На правах рукописи
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
СИСТЕМЫ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО
ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ
14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
 |
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «___» ________ 2007г. в ___ часов на заседании диссертационного совета на заседании диссертационного совета Д 208.040.04 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. » Москва ул. Трубецкая д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «_____» _________ 2007г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. На протяжении последнего десятилетия в России отмечается ухудшение здоровья и высокий уровень смертности населения, низкие показатели рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни, высокая младенческая смертность, рост общей и половозрастной заболеваемости на фоне старения и абсолютного сокращения численности населения и одновременно падения уровня и качества жизни, что представляет собой значительную угрозу национальной безопасности России.
По данным отечественного демографа (2002) за период гг. нетто-коэффициент воспроизводства населения России сократился в целом на 48,0%, в том числе на 47,7% - за счёт снижения рождаемости, и на 0,5% - за счёт роста смертности. Если принять общее снижение нетто-коэффициента за 100%, то 98,9% этого снижения обусловлено падением рождаемости, и лишь 1,1% - ростом смертности.
На фоне сложившихся неблагоприятных демографических тенденций большую тревогу вызывает состояние репродуктивного здоровья населения страны: высокая частота экстрагенитальной патологии среди подростков и женщин репродуктивного возраста, рост анемий беременных более чем в 6 раз за последние 10 лет, снижение числа нормальных родов до 30%. Большое влияние на репродукцию оказывает высокий уровень артифициальных абортов и рост заболеваний, передающихся половым путём.
Аналогичная ситуация отмечается в Самарском регионе, что получило отражение в научных исследованиях (1999), (2000), (2001), (2002) и других.
Таким образом, тема исследования, касающаяся вопросов снижения репродуктивных потерь, изучения неблагоприятных региональных факторов, влияющих на репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье населения, имеет важное государственное значение.
Вышеобозначенные положения и предопределили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение демографической ситуации в Самарской области на основе разработки и внедрения комплексной межведомственной системы охраны репродуктивного здоровья населения региона.
Для достижения намеченной цели были определены следующие задачи:
1) проанализировать динамику демографических показателей в Самарской области за период с 1991г. по 2002г.;
2) изучить состояние соматического и репродуктивного здоровья населения Самарской области за период с 1998г. по 2002г.;
3) выявить факторы, влияющие на репродуктивное здоровье и поведение населения в регионе;
4) изучить региональные особенности и принципиальные подходы в решении мультидисциплинарной проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи;
5) разработать модель комплексного межведомственного взаимодействия, направленную на дальнейшее развитие региональной системы охраны репродуктивного здоровья населения в рамках реализации государственной семейной политики.
Научная новизна исследования. Впервые проведён анализ зависимости демографической ситуации в Самарской области от репродуктивного поведения и здоровья населения, изучено влияние на репродуктивное поведение и здоровье социальных факторов, современных технологий в родовспоможении.
Впервые в регионе применен системный подход к решению проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи с оценкой организационных, профилактических и лечебных технологий, влияющих на изучаемую сферу.
Проведено углубленное изучение формирования брачных и возрастных аспектов репродуктивного поведения, влияние социально-бытовых и духовных факторов на реализацию репродуктивной функции семьи.
Применен комплексный межведомственный и междисциплинарный подход к организации охраны репродуктивного здоровья населения Самарской области с использованием семейно ориентированных технологий в родовспоможении.
Разработана модель оценки конечных результатов межведомственного взаимодействия при осуществлении медико-социального сопровождения семьи.
Научно-практическая значимость:
разработана и внедрена модель медико-социального сопровождения женщин репродуктивного возраста и подростков;
доказана информативность социологического исследования (с помощью разработанного вопросника – анкеты) для разработки программно-целевого подхода к решению демографических проблем;
проведена оценка эффективности предлагаемой системы охраны репродуктивного здоровья семьи;
внедрена холистическая модель охраны репродуктивного здоровья населения, которая привела к улучшению основных качественных показателей репродуктивного здоровья, оказывающих влияние на демографическую ситуацию в регионе.
Внедрение результатов исследования:
На основе оценки влияния репродуктивного здоровья и поведения на демографическую ситуацию составлен алгоритм мультидисциплинарного взаимодействия с учётом роли социальных факторов, качества медицинской помощи и особенностей развития Самарского региона.
Данное исследование вошло в основу разработки среднесрочной стратегии развития региональной системы охраны репродуктивного здоровья и способствует практической реализации на территории Самарской области Концепции демографического развития Российской Федерации (2002г.), Концепции охраны репродуктивного здоровья населения (2002г.).
В 2004 году с учетом полученных данных разработана областная целевая программа «Улучшение репродуктивного здоровья населения», которая утверждена коллегией Администрации Самарской области и принята Самарской Губернской Думой в форме закона (от 01.01.2001 №27-ГД).
