Комплексная оценка ожирения и прогнозирование метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений у детей и подростков (стр. 2 )

Таблица 2

Характеристика антропометрических показателей в группах пациентов (в абсол. ед.)

Показатели	Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)	Метаболический синдром, (n=67)	Контрольная группа, (n=42)
Возраст М (m), лет	13,7 (3,1)	14,6 (2,6)	14,9 (2,8)
Рост, М (m), см	166,8 (9,3)	171,1 (8,1)	167,1 (4,2)
Масса тела, М (m), кг	87,6 (14,5) *	101,7 (18,2) ^	56,6 (13,)
ИМТ, кг/м2, М (m)	28,5 (3,3)^	34,2 (4,3)^^^	18,7 (2,1)
ОТ, М (m), д, см	78,1 (5,3) * ^	89,2 (6,4) ^^^	63,2 (4,4)
ОТ, М (m), м, см	85,3 (6,6) * ^	105,8 (7,6) ^^^	69,3 (5,1)
ОТ/ОБ (m), д	0,91 (0,01) ***^^^	1,12 (0,04) ^^^	0,79 (0,03)
ОТ/ОБ (m), м	0,81 (0,01) *^^^	0,89 (0,04) ^^^	0,7 (0,03)

Примечание: Здесь и далее в других таблицах 3-8: *-p<0,05,**-p<0,01,***-p<0,001 – различия между сравниваемыми группами статистически значимы при ^-p<0,05, ^^-p<0,01, ^^^-p<0,001 – с группой контроля.

Низкая физическая активность зафиксирована у 55,3% детей с ЭКО - основная физкультурная группа и 34,2% - подготовительная группа. В группе МС ни один пациент не посещал спортивные секции, 68,6% детей посещали подготовительную группу, 28,4% основную физкультурную группу и 3% детей имели освобождение от уроков физкультуры. В контрольной группе 21,4% детей занимались спортом, 78,6% занимались в основной физкультурной группе. Значимая роль гиподинамии у детей и подростков на территории ХМАО-Югры во многом определяется особыми климатогеографическими условиями проживания и усугубляет отрицательный прогностический фактор развития избыточной массы тела и ожирения.

Характеристика нарушений углеводного обмена. Динамический контроль уровня глюкозы у детей и подростков с ожирением и МС необходим для выявления ранних нарушений углеводного обмена. В сомнительных случаях показано проведение глюкозо-толерантного теста (Wallace T. M., 2004).

Таблица 3

Динамика показателей углеводного обмена при проведении глюкозо-толерантного теста и оценка инсулинорезистентности в группах пациентов

Показатели, М (m)	Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)	Метаболический синдром, (n=67)	Группа контроля, (n=42)
Глюкоза натощак, ммоль/л	5,22 (0,18) *^^	6,12 (0,38) ^^^	4,35 (0,21)
Глюкоза через 30 мин, ммоль/л	6,42 (0,61)	7,51 (0,54)	-
Глюкоза через 2 часа, ммоль/л	6,81 (0,7)	6,6 (0,9)	-
Инсулин натощак, мкЕд/мл	12,00 (1,50) ***	34,30 (2,10) ^^^	9,7 (1,35)
Инсулин через 30 мин, мкЕд/мл	17,24 (0,45) ***	45,20 (4,40)	-
Инсулин через 2 часа, мкЕд/мл	38,25 (5,31) **	122,1 (5,60)	-
Индекс чувствительности к инсулину (ISI)	6,1 (1,3)	1,8 (0,9)	-
Индекс НОМАR	2,7 (1,14)	9,3 (4,2)	-
Индекс Caro	0,43 (0,01)	0,17 (0,004)	-

По результатам ПТТГ, у 27,6% детей в группе ожирения было диагностировано повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л (≥140 до <200 мг/дл), что свидетельствовало о нарушении толерантности к глюкозе (табл. 3). В группе МС нарушение углеводного обмена определялось в 19,4% случаев, а в 4,4% содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки повышалось до 11,1 ммоль/л и выше (≥200 мг/дл), что свидетельствовало в пользу диагноза диабет. Группа МС характеризовалась относительно умеренной гликемией в связи с высоким уровне инсулина, в отличие от группы ЭКО.

