Гигиенические и клинические аспекты Helicobacter Pylori инфекции у детей города Иркутска (стр. 1 )

На правах рукописи

ПТИЧКИНА

Оксана Ивановна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ГОРОДА ИРКУТСКА

14.00.07 - Гигиена

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2009

Работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители:

академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится «___» ____________2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: г. Иркутск, ул. Красного Восстания,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Автореферат разослан ______________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей, общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (, , 2002; , , 2006).

В 1989 году у детей г. Иркутска распространенность хронических воспалительных заболеваний ВОПТ составляла 125 случаев на 1000 (). Через 10 лет распространенность заболеваний пищеварительного тракта возросла до 334 ‰ (, 1999). Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, составляя 70-75% от общего числа болезней пищеварительной системы (, , 2003). Таким образом, распространённость хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска возросла примерно вдвое по сравнению с 1989 годом.

Ведущая роль в этиологии гастродуоденальных заболеваний принадлежит инфекционному фактору (Marshall B., Warren R., 1983). Проведенные исследования показали, что широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori у взрослых, связана с инфицированностью ею в детском возрасте (Sipponen P., 1997, ,2006).

В 1994 году Международным агентством по изучению рака Helicobacter pylori включен в список канцерогенов первого порядка, т. е. имеющих безусловную связь с возникновением рака, что подтверждает анализ распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира. Обнаружена прямая связь между смертностью от рака желудка, инфицированностью населения Helicobacter pylori, тяжестью социально-экономических условий жизни. В целом риск заболеть раком желудка при длительной персистенции инфекции возрастает в 4-6 раз (Bajenov L.G., Fischbach W., Kamangar F., Dawsey S.M., 2005)

В 90-х годах прошлого столетия были проведены масштабные многоцентровые исследования по изучению распространённости хеликобактериоза на различных территориях земного шара, но до сих пор недостаточно изучены вопросы распространённости Helicobacter pylori инфекции на территории Сибири.

Современные схемы лечения хеликобактерассоциированных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты, гастродуодениты) содержат в своем составе от двух до трех антибактериальных препаратов, способных вызвать нарушения эндобиоценоза (, , 2006; , , 2007). Эндобиоценоз оказывает универсальное воздействие на макроорганизм, включая интеллект человека (Ткаченко E.И, , 2006). Применение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori. Более стабильные результаты при лечении хеликобактериоза достигаются при длительном использовании пробиотических препаратов после эрадикации возбудителя (, , 2007). В этой связи большой интерес представляет курунга – традиционный молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, естественный симбионт, эмпирически показавший высокую эффективность при лечении хронических заболеваний пищеварительного тракта, инфекционных болезней.

Особую актуальность приобретает разработка эффективных методов реабилитации после лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, профилактики реинфицирования, и возможного развития рака желудка в отдалённом будущем.

Цель исследования:

Изучение гигиенических и клинических характеристик Helicobacter pylori инфекции и ассоциированных с ней заболеваний у детей города Иркутска для разработки эффективных методов реабилитации и профилактики реинфицирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицирования Helicobacter pylori среди детей города Иркутска.

2. Дать гигиеническую характеристику факторов риска инфицирования Helicobacter pylori инфекцией.

3. Оценить клинические, эндоскопические и морфологические проявления хеликобактериоза у детей.

4. Обосновать применение ЭМ-курунги после эрадикационной терапии хеликобактериоза.

5. Провести апробацию ЭМ-курунги для коррекции нарушений биоценоза кишечника, и профилактики реинфицирования.

Научная новизна

Группой максимального внимания должны быть дети из семей с больными раком желудка, язвенной болезнью, из неблагополучных по социально-экономическим условиям жизни, школьники начальных классов, дети из закрытых коллективов.

Впервые была выявлена высокая распространенность хеликобактериоза среди детского населения г. Иркутска. Показано, что пик распространённости приходится на более ранний возраст, чем в среднем по России. С возрастом увеличивается не только количество инфицированных Helicobacter pylori детей, но и увеличивается степень обсеменённости СОЖ Helicobacter pylori.

Показан рост распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска, а также отсутствие тенденции к снижению заболеваемости раком желудка среди населения г. Иркутска в отличие от средних показателей по России. Впервые в качестве лечебно-профилактического средства после проведения эрадикации Helicobacter pylori инфекции была предложена ЭМ-курунга – молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, обладающий высокой бактерицидной активностью. Впервые продемонстрировано положительное воздействие курунги на восстановление микроэкологии кишечника, на гуморальное звено иммунитета, эритропоэз, белковый обмен. Впервые показано, что систематический приём курунги позволяет предотвратить реинфицирование Helicobacter pylori инфекцией.