Результаты исследования использовались при разработке 8 ведомственных и межведомственных приказов департамента (министерства) здравоохранения Самарской области. Некоторые разделы представлены в руководстве «Охрана репродуктивного здоровья в практике семейного врача» (, , . Самара, 2001).
Материалы нашей работы внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, № 2 СамГМУ и кафедре общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ; в практическую деятельность Самарской областной клинической больницы им. , Самарского областного клинического кардиологического диспансера, Областного центра социальной помощи семье и детям.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Постоянно ухудшающееся репродуктивное здоровье населения, репродуктивные потери негативно влияют на демографическую ситуацию, но являются наиболее управляемыми факторами демографии в целом и требуют решения проблем с использованием программных методов.
2. Реализация репродуктивной функции современной семьи зависит от социально-бытовых факторов и репродуктивных установок. Социологическое исследование определяет приоритетные направления региональной семейной политики, способствует рациональному распределению кадровых и финансовых ресурсов.
3. Разработанная нами региональная модель межведомственного взаимодействия является оптимальной в системе охраны репродуктивного здоровья населения и позволяет учитывать факторы риска данной территории, особенности развития региона и оперативно принимать решения при изменении социальной или экономической обстановки.
4. Эффективность единой системы мультидисциплинарного взаимодействия подтверждается улучшением качественных показателей репродуктивного здоровья, снижением репродуктивных потерь, появлением тенденций к улучшению демографических процессов в регионе.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автором самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования (доля личного участия 95%).
Проведён анализ демографической ситуации в Самарской области по статистической отчётности за 10 лет (доля личного участия 85%).
Автор изучил статистические показатели состояния соматического и репродуктивного здоровья населения Самарской области в динамике за 5 лет (доля личного участия 85%).
Автором проведено социологическое исследование с разработкой анкеты (доля личного участия 75%).
Разработана холистическая модель охраны репродуктивного здоровья населения региона, алгоритм медицинского и медико-социального сопровождения женщин и детей, модель оценки конечных результатов межведомственного взаимодействия (доля личного участия 80%).
По материалам исследования разработаны приказы и областная целевая программа (доля личного участия 65%).
Апробация материалов диссертации. Отдельные разделы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на областных комиссиях по родовспоможению (гг.), на областных научно-практических конференциях, VII и VIII межрегиональных съездах акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов и специалистов службы семьи (Самара, 2001г.; Сызрань, 2003г.), на Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001г.), на Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002г.), на семинаре с международным участием, проводимом ВОЗ и МЗ РФ по проблемам охраны здоровья женщин и детей (Самара, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции (Самара, 2004г.), на VII Форуме «Мать и дитя» (2005г.), X Поволжской научно-практической конференции (Саратов, 2005г.), на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2, ИПО СамГМУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ (26.01.2006г.).
Материалы исследования использованы для подготовки совместного заседания коллегии Администрации Самарской области и Учёного совета Самарского государственного медицинского университета (2002г.), посвящённого вопросам улучшения демографической ситуации в Самарской области. Основные разделы работы доложены на заседании коллегии Администрации Самарской области 14.05.2003г. при рассмотрении демографической ситуации в регионе.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 1 руководство и 16 статей в журналах и сборниках научных трудов.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав, содержащих основные результаты собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (274 источника, из них 228 отечественных и 46 зарубежных) и приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками, 5 схемами, содержит 8 приложений (образцы анкет, копии приказов министерства здравоохранения Самарской области, модель оценки конечных результатов работы, таблицы).
Содержание работы
Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе проведённый аналитический обзор литературы позволил сделать вывод о том, что с начала 90-х гг. наша страна вступила в стадию демографического кризиса. При этом показатели младенческой и материнской смертности вносят несущественный вклад в показатель общей смертности, но стратегически являются наиболее ценными.
Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Разработка теоретических и научно-организационных направлений развития системы охраны репродуктивного здоровья семьи на территории Самарской области проводилась в течение гг. в сравнении с данными демографических и качественных показателей здравоохранения за гг. Применялись социологический, статистический, экспертный и информационно-аналитический методы.
Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по нескольким направлениям, основные этапы которых отражены на схеме 1.
Схема 1. Этапы проведения исследования
Объектом исследования явились женщины фертильного возраста и дети Самарской области, предметами исследования – демографическая ситуация в регионе, соматическое и репродуктивное здоровье, а также репродуктивное поведение. Исследование носило сплошной характер; единицами наблюдений в зависимости от поставленных задач являлись: случай младенческой смертности, случай материнской смертности, случай прерывания беременности и др.
Для оценки социально-экономического положения и демографической ситуации в области сведения об основных показателях были получены в Комитете государственной статистики Самарской области и из ежегодных докладов министерства экономического развития, торговли и инвестиций Самарской области с 1998 по 2002 годы.