Рассчитаны индексы, характеризующие инсулинорезистентность (табл. 3). В группе ожирения индекс чувствительности к инсулину соответствовал диапазону нормативных показателей, характеризуя сохраненную или пограничную чувствительность к инсулину (табл. 3). Группа пациентов с МС по параметрам НОМАR и Caro характеризуется средним и высоким уровнем инсулинорезистентности.

Характеристика нарушений липидного спектра. Анализ липидного спектра крови показал классические изменения, характерные для метаболического синдрома. В группе МС все показатели липидограммы, кроме триглицеридов, имели достоверные различия с контролем (p<0,01). Межгрупповые различия были получены по уровню холестерина (p<0,05) и индексу атерогенности (табл. 4). Следует отметить, что уровень триглицеридов оказался наиболее стабильным показателем в изучаемых группах, что связано с более поздней реакцией показателей жирового обмена детей, в отличие от взрослых.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови в группах пациентов, (в абсол. ед.)

Показатели, Me (m), ммоль/л / норма ВОЗ, 2003	Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)	Метаболический синдром, (n=67)	Группа контроля, (n=42)
ХС, (3,7 – 5,2)	4,8 (0,3) *^	5,7 (0,2) ^^^	3,7 (0,3)
ТГ, (менее 1,7)	1,3 (0,2)	1,6 (0,1)	0,9 (0,1)
ЛПВП, (более 1,2)	1,2 (0,1)	1,0 (0,1) ^^	1,4 (0,1)
ЛПНП,,3)	2,7 (0,2) ^	2,9 (0,2) ^^	1,8 (0,3)
ЛПОНП, (0,3 – 0,85)	0,77 (0,11) ^	0,91 (0,12) ^^	0,4 (0,11)
ИА, (менее 3,0)	2,5 (0,2) *^	3,2 (0,3) ^^	2,0 (0,2)

Характеристика нарушений свертывающей системы крови. Одним из центральных звеньев патогенеза метаболического синдрома являются нарушения в системе гемостаза (, 2005; , 2011; Schiel R., 2006). Однако, для детской возрастной группы характерно более позднее и транзиторное изменение показателей свертывающей системы крови.

Выявлена наклонность свертывающей системы крови к предтромботическому состоянию. Значения большинства показателей не выходили за рамки нормы, имея пограничные значения, за исключением уровня протромбина в группе МС 149,8 (12,2). У детей с МС выявлены: увеличение содержания фибриногена и протромбина, снижение активированного частичного тромбопластинового времени, по сравнению с группой контроля (p<0,05), и, что наиболее значимо, с группой ожирения: уровни фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (p<0,05).

Межгрупповых различий количества тромбоцитов выявлено не было (p>0,05). Изменения тромбоцитов у больных МС носили качественный характер, хотя большинство исследователей полагают, что именно тромбоциты являются основным фактором, определяющим наклонность к тромбообразованию при синдроме инсулинорезистентности [G. M. Reaven, 2003].

Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом

Методом мониторирования АД в течение суток в группе с экзогенно-конституциональным ожирением обследовано 29 детей (38,2%), в группе с метаболическим синдромом 31 ребенок (46,2%), в контрольной группе 19 детей (45,2%).

При анализе среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД, выявлено, что группы пациентов с ожирением и МС имели достоверные различия с контролем (p≤0,001) и межгрупповые различия с и максимальной разницей значений САД (p≤0,001).

Оценка показателей нагрузки давлением показала, что индекс времени САД (сутки, день, ночь) не превышал максимально допустимые величины (25%) только в контроле (рис. 4). В группе ожирения он превышал допустимый предел, не достигая показателя стабильной АГ (50%). В группе МС ИВ (суточный, дневной, ночной) соответствовал стабильной АГ, составляя более 50%. Суточный, дневной и ночной ИВ ДАД превышал максимальные параметры только в группе пациентов с МС (p≤0,01-0,001), не достигая стабильных величин.

