Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий в группе пациентов с МС (табл. 6), в то время, как в группах ожирения и контроля, данный показатель был выше при ТММ (р<0,01 и р<0,001, соответственно), что указывает о наличие сердечного резерва в этих группах. В группе МС зарегистрированы низкие резервные возможности организма: при расчете на массу тела самый низкий объем выполненной работы: при выполнении ТММ 542,8 (39,2) Дж, по сравнению с группой контроля (p≤0,001) и группой простого ожирения (p≤0,01) и ВЭМ 462,2 (20,2) Дж и самой низкой максимальной выполненной нагрузке 1,36 (0,06) Вт, по сравнению с группой контроля (p≤0,001) и ЭКО (p≤0,01). Оценка субъективных характеристик показала, что подростки одинаково плохо переносили оба вида нагрузок.
С увеличением массы тела, возрастает нерациональное расходование резервов миокарда и повышается индекс энергетических затрат в группе МС, что свидетельствует о роли абдоминального ожирения (р<0,05). Закономерно получены различия инотропного резерва сердца в группах с преобладанием при ВЭМ. В группе МС при выполнении ВЭМ выявлен минимальный ИРС (р<0,01), в сравнение с ТММ и другими группами, что отражает формирование сердечно-сосудистой патологии.
Анализ результатов трех методов исследований (СМАД, ВЭМ, ТММ) показал, что ни один из данных методов не является абсолютным в диагностике сердечно-сосудистых нарушений, что требует комплексного их назначения. Если СМАД отражает только динамику АД, то использование тестов с физической нагрузкой позволяет дать оценку способности сердечно-сосудистой системы к выполнению физической работы и определить ее резервные возможности.
Таблица 6
Сравнительная характеристика показателей функциональной способности
миокарда (на кг массы тела) при велоэргометрии и тредмилметрии
Показатели | Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=29) | Метаболический синдром, (n=31) | Контрольная группа, (n=19) | |||
ВЭМ | ТММ | ВЭМ | ТММ | ВЭМ | ТММ | |
V работы, Дж, М (m) | 561,6 (30,3) | 726,2 (33,1) ** | 462,2 (20,2) | 542,8 (39,2) | 701,8 (16,2) | 868,2 (33,2) *** |
ДП, макс., М (m) | 4,7 (0,1) | 4,2 (0,1) ** | 3,7 (0,2) | 3,2 (0,1) * | 5,2 (0,2) | 4,5 (0,2) * |
ДП, мин., М (m) | 1,61 (0,07) | 1,7 (0,06) | 1,14(0,05) | 1,3 (0,1) | 1,84 (0,07) | 2,1 (0,1) |
Прирост, ∆ДП, М (m) | 3,1 (0,1) | 2,5 (0,1) *** | 2,5 (0,1) | 1,9 (0,1) *** | 3,4 (0,2) | 2,5 (0,2) ** |
ХРС, М (m) | 1,05 (0,07) | 0,88 (0,05) | 0,77(0,04) | 0,67 (0,04) | 1,54 (0,09) | 1,23 (0,1) * |
ИРС, М (m) | 1,02 (0,04) | 0,84 (0,06) * | 0,89(0,05) | 0,69 (0,04) ** | 1, 12 (0,06) | 0,82 (0,05) *** |
Определение взаимосвязей клинико-лабораторных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и кардиоваскулярными нарушениями
С учетом того, что изменения АД и его характеристик являются первыми кардиоваскулярными нарушениями, возникающими в организме при ожирении и МС, проведен корреляционный анализ клинико-лабораторных параметров в группах с уровнем АД. Выявлена высокая положительная корреляционная связь ИМТ и показателей САД в группах (rs =+0,77, p<0,01), умеренная корреляция ИМТ и ДАД (rs =+0,59, p<0,05), высокий уровень корреляции ОТ пациентов и уровня САД (rs=+0,65, p<0,05) и умеренный уровень корреляции ОТ и ДАД (rs =+0,44, p<0,05).
Был сделан акцент на неоднородность группы МС по уровню инсулина натощак, что позволило выделить 2 подгруппы: 1-я подгруппа (36 чел.) с низким исходным уровнем инсулина 11,4-23,9 мкЕД/мл, 2-я подгруппа (31 чел.) – с высоким - 28,4-76,0 мкЕд/мл. Сравнительная оценка показала наличие достоверных различий большинства показателей в подгруппах (рис. 5). Концентрация глюкозы и инсулина натощак были достоверно выше во 2-ой подгруппе и сохранились через 30 мин и 2 ч после нагрузки, более, чем в 4 раза превышая значения 1-ой подгруппы, что указывает на высокий уровень 2-ой фазы постпрандиальной секреции инсулина при МС.