Региональные особенности соматического здоровья населения по основным группам болезней, репродуктивного здоровья и реализации репродуктивной функции в динамике по годам изучены по данным отраслевой статистики министерства здравоохранения Самарской области. Все расчёты выполнены на основе методических рекомендаций министерства здравоохранения и социального развития РФ. Анализ проведён в сравнении с данными по городам, сельским территориям, по области в целом и по Российской Федерации.
Изучение репродуктивного поведения, установок и мотивов проведено в поликлиниках, женских консультациях, гинекологических и родильных отделениях, территориальных центрах медико-социальной помощи семье, старших классах средних образовательных учреждений Самарской области методом анонимного анкетирования 1 407 женщин и 266 подростков. Уровень минимального объёма выборочной совокупности мы определили по классической формуле (, , 1987). При расчёте на число беременностей у 1 000 женщин фертильного возраста минимальный объём по Самарской области составил 841. При расчёте на процент беременностей у подростков – 168.
Было разработано 14 вопросов, учитывающих возраст, уровень образования и доходов, семейное и социальное положение каждой женщины и семьи подростка.
Экспертный метод был применен при ретроспективном анализе протоколов разбора случаев младенческой смертности в Самарской области (1384 наблюдений, 100% совокупности) и материнской смертности (25 наблюдений, 100% совокупности) за гг.
Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel 2000». Объем и комплекс методов исследования приведен в табл. 1.
Таблица 1
Материалы и методы исследования
№ п/п | Метод | Что изучалось | Источники /объём выборки |
1. | Статистический (когортное исследование) | Демографическая ситуация | Данные государственной статотчётности за гг. |
Соматическое и репродуктивное здоровье, реализация репродуктивной функции | Формы государственной статотчётности за гг., 1080 форм (учётные формы № 12, 13, 14, 30, 32) | ||
2. | Социологический (анонимное анкетирование) | Репродуктивное поведение, установки, мотивы | Разработанные анкеты / 1 407 женщин и 266 подростков |
3. | Экспертный | Репродуктивные потери | Экспертные карты материнской –%) и младенческой – 1%) смертности |
Результаты исследования и их обсуждение
Третья глава. Для демографической ситуации в Самарской области характерна стабильность численности постоянного населения (1989г. – 3225,5 тыс. человек; 2002г. – 3280,4 тыс. человек). Имеются выгодные для демографических процессов соотношения – в структуре миграционных потоков преобладают дети и женщины репродуктивного возраста, по половому составу всего населения преобладают женщины над мужчинами, число регистрируемых браков выше числа разводов.
Основными проблемами являются – регрессивный тип возрастного состава населения, отрицательный естественный прирост, низкий показатель суммарного коэффициента рождаемости и снижение показателя ожидаемой продолжительности жизни.
В числе позитивных тенденций следует отметить некоторое увеличение показателя общего коэффициента рождаемости, стабилизацию общего коэффициента смертности, низкие показатели младенческой и материнской смертности (относительно общероссийских показателей).
Проанализирована структура плодово-младенческих потерь за период с 1998 по 2002 годы (табл.2). Отмечается снижение показателя на 20%. Причём показатель мёртворождаемости остаётся практически неизменным и даже имеется некоторая тенденция к росту. Позитивную роль в уменьшении показателя плодово-младенческих потерь играет коэффициент младенческой смертности, который снизился на 50%.
Таблица 2
Компоненты плодово-младенческих потерь в Самарской области
в динамике за 1998 – 2002 годы (%о)
Показатели | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | Динамика, % |
Мёртворождаемость | 5,1 | 5,5 | 5,6 | 5,2 | 5,8 | +14 |
Младенческая смертность | 12,6 | 10,3 | 10,9 | 10,1 | 8,4 | -50 |
Плодово-младенческие потери | 16,6 | 15,9 | 16,2 | 15,1 | 13,8 |
-20 |
По уровню младенческой смертности (отсчёт от минимальных показателей) Самарская область переместилась с 57-58 места среди регионов России в 1991 году на 3-4 место в 2002 году. Показатель младенческой смертности по итогам 2002 года составил 8,4%о, произошло его снижение по сравнению с 1998 годом на 50%.
В 2002 году младенческая смертность по городам составила 7,7%о, по сельским районам 7,4%о. Уровень младенческой смертности в Самарской области в 1,5 раза ниже показателя Российской Федерации.
При проведении анализа показателей материнской смертности за период с 1993 по 2002 годы (рис.1) мы укрупнили интервалы до 2 лет. Анализ динамики показателей по методу двухлетних интервалов позволил определить достоверное снижение (р < 0,001) уровня материнской смертности в Самарской области за 10 лет в 2,1 раза. Показатель Российской Федерации за 10 лет (1,0 на снизился в 1,9 раза.