Практическая значимость

Проведенная работа позволила выявить высокую распространенность хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией среди детей г. Иркутска. Наиболее доступным для скринингового исследования распространённости хеликобактериоза является дыхательный хелик-тест, с помощью которого может быть проведено скрининговое исследование детей с целью ранней диагностики. С учетом роста устойчивости Helicobacter pylori к ряду антибактериальных препаратов и осложнений, связанных с применением эрадикационных схем (нарушение эндобиоценоза), апробирован и внедрен естественный симбиотический кисломолочный пробиотик ЭМ-курунга. Назначение пробиотика связано с необходимостью коррекции микробиоценоза кишечника, стимуляции гуморального звена иммунитета. Курунголечение можно рекомендовать детям после проведения антихеликобактерной терапии.

Личный вклад автора

Автором лично составлена программа исследования, разработана оригинальная анкета и проведено сплошное скрининговое обследование 600 детей, включающее анкетирование родителей и детей по вопросам питания, выявления факторов риска инфицирования Helicobacter pylori, проведение хелик-теста, анализ амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом, сбор анамнеза, осмотр и направление на обследование детей с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний ВОПТ, непосредственная их курация в педиатрическом отделении ИМДКБ; обследование их по разработанной программе, включающей клинические, биохимические, эндоскопические, цитологические, гистологические исследования. Проводилось динамическое наблюдение за пациентами после выписки из стационара, клиническая апробация ЭМ-курунги, интерпретация результатов гигиенических и клинических методов исследований, интерпретация результатов, полученных при изучении микробиологических свойств ЭМ-курунги, статистическая обработка и анализ полученных данных. В течение 2-х лет после апробации ЭМ-курунги проводилось катамнестическое наблюдение за детьми, получавшими и не получавшими ЭМ-курунгу.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции» (Утверждено Департаментом здравоохранения Иркутской области от 01.01.2001г.). Результаты исследования внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01.10/490 от 23.01.09.); Иркутского областного центра медицинской профилактики (акт внедрения № 000-2 от 28.12.08.); Комитета по социальной политике и культуре департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска (акт внедрения № /9) от 21.01.09.). Сведения, полученные от работы, используются городской Ивано-Матрёнинской детской клинической больницей при планировании реабилитационных мероприятий у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции (акт внедрения №/09 от 19.01.09.); в учебном процессе кафедр общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, кафедр детских болезней, педиатрии №2 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (акт внедрения № 000/07 от 01.01.2001.). Внедрена методика забора мазков отпечатков, проведение хелик-теста в ИМДКБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность Helicobacter pylori среди детского населения города Иркутска приближена к верхним пределам в популяции. Резкий подъём инфицированности совпадает с началом посещения школы, а пиковые значения приходятся на более ранний возраст - 10лет, в сравнении с российскими и иностранными показателями.

2. Главными факторами риска Нр-инфицирования детей является медико-биологические, социально-экономические, санитарно-гигиенические.

3. ЭМ-Курунга, будучи симбиотическим молочнокислым напитком, обладает пробиотическим действием и антагонистической активностью по отношению к стафилококку и кишечной палочке. Применение её после эрадикации Helicobacter pylori оптимизирует здоровье детей: их нутритивный статус, гуморальный иммунитет, эритропоэз, пищеварение и биоценоз кишечника.

Апробация работы

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на:

- Обществе детских врачей Иркутской области (Иркутск, ноябрь 2002 г.);

-Первой Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики » (апрель 2004 г.);

-Научно-практической конференции, посвящённой 85-летию курорта «Аршан» (октябрь 2005 г.);

- Второй Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2006 г.);

-Международной Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск-Хартворд, 6-7 июня 2006 г.);

- Научно-практической конференции врачей Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы (ноябрь 2007 г.);

-Заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ (23 сентября 2008г.);

-Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008 г.);

-Третьей Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2008 г.).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК; подготовлены и внедрены методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Иркутской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель включает 247 источников, из которых 89 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объекты, методы, объем исследования

Для изучения распространённости Нр-ассоциированных заболеваний был проведён анализ статистических отчетов городского департамента здравоохранения и областного онкологического диспансера. Для изучения распространенности Helicobacter pylori у детей в различных возрастных группах и выявления факторов риска инфицирования было проведено сплошное скрининговое обследование 600 детей в двух дошкольных учреждениях и в двух школах – типичных муниципальных учреждениях города (12 возрастных групп от 3 до 15 лет, в среднем по 50 человек в каждой группе), включающее в себя анкетирование, сбор анамнеза заболевания, семейного анамнеза, осмотр, проведение хелик-теста (работа проводилась в весенний период с марта по май гг.). Для уточнения данных анамнеза, предшествовавшей клиники были проанализированы 336 амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом. Дети с предварительным диагнозом заболеваний ВОПТ и положительным хелик-тестом были дополнительно обследованы в условиях стационара (125 из 158). Сбор анамнеза и клиническое обследование детей осуществлялось общепринятыми методами с акцентом на состояние гастродуоденальной зоны. В стационаре дети прошли курс эрадикационной терапии, включающий в себя 1 антисекреторный препарат (фамотидин или омепразол) и 2 антибактериальных препарата (амоксициллин + метронидазол) в возрастных дозировках. Согласно требованиям Маастрихтского консенсуса антибактериальная терапия проводилась с согласия родителей.

