Анонимное анкетирование
«Отношение к проблеме
распространения болезней химической зависимости»
1. Укажите свой пол: __________________
2. Возраст ___________
3. Как ты думаешь, сколько среди твоих одноклассников тех, кто уже курит?
а) никто б) 1-2 чел в) около трети г) около половины д) большинство
4. Куришь ли ты сам?
а) нет б) один раз в) иногда г) регулярно
5. Если да, то где обычно ты куришь?
а) дома б) в школе в) в компании г) в других местах
6. Ты допускаешь, что будешь курить, когда станешь старше?
а) да б) нет в) не знаю
7. Сколько среди твоих однокурсников тех, кто употребляет алкогольные напитки?
а) никто б) 1-2 чел. в) около трети г) около половины
8. Употребляешь ли ты пиво, вино или другие спиртные напитки?
а) нет б) один раз в) иногда г) регулярно
9. Если да, то где ты чаще выпиваешь?
а) дома б) на вечеринках в) на дискотеках г) в других местах
10. Ты допускаешь, что будешь употреблять алкоголь (включая пиво), когда станешь старше?
а) да б) нет в) не знаю
11. Сколько среди твоих однокурсников тех, кто хотя бы раз попробовал наркотики?
а) никто б) 1-2 чел. в) около трети г) около половины
12. Сколько среди твоих друзей тех, кто употребляет наркотики?
а) никто б) 1-2 чел. в) около трети г) около половины
13. Считаешь ли ты курение анаши, гашиша и других видов «травки» наркоманией?
а) да б) нет-44 в) не знаю
14. Ты допускаешь, что будешь принимать какие-нибудь наркотики, когда станешь старше?
а) да б) нет в) не знаю
15. Как ты считаешь, много ли молодежи в нашем городе употребляет наркотики?
а) да б) нет в) не знаю
16. Как ты считаешь, обладаешь ли ты достаточной информацией о реальном действии на организм наркотических средств, табака, алкоголя и мерах противостояния дурным привычкам?
а) да б) нет в) не знаю
17. Откуда вы получаете информацию о вреде алкоголя, наркотиков?
______________________
18. Какую информацию о вреде алкоголя, наркотиков вы считаете наиболее интересной и достоверной?
______________________
19. Считаешь ли ты, что нужно проводить специальную работу в училище, техникуме, колледже, чтобы подростки и молодежь не употребляли психоактивные вещества?
а) да б) нет в) не знаю
Анкета
Дорогой друг. Просим тебя поучаствовать в нашем исследовании. Обведи, пожалуйста, кружком те ответы, которые соответствуют твоему мнению. Анкета анонимная, поэтому желаем искренне ответить на следующие пункты.
Класс_______ Пол ________
1 . Выбери из представленных ниже жизненных ценностей 3 наиболее, по твоему мнению, важные для человека. Проранжируйте, их, поставив рядом числа: 1,2,3.
§ профессиональная карьера ____
§ крепкое здоровье ____
§ хорошая дружная семья ____
§ яркая насыщенная жизнь ____
§ материальное благополучие _____
§ близкие друзья _____
2. Как ты думаешь, чем жертвует человек ради употребления психоактивных веществ (далее ПАВ)? (Выбери два ответа).
§ деньгами
§ физическим здоровьем
§ обонянием и чувством вкуса
§ чистотой дома и одежды
§ приятной внешностью
§ продолжительностью жизни
3. Какие из нижеперечисленных ситуаций в первую очередь подталкивают к употреблению ПАВ подростками? (выбери три ответа).
§ одиночество, отсутствие друзей
§ компания, употребляющая ПАВ
§ курящие и употребляющие спиртные напитки родители
§ любопытство, интерес
§ безделье
§ мода, реклама
§ другое________________________________________________________________
4. Ты употребляешь табачные изделия?