Рис. 5. Положительные коэффициенты корреляции показателей АД (САД, ДАД) с ИМТ, ОТ, уровнями ТГ, общего ХС, инсулина натощак
Что касается состояния гемодинамики, то во второй подгруппе детей уровни САД и ДАД были достоверно выше 1-й подгруппы, что в значительной степени определялось наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентностью. Выявлена высокая теснота положительной корреляционной связи между уровнем инсулина (натощак) и увеличением САД (rs =+0,81, p<0,01) и умеренная теснота положительной корреляции с увеличением ДАД (rs =+0,61, p<0,05).
Анализ липидного спектра крови показал различия между 1-ой и 2-ой подгруппами детей с МС: во 2-ой подгруппе пациентов с гиперинсулинемией выявлены высокие уровни ХС, тенденция к возрастанию ЛПНП, на фоне снижения ХС ЛПВП. Определена умеренная положительная корреляционная связь по уровню ТГ (rs =+0,58, p<0,05) и общего холестерина (rs =+0,43, p<0,05), соответственно степени увеличения САД и слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (rs =+0,28, p<0,05).
Прогнозирование развития метаболического синдрома у детей и
подростков с экзогенно-конституциональным ожирением
Составлена таблица информативности признаков, характеризующих метаболический синдром (табл. 7).
Таблица 7
Информативность симптомов у детей с МС / ЭКО
Симптом | Se | Sp | PVP | PVN | DE |
Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни* | 0,46 | 0,70 | 0,57 | 0,41 | 0,59 |
Наследственность по АГ* | 0,39 | 0,76 | 0,62 | 0,42 | 0,59 |
Низкая физическая активность*** | 0,69 | 0,74 | 0,64 | 0,36 | 0,67 |
Сопутствующая патология щитовидной железы* | 0,58 | 0,70 | 0,63 | 0,35 | 0,64 |
Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ* | 0,72 | 0,49 | 0,55 | 0,34 | 0,59 |
Наличие АГ*** | 0,46 | 0,86 | 0,4 | 0,36 | 0,67 |
Глюкоза натощак, >5,5 ммоль/л*** | 0,76 | 0,88 | 0,85 | 0,19 | 0,83 |
Инсулин натощак, >30 мкЕд/мл*** | 0,37 | 1 | 1 | 0,36 | 0,71 |
Инсулин через 2 часа, > 166 мкЕд/мл*** | 0,43 | 1 | 1 | 0,34 | 0,73 |
ХС, >5,2 ммоль/л* | 0,43 | 0,80 | 0,66 | 0,38 | 0,63 |
ЛПВП, < 1,2 ммоль/л* | 0,31 | 0,84 | 0,58 | 0,42 | 0,59 |
ЛПНП, >3,3 ммоль/л* | 0,30 | 0,87 | 0,65 | 0,42 | 0,60 |
Примечание: различия, *-pφ<0,05,**-pφ<0,01,***-pφ<0,001 – между сравниваемыми группами статистически значимы.
Информативность выявленных признаков позволяет прогнозировать развитие МС у детей с экзогенно-конституциональным ожирением. Критерии включения детей для использования прогностической таблицы: 1. Дети с экзогенно-конституциональным ожирением. 2. Пол – женский, мужской. 3. Возраст – от 12 до 17 лет. 4. Исследование уровня гликемии, инсулина, липидного спектра. При отборе пациентов в соответствии с критериями включения производится последовательное суммирование диагностических коэффициентов.
