Применение дапсона в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом

ПРИМЕНЕНИЕ ДАПСОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ.

, , А, .

Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии.

Лечение мочекаменной болезни неразрывно связано с проблемой терапии сопутствующего пиелонефрита [14]. Последний, в современной литературе, трактуется, как неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе почек и ее тубулоинтерстициальной зоне [4,12,14]. По данным различных авторов сочетание мочекаменной болезни и пиелонефрита колеблется от 23,6% до 100% случаев [5,11,24].

Ежегодно уровень первичной заболеваемости мочекаменной болезнью составляет 0,1% [7]. В тоже время отмечается увеличение роста забо - леваемости пиелонефритом на фоне увеличения роста заболеваемости уролитиазом [11,14,25].

Доказано, что одной из основных причин образования и реци - дивирования мочекаменной болезни является персистирование инфекции в мочевыводящих путях [3,6,12,19,]. Открытое оперативное лечение моче - каменной болезни и рентгенэндоскопические вмешательства могут спровоцировать обострение хронического воспалительного процесса в почках, вплоть до развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита [5,15]. Очевидно, что прогрессирование заболевания в такой ситуации объясняется не только неэффективностью антибактериальной терапии [10,16,19,21]. Также имеет огромное значение и снижение общей резис - тентности, сопровождающейся угнетением механизмов иммунной защиты организма [1,13].

Поэтому, в последнее время, большое внимание уделяется вопросам изучения характера иммунных нарушений при остром и хроническом пиелонефрите [8,22,23] и возможностям применения с целью коррекции этих нарушений различных иммунноактивных препаратов [8,17,18,20].

Целью настоящей работы стало исследование возможности коррекции нарушений иммунного статуса у больных, оперированных по поводу мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом в стадии активного воспаления. В качестве препарата для иммуннокоррекции исполь - зовался диуцифон (дапсон), который обладает выраженными иммун - номодулирующими свойствами, особенно в отношении фагоцитарной активности нейтрофилов и клеточного звена иммунитета [2,9]. По данным литературы, отмечается выраженный иммунокоррегирующий эффект при применении этого препарата у 84% больных с латентными формами хронического калькулезного пиелонефрита [9].

Под наблюдением находилось 32 больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом в стадии активного воспаления (12 мужчин и 20 женщин). Возраст больных колебался от 26 до 65 лет. Средняя длительность заболевания мочекаменной болезнью составила 6 лет. Рецидив камнеобразования выявлен у 46,9 % больных (15 человек). Всем больным было выполнено открытое оперативное удаление конкрементов мочевых путей. Группу сравнения составили 25 практически здоровых людей.

Оценка иммунного статуса больных производилась в предопе - рационном периоде и на 7-10 сутки после операции. Она включала определение субпопуляций лимфоцитов методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, исследование фагоцитарной активности нейтрофилов с частицами латекса, количественное определение сыво - роточных иммуноглобулинов классов G, A, M методом иммунодиффузии. Полученные данные подвергнуты статистической обработке с помощью критерия Стьюдента.

После оценки иммунного статуса, до начала лечения, все больные были разделены на 2 группы. 1-я группа (16 человек) наряду с оперативным лечением получала традиционный курс антибактериальной и противовоспа - лительной терапии с учетом посевов проб мочи. Продолжительность курса составила 10-14 дней. 2-й группе (16 человек) дополнительно к тради - ционной терапии был добавлен дапсон по 0,05 2 раза в сутки 10-14 дней в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания.

Оценка иммунного статуса больных обеих групп, произведенная до начала лечения, свидетельствует о достоверном угнетении всех звеньев иммунной системы, в сравнении с контрольной группой. (таблица 1)

Так, со стороны неспецифической резистентности, выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, характеризующееся снижением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (49,9±1,97%, контроль 65,68±3,3%, р<0,001 и 8,4±0,67, контроль 10,56±0,48, р<0,05 соответственно).

Анализ состояния клеточного иммунитета указывает на снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3 клетки) по сравнению с группой контроля (0,58±0,04 x109/л, контроль 0,91±0,076 x109/л, р<0,001). Также отмечено достоверное снижение абсолютного количества субпо- пуляций Т-лимфоцитов. Т - хелперы (CD4 клетки) и Т-супрессоры (CD8 клетки) составили 0,36±0,03 x109/л и 0,22±0,01 x109/л, контроль 0,54±0,04 x109/л и 0,34±0,03 x109/л соответственно, р <0,001 в обоих случаях.

