Условия осуществления депозитарной деятельности в «Пробизнесбанк» (стр. 6 )

ПЕРВАЯ ПОДПИСЬ
ДОЛЖНОСТЬ	Ф. И.О.	ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)	ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ВТОРАЯ ПОДПИСЬ
ДОЛЖНОСТЬ	Ф. И.О.	ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)	ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ДОВЕРЕННЫЕ ЛИЦА
ДОЛЖНОСТЬ	Ф. И.О.	РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА, НА СОНОВАНИИ КОТОРОГО ДЕЙСТВУЕТ	ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Подтверждаем, что сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Не возражаем против проверки достоверности и полноты, предоставленных сведений.

Настоящая анкета является неотъемлемой частью Договора счета депо.

наименование должности руководителя Главный бухгалтер		Подпись		Ф. И.О.
		Подпись		Ф. И.О.

М. П. "____" ___________ 20_ __ г.

Приложение №  3
Анкета физического лица

В  "Пробизнесбанк"

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Физическое лицо (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (Страна, населеный пункт)
Документ, удостоверяющий личность физического лица (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи, код подразделения (если имеется))
Статус ( резидент-(1), нерезидент-(2) )
Гражданство/Страна постоянного проживания (наименование страны)
Данные миграционной карты (номер карты, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания)
Наименование и данные документа, удостоверяющего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание на территории РФ (серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))
Адрес места жительства (регистрации) (страна, область (республика, край), район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Адрес места пребывания* (страна, область (республика, край), район, населенный пункт, улица, дом, квартира) *заполняется в случае отсутствия сведений об адресе места жительства (регистрации)
ИНН (при наличии)
Доверенное лицо (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (Страна, населеный пункт)
Документ, удостоверяющий личность физического лица (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи, код подразделения (если имеется))
Гражданство/Страна постоянного проживания (наименование страны)
Данные миграционной карты (номер карты, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания)
Наименование и данные документа, удостоверяющего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание на территории РФ (серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))
Адрес места жительства (регистрации) (страна, область (республика, край), район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Адрес места проживания (страна, область (республика, край), район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Дата доверенности (число, месяц, год)
Информация о принадлежности клиента к категории иностранных публичных должностных лиц (далее ИПДЛ)
Клиент является лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого является или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Клиент является супругом(-ой) или близким родственником лица, занимающего какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Клиент действует от имени лица, занимающего какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Заполняется в случае положительного ответа о принадлежности к ИПДЛ
Название государства
Наименование ведомства, органа или предприятия
Занимаемая должность или выполняемая функция
Фамилия, имя, отчество публичного лица, супругом(-ой) или близким родственником которого является клиент или от имени которого действуете
Дополнительная информация
Телефон клиента
E-mail клиента
Банковские реквизиты для перечисления доходов (БИК, кор. счет, Банк получателя, счет в Банке получателе)

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Не возражаем против проверки достоверности и полноты, предоставленных сведений.