а) не курю
б) пробовал(а)
в) курю регулярно
5. Для тех, кто курит регулярно, предлагается ответить на следующий вопрос: «Почему ты куришь?» (обведи кружком те причины, которые касаются тебя).
§ Это помогает мне держать себя в активном, рабочем состоянии.
§ Мне доставляет удовольствие держать сигарету в руках.
§ С сигаретой мне легче расслабиться, у меня появляется чувство раскованности.
§ Закуриваю, если чем-то расстроен.
§ Мне просто не по себе, если нет под рукой сигареты.
§ Курю автоматически, не задумываясь о причинах.
§ Курю, чтобы собраться, сосредоточится.
§ сам процесс прикуривания доставляет мне удовольствие.
§ Мне приятен запах табака.
§ Закуриваю, когда волнуюсь.
§ Когда я не курю, мне будто чего-то не хватает.
§ У меня такое ощущение, что я курю одну сигарету: пока старая догорает в пепельнице, я не замечая, прикуриваю новую.
§ Когда я курю, мне кажется, что я становлюсь бодрее.
§ Смотреть на дым из сигареты доставляет мне удовольствие.
§ Чаще всего я курю, когда я спокоен, умиротворен.
§ Курю, когда мне скучно или ни о чем не хочется думать.
§ Если я какое-то время не курю, то начинаю испытывать неудержимое желание сделать это.
§ Иногда случается, что я закурил автоматически, несознательно.
7. Ты употребляешь алкогольные напитки?
а) да б) нет
8. Если да, то что?
§ коктейль
§ джин-тоник,
§ пиво,
§ шампанское,
§ вино,
§ водка,
§ коньяк.
§ различные суррогаты (алкогольные напитки домашнего приготовления).
9. Как часто ты употребляешь указанный спиртной напиток?
а) изредка
б) один-два раза в неделю
в) ежедневно
10. Что побудило тебя к употреблению спиртных напитков (укажи причину)?
_______________________________________________________
11. С кем обычно выпиваешь?
а) один
б) в кругу друзей
в) в кругу семьи
12. Имелись ли случаи, когда взрослые тебя вовлекали (просили, уговаривали, заставляли) в потребление спиртных напитков?
а) да б) нет
13. Были ли в твоей жизни ситуации, когда тебе предлагали употреблять наркотики?
а) да б) нет
14. В том случае, если предлагали, то где?
а) в вашем населенном пункте
б) в районе
в) за пределами района
15. Знаешь ли ты, где в твоем районе можно приобрести наркотики?
а) да б) нет
16. Употребляешь ли ты наркотики?
а) да б) нет в) иногда
17. Если «да», то по какой причине вы пробовали или употребляете наркотики?
§ из любопытства
§ предложили друзья, за компанию
§ из-за неприятностей, чтобы забыть о них
§ это модно
§ заставили, угрожали расправой
§ твой вариант ответа ________________________________________
18. Сколько раз вы употребляли наркотики?
а) один раз
б) время от времени
в) ежедневно
19. Знаешь ли ты о вреде токсических веществ?
а) да б) нет
20. Ты употребляешь их?
а) да б) нет в) иногда
21. Вам знакомо слово «курительные смеси»?
а) да б) нет
22. Если «да», то перечислите название______не знаю
_________________________________________
23. Были ли в твоей жизни случаи, когда тебе предлагали курительные смеси?
а) да б) нет
24. В том случае, если предлагали, то где?
а) в вашем населенном пункте
б) в районе
в) за пределами района
25. Знаете ли вы точки сбыта данного вещества?
а) да б) нет
26. Если «да», то назови, пожалуйста.
___________________________________________________________________
27. Как ты думаешь, употребление вышеуказанных веществ вредно для здоровья?
а) да б) нет
28. Если ты указал, что ты употребляешь данные психоактивные вещества, то найдешь ли ты в себе силу, для того, чтобы отказаться от них?
а) да б) нет
29. Продолжи предложения:
Здоровый человек –