Нарушение в гуморальном звене иммунитета обследованных больных характеризовалось снижением как абсолютного количества В - лимфоцитов (CD19 клетки) (0,25±0,02 x109/л, контроль 0,35±0,03 x109/л, р<0,01), так и уровня Ig классов G, А, М (12,67±0,37г/л., р<0,05, 1,82±0,1г/л., р<0,001, 1,37±0,07г/л., р<0,001 соответственно, контроль 15,23±0,86 г/л., 2,58±0,19г/л., 1,89±0,13 г/л. соответственно ).

Таблица 1.

Состояние иммунной системы больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом в фазе активного течения.

Показатель	Контроль (n=25)	Обследованные больные (n=32)	Р
Фагоцитарный индекс (%)	65,68±3,3	49,9±1,97	р<0,001
Фагоцитарное число	10,56±0,48	8,4±0,67	р<0,05
CD3 (x109/л.)	0,91±0,076	0,58±0,04	р<0,001
CD4 (x109/л.)	0,54±0,04	0,36±0,03	р<0,001
CD8 (x109/л.)	0,34±0,03	0,22±0,01	р<0,001
CD19 (x109/л.)	0,35±0,03	0,25±0,02	р<0,01
Ig G (г/л)	15,23±0,86	12,67±0,37	р<0,05
Ig A (г/л)	2,58±0,19	1,82±0,1	р<0,001
Ig M (г/л)	1,89±0,13	1,37±0,07	р<0,001

Р - достоверность различий средних показателей между контролем и группой обследованных больных.

После оперативного лечения и проведенного курса традиционной антибактериальной терапии у больных 1-й группы было выявлено дальнейшее снижение уровня неспецифической защиты, по сравнению с исходными данными. Так фагоцитарный индекс составил 42%±0,57, р<0,001, а фагоцитарное число 6,6±0,05, р<0,05. Со стороны клеточного иммунитета отмечался возросший дефицит количества Т - лимфоцитов и их суб- популяций. CD3 клетки составили 0,44±0,4 x109/л., р<0,01, CD4 -0,25±0,03 x109/л., р<0,001, CD8-0,19±0,01 x109/л, р<0,05. Также оставался низким уровень В - лимфоцитов (0,2±0,02 x109/л., р>0,05) и Ig G (14,76±0,46 г/л, р<0,05) по сравнению с исходными цифрами. Отмечена нормализация уровня Ig классов A, M, по сравнению с первоначальными данными (2,4±0,18 г/л 1,67±0,13, р<0,05, р<0,001, р<0,05 соответственно). (Таблица 2.)

Таблица 2.

Влияние традиционной терапии на состояние иммунной системы больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом в фазе активного течения.

показатель	1-я группа (n=16)	Р
Фагоцитарный индекс (%)	42±0,57	р<0,001
Фагоцитарное число	6,6±0,05	р<0,05
CD3 (x109/л.)	0,44±0,4	р<0,01
CD4 (x109/л.)	0,25±0,03	р<0,001
CD8 (x109/л.)	0,19±0,01	р<0,05
CD19 (x109/л.)	0,2±0,02	р>0,05
Ig G (г/л )	12,44±0,6	р<0,05
Ig A (г/л)	2,4±0,18	р<0,001
Ig M (г/л)	1,67±0,13	р<0,05

Р - достоверность различий средних показателей до и после лечения.

У больных 2-й группы, при включении в комплексную терапию дапсона, отмечалось увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов, что подтверждается увеличением фагоцитарного индекса (65,75%±2,19, р<0,01), фагоцитарного числа (10,4±0,85, р<0,05) по сравнению с исходными данными.

Выявлена нормализация показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Абсолютное количество Т - лимфоцитов (CD3) возросло до 0,9±0,11 x109/л., р<0,01. Также выросло количество Т- хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), составившее 0,54±0,07x109/л. и 0,45±0,07x109/л., р<0,05 и p<0,01 соответственно.

Восстановление гуморального иммунитета характеризовалось увели - чением абсолютного количества В - лимфоцитов (CD19) 0,38±0,03 x109/л., р<0,001 и титров Ig классов G, A, M (15,25±0,5 г/л, 2,41±0,10 г/л, 1,77±0,13 г/л, р<0,01, р<0,05, р<0,05 соответственно) по сравнению с данными до лечения. (Таблица 3.)

Таблица 3.

Влияние комплексной терапии с включением дапсона на состояние иммунной системы больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим активным пиелонефритом.

