаркт миокарда. В этой группе также было наибольшее число окклюзий КА.