Рис.1. Динамика материнской смертности в Самарской области
за 1годы (на 100 000 родившихся живыми и абсолютное число)
За период с 1993 по 1997 годы в области умерло 50 женщин, в течение последних 5 лет ( гг.) – ровно в 2 раза меньше – 25. Из них – 84% (21 женщина) – жительницы городов и только 16% (4 женщины) – жительницы сел. Наибольшее число женщин –%) умерло во время беременности, в родах или послеродовом периоде. 10 женщин (40%) скончались в связи с абортом и в послеабортном периоде, 2 женщины (8%) – в связи с внематочной беременностью.
При анализе причин материнской смертности за 10 лет выяснилось, что структура изменилась. Так в первое пятилетие преобладали акушерские причины и проблемы, связанные с акушерской тактикой и методами ведения родов (кровотечения, сепсис, травмы и т. п.). В последующие пять лет в число основных причин и заболеваний, осложняющих беременность и роды, вошли экстрагенитальные заболевания, связанные с общим состоянием здоровья женщины (сочетанные гестозы, анемии, пиелонефриты, гипертоническая болезнь и т. д.).
Анализ соматического здоровья населения Самарской области позволил определить его основные характерные черты: высокая распространённость болезней детского возраста – 197 457,8 на 100 000 детей (0-17 лет) и болезней взрослого населения – 146 731,8 на 100 000 взрослых; высокие показатели детской инвалидности – 202,8 на 10 000 детей (0-17 лет); эпидемия ВИЧ - 18 141 ВИЧ-инфицированных человек (на 01.01.2003г.); высокая распространённость онкологических заболеваний – 1 733,4 на 100 000 населения. Эти данные согласуются с показателями в целом по Российской Федерации.
Наибольшие темпы прироста общей заболеваемости наблюдаются по классам: врождённые аномалии (10,2%), болезни эндокринной системы (9,8%), болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (8,5%).
Оценку репродуктивному здоровью мы формировали на основе анализа показателей гинекологической заболеваемости детей, подростков и взрослых, показателей онкологической заболеваемости органов репродуктивной сферы, заболеваемости инфекциями, передающимися половым путём, ВИЧ, распространённости женского бесплодия, экстрагенитальных заболеваний у беременных и частоты основных осложнений гестации.
На протяжении всего исследуемого периода отмечается большой разрыв в показателях заболеваемости девочек (23,8 – 39,7 на 1000) и девушек (130,4 – 168,9 на 1000). Возрастные особенности нарастания данного показателя можно объяснить несколькими факторами – накопление болезненности, дебют половой жизни в подростковом возрасте, низкая регистрация у детей (недостаток специалистов, отсутствие знаний у педиатров и настороженности у родителей).
Динамика гинекологических заболеваний у женщин в Самарской области имеет те же тенденции, что и в России. За последние 5 лет выросли показатели по всем группам болезней. Наибольший рост отмечается показателей эндометриоза (+187,6%) и гиперплазии молочной железы (+199%).
Большую демографическую значимость имеет онкологическая заболеваемость, как одна из основных причин смертности женщин репродуктивного возраста. В регионе отмечается ежегодный рост заболеваемости на 3%. Первые места в структуре онкологической заболеваемости женщин занимают: рак молочной железы, рак тела матки и рак шейки матки.
Начиная с гг., когда заболеваемость сифилисом увеличилась в десятки раз, специалисты стали говорить об эпидемии заболеваний передающихся половым путём в Самарской области. В результате анализа удалось выяснить, что наиболее часто встречаются - трихомониаз, затем сифилис, хламидиоз и гонорея. В гг. наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости сифилисом, гонореей и трихомониазом. Заболеваемость хламидиозом сохраняется на высоком уровне.
Показатели женского бесплодия в Самарской области значительно ниже общероссийских, хотя имеют тенденции к росту (+126,5%), которые выше темпов роста в РФ (+104,4%). Заболеваемость и темпы роста в городах превышают аналогичные данные в сельских районах.
Данные показатели можно объяснить особенностями финансирования медицинских услуг при бесплодии в Самарской области, которые не включены в базовую часть Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.
Рост соматической и гинекологической патологии у детей и женщин привел к ухудшению состояния здоровья беременных женщин. Уровень экстрагенитальных заболеваний и гестозов в Самарской области выше, чем в России. Так, за период с 1998 по 2002 годы определяется рост анемий на 8,5%, а частота гестозов не имеет чёткой тенденции к снижению.
Анализ реализации репродуктивной функции по итогам 2002 года показывает, что 46,3% беременностей заканчиваются родами, 51,3% - абортами, 0,8 % беременностей прерываются в сроке 22-27 недель; 1,6% составляет внематочная беременность. Так, в 2002 году в Самарской области было выполненоаборта, в т. чмини-абортов. Распространенность абортов на 1000 женщин фертильного возраста после создания службы Планирования семьи снизилась с 94,1 в 1991 году до 38,1 в 2002 году. Соотношение абортов к родам в 2002г. впервые в области составило 1,1, охват женщин фертильного возраста современными методами контрацепции вырос до 44,8% (РФ – 23,0%).