показатель	2-я группа (n=16)	Р
Фагоцитарный индекс (%)	65,75±2,19	р<0,01
Фагоцитарное число	10,4±0,85	р<0,05
CD3 (x109/л.)	0,9±0,11	р<0,01
CD4 (x109/л.)	0,54±0,07	р<0,05
CD8 (x109/л.)	0,45±0,07	р<0,01
CD19 (x109/л.)	0,38±0,03	р<0,001
Ig G (г/л)	15,25±0,5	р<0,01
Ig A (г/л)	2,41±0,10	р<0,05
Ig M (г/л)	1,77±0,13	р>0,05

Р - достоверность различий средних показателей до и после лечения.

Выводы:

1. Мочекаменная болезнь, осложненная хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, сопровождается глубокими нарушениями со стороны иммунной системы организма. Эти нарушения наиболее выражены в клеточном звене иммунитета.

2. Традиционная терапия не обеспечивает восстановление нарушенных параметров иммунитета, что создает предпосылки для длительного персистирования инфекции в организме больных хроническим калькулезным пиелонефритом и рецидивирования нефролитиаза.

3. Включение дапсона в комплексную терапию мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, приводит к значительной стимуляции нарушенных звеньев иммунитета и позволят добиться лучших результатов лечения у данной группы больных.

Список литературы:

1.  Аль-, , // Урол. и нефр.-1996.-№3.- с. 17-20.

2.  , , // Иммунология –1997- №5- с. 41-44.

3.  Вахлов методов лечения и реабилитации больных нефролитиазом при одиночных камнях верхних мочевых путей.:Автореф. дисс….канд. мед. наук.- Екатеринбург, 1995.

4.  , // Мед. помощь - 2000.- №6.- с.13-17.

5.  , , и др.// Урол.- 2002.- №6- с. 3-8.

6.  , , // Урол.-1999.- №5.-с. 8-9.

7.  // Урол.-2002.- №5.- с. 73-77.

8.  , , // Урол. и нефр. –1991.- №3.- с. 70-75.

9.  , , // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов.: Тезисы докладов XV Воронежской конф. терапевтов. 20-21 июня 1995 г., Воронеж, с. 55-56.

10.  Ляшенко персистенции E. Coli.: Автореф. дисс….канд. мед. наук.- Оренбург, 1995.

11.  Панин дезинтеграции, растворения мочевых камней и физические методы лечения уролитиаза.: Автореф. дисс….канд. мед. наук.-СПб, 2000.

12.  , // Нефрология-2000.-Т4.-№3.- с. 40-52.

13.  , , и др.// Ур. и нефр.- 1996.- №5. с. 9-11.

14.  // Урол.- 2002.-№5- с.68-73.

15.  , , // Урол.-2002.- №1.- с. 17-19.

16.  , Калинина .- СПб.: Медиа Пресс, 199с.

17.  // Ур. и нефр.- 1982.- №3.- с. 65-69.

18.  // Врач. дело.-1983.- №1.- с. 84-86.

19.  Bergeron M. G.// Med. Clin. North. Amer. Antimicrobial Therapy.-1995.-V79.-№3.- p. 619-649.

20.  Brunl P., Micolai D. // Urologie- 1979.-Bd.18.-s. 278-283.

21.  Guentzel M. // Infectious diseases involving genitourinary system.- Medmicro.- 1996.- V26.-p. 237-245.

22.  Hirose T. // Nippon Rinsho.- 1995.-V53.-№8.- p. .

23.  Mayer A. R., Miniter P., Andrioli V. T. // Amer. J. Med.- 1983.- V75.- №1B.- p. 59-70.

24.  Schmidt A. W.// Actuel. Urol.- 1978.- Bd.5.- p. 9-15.

25.  Smith H. // J. Urol.-1989.-V141.- №3.- р.707-710.

Резюме:

Обследовано 32 больных мочекаменной болезнью, осложненной хрони - ческим пиелонефритом в фазе активного течения. У всех больных до начала лечения выявлены иммунные нарушения разной степени выраженности, особенно в клеточном звене. У 16 больных, получавших в послеопера - ционном периоде традиционную антибактериальную терапию, сохранялась выраженная иммуннодепрессия. У 16 больных, получавших в послеопера- ционном периоде дополнительно иммуномодулятор– дапсон, потмечалась значительная стимуляция нарушенных звеньев иммунитета, что позволило добиться лучших результатов лечения в данной группе больных.