- ЭКО - МС - Контрольная группа

Рис. 4. Показатели нагрузки давлением (ИВ - индекс времени, ИП - индекс площади)

Суточный индекс площади САД (рис. 4) в группе МС более, чем в 10 раз превысил идентичный показатель контроля (p≤0,001) и группы ожирения (p≤0,01). Дневные значения ИП САД были ниже суточных, но сохранили общую тенденцию с достоверными различиями между группами метаболического синдрома и ожирения (p≤0,05). При оценке ночных показателей ИП САД выявлена та же зависимость с достоверной разницей показателей с группой ЭКО (p≤0,01). Суточные показатели индекса площади ДАД различались в группах ЭКО и МС и между собой, и с контролем. Дневные параметры вариабельности САД были статистически выше в группах ЭКО и МС, в то время, как ночные только в группе МС в сравнении с контрольной группой (p≤0,01). Не выявлены межгрупповые различия вариабельности дневного и ночного ДАД.

Сравнительная характеристика тестов с дозированной физической

нагрузкой в оценке функционального состояния пациентов с ожирением и

метаболическим синдромом

При проведении тредмилметрии (ТММ) исходные показатели ЧСС были выше, чем при проведении велоэгрометрии (ВЭМ) во всех группах наблюдения (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (стоя и сидя), и соответственно, уровнем реакцией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При ВЭМ САД возрастало больше, чем при проведении ТММ во всех группах наблюдения, что связано с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей), что определяло более значимое повышение АД с наибольшими значениями максимального САД в группе МС (табл. 5). В то время, как более высокие показатели ДАД при проведении ВЭМ были достигнуты в контрольной и группе ЭКО. В группе МС реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок, что определялось нарушением сосудистого тонуса.

Таблица 5

Динамика показателей АД и ЧСС при велоэргометрии и тредмилметрии

Показатели	Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=29)	Метаболический синдром, (n=31)	Контрольная группа, (n=19)
ВЭМ	ТММ	ВЭМ	ТММ	ВЭМ	ТММ
Исходное ЧСС, М (m)	92,3(2,6)	103,2 (2,8) **	92,2 (2,2)	99,8 (2,4) *	85,7 (1,9)	97,4 (2,4) ***
Исходное САД, М (m)	127,2 (2,2)	124,1 (2,2)	127,6 (1,6)	127,1 (1,7)	113,5 (2,2)	110,1 (1,6)
Исходное ДАД, М (m)	74,5 (1,9)	81,2 (1,7)	80,3 (1,6)	82,6 (1,6)	69,6 (1,3)	71,1 (1,2)
Максимум ЧСС, М (m)	167,5 (3,1)	164,8 (2,4)	170,4 (1,7)	166,1 (2,3)	161,2 (2,6)	156,9 (2,8)
Максимум САД, М (m)	201,3(3,3)	184,2 (3,5) **	216,1 (3,5)	189,2(2,7) ***	166,6 (3,2)	151,1 (2,8) **
Максимум ДАД, М (m)	88,1 (4,2)	75,9 (3,3) *	83,1 (3,5)	78,3 (4,6)	76,2 (2,0)	70,1 (1,6) *
ЧСС на 9 мин., М (m)	104,4 (2,4)	97,8 (2,7)	107,0 (2,1)	98,9 (1,8) **	94,1 (1,9)	92,1 (1,9)
САД на 9 мин., М (m)	128,9 (3,3)	128,5 (2,3)	128,2 (2,1)	129,1 (2,2)	116,9 (1,6)	114,2 (1,5)
ДАД на 9 мин., М (m)	77,5 (1,8)	79,6 (1,7)	79,1 (1,8)	81,3 (1,7)	73,7 (1,2)	72,7 (1,3)

Примечание: различия между показателями ВЭМ и ТММ статистически значимы внутри групп.