За анализируемые 5 лет в Самарской области в целом уменьшилось общее количество беременностей: 1998г. – 66 917, 2002г. – 61 235. В то же время позитивно изменилась структура исходов беременностей. Так, в 1998 году роды составляли 34,6%, а аборты – 48,5%. В течение 5 лет постепенно уменьшалось количество абортов (на 6,8%) и увеличивалось количество родов (на 10,6%).
В четвёртой главе в результате проведенного анкетирования 1 407 женщин мы выяснили, что количество беременностей на одну женщину возрастает в старших группах. Количество родов во всех возрастах близко к единице, поэтому можно прийти к выводу о том, что, как правило, женщины стараются родить ребёнка в молодом возрасте до 30 лет. Последующее увеличение количества родов происходит, вероятно, за счёт рождения вторых детей. В дальнейшем в исходах беременности преобладает прерывание. В этом случае мы подтверждаем прямое влияние возраста женщины на её репродуктивное поведение (рис.3).
Рис. 3. Среднее число беременностей, родов и абортов на 1 женщину в зависимости от возраста
На одну замужнюю женщину приходится наибольшее число беременностей (3,0). У одиноких и живущих в гражданском браке женщин разница между родами и абортами одинаковая – 0,1; преобладание числа родов над числом абортов у замужних женщин заметно выше - 0,4.
При анализе результатов проведённого социологического опроса мы увидели зависимость репродуктивных установок и поведения от семейного положения женщин. Так, среди замужних женщин большинство хотят ещё иметь детей, а одинокие женщины в большинстве не имеют однозначного решения.
Соответственно сложившимся репродуктивным установкам формируется и репродуктивное поведение. Несмотря на то, что незамужние женщины указали как основной метод планирования семьи – прерывание беременности, они допускают меньшее число прерываний беременностей, чем замужние и живущие в гражданском браке.
При анализе репродуктивного поведения женщин с учётом материального положения, мы сгруппировали их в три категории – со среднедушевыми доходами до 2 тыс. рублей в месяц, от 2 до 5 тыс. рублей и свыше 5 тыс. рублей. На каждую женщину первой группы (до 2 тыс. рублей) в среднем приходится 2,6 беременностей, из них 1,4 – роды, 1,2 – аборты. На каждую женщину второй группы (от 2 до 5 тыс. рублей) – 2,4 беременностей, 1,3 – роды, 1,04 – аборты. В третьей группе (выше 5 тыс. рублей) наименьшее число беременностей – 1,9, родов – 1,2 и абортов – 0,7. Таким образом, чем выше уровень доходов, тем меньшее число беременностей, родов и абортов приходится в среднем на каждую женщину.
Обобщая результаты проведённого нами опроса, мы пришли к некоторым выводам. По одному ребёнку рожают большинство женщин с высшим образованием, происходит это чаще в возрасте до 30 лет в полных семьях с доходом от 5 тысяч рублей и выше. «Усредненные» характеристики женщин, имеющих двух детей: 30-39 лет, замужем, среднее специальное образование, среднедушевой доход менее 2 тысяч рублей в месяц. По три ребёнка имеют в большинстве своём женщины старше 40 лет, замужние, со средним образованием и среднедушевым доходом ниже 2 тысяч рублей в месяц. Социальный портрет женщины с четырьмя детьми: 30-39 лет, состоит в гражданском браке, имеет среднее образование, среднедушевой доход от 2 до 5 тысяч рублей.
На вопрос «Хотите ли Вы ещё детей?» большинство положительных ответов дали замужние женщины в возрасте 20-29 лет, с высшим образованием и среднедушевым доходом от 5 тысяч рублей и выше. Наибольшее число отрицательных ответов дали женщины старше 40 лет, состоящие в гражданском браке, со среднеспециальным образованием и доходом ниже 2 тысяч рублей в месяц. Не имеют чётко сформировавшихся репродуктивных установок одинокие женщины в возрасте до 20 лет, со средним образованием и низким доходом (ниже 2 тысяч рублей в месяц).
Прервали беременности потому, что не хотят больше иметь детей вообще большинство женщин старше 40 лет, одинокие, со среднеспециальным образованием и низким среднедушевым доходом. Прервали беременности из-за низкого дохода наибольшее число женщин в возрасте 30-39 лет, живущие в гражданском браке, со средним образованием и действительно с низким доходом. Конфликты в семье в большинстве повлияли на принятие решения у 30-39-летних, в гражданском браке, со средним образованием, низким доходом. В большинстве случаев из-за болезни прервали беременности женщины старше 40 лет, замужние, с высшим образованием и со средним доходом от 2 до 5 тысяч рублей в месяц. Наличие другого ребёнка основным мотивом указывают женщины старшего возраста, замужние, со среднеспециальным образованием и средним уровнем доходов. Учёба основное влияние оказала на женщин старше 40 лет, в гражданском браке, с высшим образованием и со средним доходом (от 2 до 5 тысяч рублей). Жилищные проблемы решающее значение сыграли для замужних женщин 30-39-летнего возраста, со средним образованием и доходами от 2 до 5 тысяч рублей в месяц.