Таблица 8
Прогностическая таблица развития МС у детей с ожирением
Признак | Диапазон признака | ДК | I |
Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни | Есть | + 2 | 0,18 |
Нет | - 1,2 | 0,11 | |
0,29 | |||
Наследственность по АГ | Есть | + 2,1 | 0,16 |
Нет | - 0,9 | 0,07 | |
0,23 | |||
Низкая физическая активность | Есть | + 3,1 | 0,54 |
Нет | - 3,3 | 0,58 | |
1,12 | |||
Сопутствующая патология щитовидной железы | Есть | + 2,8 | 0,39 |
Нет | - 2,2 | 0,3 | |
0,69 | |||
Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ | Есть | + 1,5 | 0,16 |
Нет | - 2,4 | 0,25 | |
0,41 | |||
Наличие АГ | Есть | + 4,9 | 0,76 |
Нет | - 2,0 | 0,64 | |
1,4 | |||
Глюкоза натощак | >5,5 ммоль/л | +7,9 | 2,5 |
<5,5 ммоль/л | - 5,7 | 1,8 | |
4,3 | |||
Инсулин натощак | >30 мкЕд/мл | + 4,3 | 0,76 |
<30 мкЕд/мл | - 2,0 | 0,63 | |
1,39 | |||
Инсулин через 2 часа | >30 мкЕд/мл | + 3,7 | 0,79 |
<30 мкЕд/мл | - 2,4 | 0,68 | |
1,47 | |||
ХС | > 5,2 ммоль/л | + 3,3 | 0,38 |
< 5,2 ммоль/л | - 1,5 | 0,28 | |
0,64 | |||
ЛПВП | < 1,2 ммоль/л | + 2,8 | 0,21 |
> 1,2 ммоль/л | - 0,8 | 0,06 | |
0,27 | |||
ЛПНП | >3,3 ммоль/л | +3,2 | 0,26 |
< 3,3 ммоль/л | - 0,9 | 0,07 | |
0,33 | |||
Общая информативность таблицы | 12,54 |
При достижении порогового значения +13 выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка разовьется метаболический синдром. При достижении значения -13 выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка не сформируется МС. При достижении порогового значения суммы диагностических коэффициентов, последовательная диагностическая процедура прекращается и выносится прогноз. При ситуации, когда порог не достигнут, прогноз неопределенный.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность ожирения в детской возрастной группе на территории ХМАО-Югры составила 18,04 случаев, заболеваемость 6,8 на 1000 детского населения (2011 г), со значительным ростом удельного веса метаболического синдрома (11-18%) за последние 3 года.
2. В группу высокого риска развития метаболического синдрома вошли: пациенты с ранним искусственным вскармливанием коровьем и козьем молоком, дети с гипо - и паратрофией на первом году жизни, пациенты, имеющие отягощенную наследственность по ожирению и артериальной гипертензии в большей степени по линии матери, низкую физическую активность. Стартовые характеристики метаболического синдрома: ИМТ более 34, ОТ девочек более 89 см и ОТ мальчиков более 105 см, уровень инсулина натощак ≥30 мкЕД/л, изменение любых показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у пациентов с ожирением.
3. Выявлены статистически значимые отличия систолических и диастолических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом, что указывает на значимый вклад абдоминального ожирения, гиперинсулинемии, липидных нарушений в прогрессировании артериальной гипертензии по сравнению с простым ожирением.
4. В группе детей и подростков с метаболическим синдромом выявлены: высокий уровень инсулина натощак и уровень постпрандиальной секреции, определяющие высокую степень положительной корреляционной связи с увеличением САД (rs =+0,81, p<0,01) и умеренную с увеличением ДАД (rs =+0,61, p<0,05); умеренная положительная корреляционная связь выявлена по уровню ТГ (rs =+0,58, p<0,05) и общего холестерина (rs =+0,43, p<0,05) в зависимости от степени увеличения САД, слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (rs =+0,28, p<0,05), при отсутствии корреляции с показателями свертывающей системы крови.
5. Кардиоваскулярный синдром у детей и подростков с метаболическим синдромом характеризовался: артериальной гипертензией, синдромом вегетативной дисфункции, вариабельностью сердечного ритма, нарушением толерантности к нагрузкам, снижением физической работоспособности пациентов, выраженность которых определялась уровнем инсулинорезистентности и нарушениями липидного спектра крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Анализ эпидемиологических показателей ожирения в детской возрастной группе ХМАО-Югры показал необходимость первоочередного внедрения в детских учреждениях профилактических программ с целью преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения.
2. Рекомендуется проведение тестов с дозированной физической нагрузкой с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления.
3. Для пациентов с метаболическим синдромом оптимальным является проведение тредмил-теста, в сравнение с велоэргометрией, с учетом значительного возрастания максимального систолического АД и худшей субъективной переносимостью нагрузки.
4. Детям и подросткам с длительностью ожирения более 3-х лет и ОТ, превышающей 90 перцентиль для данного возраста и пола, рекомендуется проведение развернутого исследования фракций липидного спектра и показателей свертывающей системы.