При сравнении полученных результатов мы увидели, что женщины в возрасте наиболее активного репродуктивного поведения (30-39 лет), замужние, со средним образованием и низким доходом имеют наибольшее число беременностей и родов, в то же время именно эта группа в большинстве своём прерывает беременности из-за низкого дохода.
Опрос подростков выявил их репродуктивные установки, зависящие от таковых в семье, в которой они воспитываются. В исследуемой группе совпадает «идеальное число детей» и «среднее желаемое число детей» и соответствует числу «два». Из факторов, которые мы исследовали, образование родителей оказывает влияние на «идеальное число детей» и не оказывает влияния на «среднее желаемое число детей».
 |  |
В пятой главе мы изложили предлагаемую модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия и провели оценку эффективности данной системы. На основании проведённого анализа можно определить группы населения, на которые должны быть направлены меры региональной семейной политики в сфере охраны репродуктивного здоровья, что в свою очередь окажет позитивное влияние на демографические процессы. Мы предлагаем данные направления условно разделить на медицинское и медико-социальное сопровождение (схема 2).
 |
Схема 2. Осуществление медицинского и медико-социального сопровождения подростков с учётом факторов риска
Основные принципы, которые в настоящее время применяются в организации охраны репродуктивного здоровья семьи в Самарской области:
профилактика основных заболеваний, осложнений (деконтаминация, планирование зачатия, периконцепционная профилактика, планирование беременности – осуществляются в 74 кабинетах профилактической работы при женских консультациях), функционируют смотровые кабинеты при поликлиниках, первичная профилактика реализуется через СМИ;
доказательная медицина (разработаны и внедрены стандарты и клинические протоколы, проводится клинический аудит);
семейно ориентированные технологии (совместное пребывание матери и ребёнка, партнёрские роды, стационарзамещающие технологии, ведение беременных с учётом социального положения семьи, привлечение членов семьи к уходу за новорожденным ведение беременных с учётом здоровья детей, медико-генетическое консультированиеуктивного здоровья семьи в самарской областих );
ранняя диагностика и коррекция нарушений репродуктивной сферы (внедрение пренатальной диагностики, неонатальный скрининг, создание центра охраны репродуктивного здоровья детей, медико-генетическое консультирование);
междисциплинарный подход (акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, перинатальный консилиум, семейный консилиум, медико-социальный патронаж);
этапность в оказании медицинской помощи (диагностика, лечение и родоразрешение в родильных отделениях с учётом степени риска по развитию материнской и младенческой смертности, выездные бригады).
Для обеспечения эффективной профилактики нарушений репродуктивного здоровья нами разработана холистическая модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия, в которой предусмотрено участие как врачей различных специальностей, так и других специалистов – психологов, педагогов, юристов, социальных работников. Региональная система охраны репродуктивного здоровья семьи позволяет осуществлять медико-социальное сопровождение с учётом потребностей конкретной семьи. Действующая система имеет возможность оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов региональной семейной политики (схема 3).
Схема 3. Холистическая модель охраны репродуктивного здоровья семьи в Самарской области
Многолетний опыт решения системных проблем программно-целевым методом доказал эффективность такого подхода. На территории Самарской области, начиная с 1991 года, реализовывались областные целевые программы, которые способствовали внедрению современных методов профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний с учётом актуальности существующих проблем. С 1991 по 1995 годы – «Планирование семьи»; с 1996 по 2001 годы – «Профилактика детской инвалидности» и «Профилактика детской безнадзорности, беспризорности»; с 2000 по 2005 годы – «Безопасное материнство».
Материалы проведённого нами исследования были использованы при разработке областной целевой программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения Самарской области на годы», которая стала составной частью областного Плана мероприятий по улучшению демографического положения в области. Стоимость программы - 249 110 тыс. рублей.
Эффективность единой системы мультидисциплинарного взаимодействия подтверждается улучшением качественных показателей репродуктивного здоровья, снижением репродуктивных потерь, появлением тенденций к улучшению демографических процессов в регионе за период с 1998 по 2005 год: улучшились качественные показатели профилактической работы (вырос охват современными методами контрацепции с 38,7 до 48,5%; снизился процент родов среди несовершеннолетних с 2,8 до 1,9; вырос процент нормальных родов с 28,2 до 51,5; снизилась распространённость гестозов с 30,4 до 26,3 на 100 беременных);
с высокой степенью эффективности внедрены перинатальные технологии (снизилась перинатальная смертность с 8,9 до 7,5%о, снизилась смертность новорожденных от врожденных пороков развития с 23 до 17 на 10 000 родившихся, выросло число прерываний беременностей с врожденными пороками развития плода – со 108 до 147);
активно распространяются семейно ориентированные технологии (совместное пребывание матери и новорожденного в акушерских стационарах составляет 93,4%; партнёрские роды – 19,9%; число новорожденных на грудном вскармливании – 87%).
Как результат – улучшились показатели, характеризующие потери потенциала при воспроизводстве популяции (аборты – с 49,9 до 32,7 на 1 000 женщин фертильного возраста, мертворожденные – с 5,1 до 4,7%о, младенческая смертность – с 12,6%о до 8,0%о и материнская смертность – с 37,1 (1993-94гг.) до 15,5 (гг.) на 100 000 живорожденных).
Выводы
1. Демографическая ситуация в Самарской области характеризуется стабильностью постоянного населения (2005г. – 3 258,7 тыс. человек), отрицательным естественным приростом (2005г. – 6,2 на 1 000 населения), регрессивным типом возрастного состава населения (детей – 16%, пожилых людей – 21%), низким показателем суммарного коэффициента рождаемости (2005г. – 1,01) и низким показателем ожидаемой продолжительности жизни (2005г. – 64,5 лет).
2. Соматическое здоровье населения Самарской области (2002г.) характеризуется высокими показателями общей заболеваемости детей – 204 472,9 на 100 тыс. детей, детской инвалидности – 202,8 на 10 тыс. детей, заболеваемости злокачественными новообразованиями – 377,9 на 100 тыс. населения, низкой заболеваемостью активным туберкулёзом – 53,5 на 100 тыс. населения. В области сложилась неблагоприятная ситуация по заболеваемости ВИЧ – 555, 2 на 100 тыс. населения.
3. В течение 1998 – 2002 гг. в Самарской области остался стабильно высоким показатель гинекологической заболеваемости девушек – подростков 130,4 – 154,8 на 1 000 девушек. Соотношение родов к абортам составляет 1,1; охват женщин фертильного возраста контрацепцией вырос с 38,7 до 44,8%; произошёл рост распространённости экстрагенитальных заболеваний у беременных с 77,8 до 89,9 на 100 беременных женщин, частоты анемии беременных с 42,2 до 47,5%.
4. На репродуктивное поведение женщин оказывают влияние следующие факторы – возраст, семейное положение, уровень образования и доходов. Имеется обратная зависимость количества детей от образования (62,7% женщин с высшим образованием имеют 1 ребёнка; 41% женщин со средним образованием – 2 детей) и уровня доходов (двух детей имеют 20% женщин с высоким доходом и 35% – с низким); прямое влияние на количество детей оказывают возраст (92% женщин 20-29 лет имеют по 1 ребёнку; 47,5% 30-39-летних – по 2 ребёнка) и семейное положение (по 2 ребёнка имеют 39% замужних женщин и только 7% - одиноких).
5. Решение проблем и задач региональной семейной политики возможно только через межведомственный подход, позволяющий в условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения разработать ресурсосберегающие технологии мультидисциплинарного взаимодействия, которые экономически подкреплены программно-целевым методом финансирования.
6. Внедрение оптимальной модели межведомственного взаимодействия, основанной на семейно ориентированном подходе, в систему охраны репродуктивного здоровья в Самарской области способствовало снижению показателей перинатальной (с 8,9 в 1998г. до 7,5%о в 2005г.), младенческой (с 12,6%о в 1998г. до 8,0%о в 2005г.) и материнской смертности (с 37,1 (1993-94гг.) до 15,5 (гг.) на 100 000 живорожденных). За годы снизились такие показатели, как процент родов среди несовершеннолетних - в 2 раза и общее число абортов – в 1,5 раза. Как результат, снизилась распространённость гестозов – на 4%, смертность новорожденных от врожденных пороков развития – на 6%о, произошёл рост процента нормальных родов на 23%.
Практические рекомендации
1. При формировании основных принципов региональной семейной политики необходимо:
проводить анализ демографической ситуации в регионе,
изучать половозрастную и социальную структуру населения области,
проводить анализ основных показателей репродуктивного здоровья населения,
выявлять недостатки и преимущества действующих систем и структур,
определять приоритеты деятельности на основе данных социологического исследования и анализа основных показателей репродуктивного здоровья населения.
2. Решение актуальных задач программно-целевыми методами предполагает доказанную обоснованность и адресность расходования денежных средств. Реализация целевых программ легко контролируема и подлежит оценке эффективности.
3. С целью повышения рождаемости и обеспечения доступности медицинской помощи женщинам, страдающим бесплодием, необходимо обеспечить финансирование из областного бюджета медицинских услуг при данном виде патологии.
4. Создание холистической модели охраны репродуктивного здоровья семьи требует учитывать несколько факторов – медицинские, организационные и экономические. В условиях недостатка финансовых средств наиболее оправданным является функциональное объединение разных структур и ведомств, направленное на решение актуальных в настоящее время проблем.