5. Использование прогностической таблицы развития метаболического синдрома у детей с экзогенно-конституциональным ожирением позволяет определить оптимальную тактику ведения и этапы наблюдения пациентов этой группы детскими эндокринологами и врачами педиатрами.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК
1. Вернигорова дозированной физической нагрузки в диагностике сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом / , // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 7. – C. 13-17.
2. Вернигорова заболеваемости и распространенности ожирения в группе детей и подростков в условиях северных территорий / // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. – 2012. - № 4. – Режим доступа: http://www. *****/cozo/mos/article/annotacy_full. php? id=759.
3. Вернигорова дозированной физической нагрузки в диагностики сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом / , // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - №3 (71). – С. 18-21.
Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК
4. Вернигорова гипертензия у детей и подростков на территории Ханты-Мансийского автономного округа / , , // 12 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов.- М., 2008. - С. 422.
5. Вернигорова профиля артериального давления у детей и подростков с метаболическим синдромом, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа / , // 5 Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2008»: Сб. тезисов докладов. – М., 2008. - С. 214-216.
6. Вернигорова значение определения метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / , , // 8 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2009. – С. 234.
7. Вернигорова и трудности применения комплексной программы лечения ожирения у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / , // Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 65-летию ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки»: материалы научных работ студентов и молодых ученых. – Ярославль, 2009. – С. 182-183.
8. Вернигорова метаболического сосудистого синдрома у подростков Ханты-Мансийского автономного округа / , // Международная конференция, посвященная 65-летию Института возрастной физиологии РАО «Физиология развития человека»: Сб. тезисов докладов. – М., 2009. – С. 34.
9. Вернигорова массы тела и артериального давления при проведении тредмилметрии у детей и подростков с артериальной гипертензией / , // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. - С. 122.
10. Вернигорова массы тела на физическую работоспособность у детей и подростков / , , // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С. 121.
11. Вернигорова встречаемости метаболического синдрома у детей и подростков с разными формами ожирения Ханты-Мансийского автономного округа / , , // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С. 151.
12. Вернигорова физическая работоспособность у детей и подростков с избыточной массой тела и артериальной гипертензией / , , // Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Cб. тезисов докладов. – Ханты-Мансийск, 2010. – С. 14-15.
13. Вернигорова программа лечения ожирения у детей, проживающих на северных территориях: опыт и трудности / , //: Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Cб. тезисов докладов. – Ханты-Мансийск, 2010. – С.13-14.
14. Вернигорова физической работоспособности у детей с артериальной гипертензией и различной массой тела / , , // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященная 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»: Сб. тезисов докладов. – Сургут, 2010. – С. 39-40.
15. Вернигорова метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / , , // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященная 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»: Cб. тезисов докладов. – Сургут, 2010. – С. 71-74.
16. Вернигорова риска формирования ожирения в раннем возрасте у детей Ханты-Мансийского автономного округа / , , // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С.19.
17. Вернигорова работы сердца при проведении велоэргометрии у детей с артериальной гипертензией / , , // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С.14.
18. Вернигорова артериального давления на дозированную физическую нагрузку у пациентов с метаболическим синдромом / , , // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии»: Сб. тезисов докладов. – Томск, 2010. – С. 80-81.
19. Вернигорова значение определения метаболического сосудистого синдрома у детей и подростков ХМАО / , // Научно-практический журнал Вестник СурГУ№ 4. - С. 81-95.
20. Вернигорова Робинсона у пациентов с артериальной гипертензией и различной массой тела / , , // 15 конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2011. – С. 103.
21. Early diagnostics of arterial hypertensia at children and teenagers / , А. А Тепляков, // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life»: Сб. тезисов.- M., 2011. - С. 70.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АО - абдоминальное ожирение
ВЭМ - велоэргометрия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИА – индекс атерогенности
ИМТ - индекс массы тела
ИРС - инотропный резерв сердца
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МПК - максимальное потребление кислорода
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТ - окружность талии
ОФР - общая физическая работоспособность
ПГТТ - пероральный глюкозо-толерантный тест
САД - систолическое артериальное давление
СД 2 - сахарный диабет 2 типа
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТММ - тредмилметрия
ТГ - триглицериды
ХРС - хронотропный резерв сердца
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭКО - экзогенно-конституциональное ожирение
ХС - холестерин
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
Типография
Тираж 100 экземпляров
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