5. С целью рационального распределения функций и кадровых ресурсов, считаем необходимым развивать региональную сеть учреждений социальной помощи семье и детям, что позволяет, во-первых, решать социальные проблемы семьи профессионально и комплексно, во-вторых, снять дополнительную, несвойственную нагрузку (социальные услуги) с медицинских работников. Функции данной службы могут изменяться в зависимости от приоритетности поставленных задач.
6. При реализации межведомственного взаимодействия в системе охраны семьи целесообразно взять за основу разработанный нами принцип медико-социального сопровождения семьи. Контроль за качеством работы подведомственных учреждений и системы в целом возможен при использовании созданной нами модели оценки конечных результатов деятельности по итогам за месяц, квартал и год. Кроме того, необходим оперативный обмен информацией между медицинскими и социальными работниками, с целью обеспечения своевременности решения тех или иных проблем.
Медицинское сопровождение в системе охраны репродуктивного здоровья следует осуществлять междисциплинарно, начиная с периода планирования беременности, и на каждом этапе развития: плод – новорожденный – девочка – девушка – женщина. Ведущие принципы организации медицинской помощи женщинам и детям – своевременность, этапность, доступность, доказанная целесообразность, семейная ориентированность.
7. Предлагаем расширить задачи, которые стоят перед кабинетами планирования семьи при женских консультациях, возложив на них обязанности по работе с семьями, имеющими различные проблемы репродуктивной сферы. Меры первичной профилактики целесообразно осуществлять, широко привлекая учреждения образования и средства массовой информации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , Развейкин семьи как одно из ведущих направлений по профилактике социального сиротства // Пути реализации государственной семейной политики в Самарской области: Материалы Всероссийского семинара-совещания «Об опыте работы Администрации Самарской области по реализации Указа Президента РФ «Об основных направлениях государственной семейной политики»» – Самара, 1998. – С.74-76
2. , Трубаков муниципальной модели социально-образовательного комплекса реабилитации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Сергиевском районе Самарской области // Государственная семейная политика. Опыт регионов России по организации межведомственного взаимодействия по защите прав и интересов детей: Сборник. Детский Фонд ООН Представительство в России – М., 2000. – С.43-46
3. , , И., Антимонова репродуктивного здоровья в практике семейного врача // Руководство. Библиотека семейного врача. – Самара, 2001. – 61 с.
4. , , И., Вдовенко репродуктивного здоровья женщин в сельской местности // Первый губернский съезд врачей: Сборник тезисов и статей. – Самара, 2001. – С.355-357
5. , Вдовенко перинатальная помощь: что это такое? // Самарский медицинский журнал. – Самара, 2001. – №2 – С.26-28
6. Антимонова внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах Самарской области // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: Научные труды Федерального научного центра гигиены имени . – вып. 5, ч. 2 – Самара, 2002. – С 170-171
7. , Пономарёв подход к охране репродуктивного здоровья в Самарской области // Тезисы докладов Поволжской региональной научно-практической конференции. – Ульяновск, 2002. – С.191-193
8. , , И., Филиппова организационных технологий для снижения репродуктивных потерь в регионе // Журнал практического врача акушера-гинеколога. – Волгоград, 2002. – №4 – С.39-43
9. , Пономарёв материнской смертности в крупном промышленном компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения // Материалы VIII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. – Сызрань, 2003. – С. 15-16
10. , Пономарёв профилактика: проблема врождённых пороков развития в Самарской области // Материалы VIII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. – Сызрань, 2003. – С. 23-25
11. , , Кведер стандарты преждевременной смертности для оценки результативности системы здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – №5. – 2004. – С.36-38
12. , , И., , Павлова мотивов репродуктивного поведения женщин Самарской области // Вопросы управления качеством медицинской помощи: научно-практический журнал. – Самара, №1 (3), 2005. – С.87-88
13. , , И., Сапрыкина модель охраны репродуктивного здоровья семьи // VII Российский Форум «Мать и дитя»: материалы. – М., 2005. – С.606-607
14. , , И., Пономарёв системы управления качеством на основные показатели акушерско-гинекологической службы региона // XXV межрегиональный съезд врачей «Управление качеством через новации»: материалы. – Тольятти, 2005. – С.12-16
15. , , Пономарёв внедрения организационных технологий на репродуктивные потери в регионе // X Поволжская научно-практическая конференция: материалы. – Саратов, 2005. – С.24-30
16. , , Пономарёв реализации концепции снижения репродуктивных потерь в Самарской области // Медицина женщинам: ремедиум Приволжье. – ноябрь, 2005. – С.16-17
17. , Антимонова репродуктивного здоровья семьи в условиях реформирования системы здравоохранения. // Проблемы городского здравоохранения. – Москва, выпуск 10, 2005. – С.420-423