После выписки из стационара с целью изучения клинической эффективности ЭМ-курунги было сформировано 2 группы детей от 12 до 14 лет по типу копия – пара. Основная группа - 24 ребенка получали ЭМ-курунгу в течение 2-х месяцев по ½ стакана 2 раза в день за 40-60 минут до еды (апробация ЭМ-курунги проводилась с письменного согласия родителей), контрольная группа - 25 детей ЭМ-курунгу не получали. После проведения реабилитационных мероприятий дети из двух групп были повторно осмотрены и обследованы. 7 детей прошли иммунологическое обследования в областном диагностическом центре. Спустя 1 год и 2 года дети были повторно обследованы при помощи хелик-теста для выявления реинфицирования.

Для изучения микробиологических свойств и клинической апробации использовался напиток, приготовленный из пастеризованного молока 2,5% жирности и промышленной закваски ЭМ-курунги (ТУ ).

Методы исследования

I. Гигиенические методы:

1. Анкетирование: условия жизни, плотность заселения, уровень санитарной культуры, характер питания.

2. Изучение заболеваемости на основании официальных статистических данных по формам: №12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных») - данные городского департамента здравоохранения; №7 («Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями»), полученным в отделе статистики областного онкологического диспансера (за гг).

3. Анализ 336 амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом (форма № 000).

II. Лабораторно-инструментальные методы включали:

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой, СОЭ); биохимические исследования крови с определением общего белка и белковых фракций биуретовым методом, тимоловой пробы, билирубина по методу Ендрашика-Грофа, альфа-амилазы, мочевины, креатинина унифицированным методом по конечной точке на КФК-3; глюкоза крови, серомукоида, АЛТ, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ (коэффициент де-Ритиса) унифицированным методом Райтмана-Френкеля. Для анализа использовались тест-системы фирмы Vital Diagnostics (Санкт-Петербург); анализ кала на яйца глист и простейшие, копрологические исследования; общий анализ мочи, моча на диастазу.

2. Эндоскопический, гистологический и цитологический методы исследования:

ФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, мазки-отпечатки – по методу Романовского-Гимзы. Приготовление и изучение микроскопических препаратов проводилось в отделе патоморфологии и гистологии Иркутского областного диагностического центра. Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали в соответствии с Сиднейской системой классификации гастрита в модернизации Dixon M.F. Гистологический диагноз хронического дуоденита устанавливали по классификации Whitehead R. (1975 г.).

3. Хелик-тест (, , С-Пб.) основан на оценке уреазной активности в желудке по изменению концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема пациентом порции карбамида нормального изотопного состава.

pylori проводилось при помощи хелик-теста; гистологического исследования биоптата слизистой оболочки («золотой стандарт»); мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому-Гимзе (степень обсемененности – по рекомендации ).

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Aloka-1700 комплексным датчиком в режиме реального времени.

5. Оценка гуморального звена иммунной системы (IgA, IgM) определялась методом нефелометрии на биохимическом анализаторе «Array» («Beckman-Coulter») с использованием реактивов данной фирмы на базе Иркутского областного диагностического центра.

III. Микробиологические

1. Бактериологические исследования микрофлоры кишечника выполнялись в бактериологической лаборатории ИМДКБ по методикам, определенным Приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.2001г «Об унификации микробиологических (бактериологических методов) исследования»; по методическим рекомендациям «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника» (Казанский ГИДУВ,1988г.

2. Работа по изучению качественного, количественного состава курунги и ее антагонистической активности по отношению к E. coli и Staph. aureus проводилась на кафедре микробиологии ИГУ совместно с доцентом Булгадаевой учет микроорганизмов, выделенных из курунги, проводился методом высева на плотные питательные среды (чашечный метод Коха) и методом предельных разведений (определение количества клеток высевом в жидкие среды). Для учета численности определенной группы микроорганизмов использовались те же среды, что и для выделения. Для получения накопительной культуры молочнокислых палочек использовались жидкие среды Дэвиса и Квасникова. Для получения накопительной культуры молочно-кислых стрептококков использовались стерильное обезжиренное молоко и среда Богданова. Чистые культуры пересевали на сусло-агар (косяки). Для определения качественного состава микроорганизмов изучались морфологические, культуральные и физиолого-биохимические признаки. Их изучение осуществлялось общедоступными микробиологическими методами анализа с применением дифференциальных питательных сред. Антагонистическая активность молочнокислых бактерий и самой курунги определялась диффузным методом с использованием лунок. В качестве тест-объектов использовались штаммы E.coli и Staph. aureus из коллекции кафедры микробиологии ИГУ. На агаровой пластинке из гидролизованного молока, засеянным сплошным газоном односуточной тест-культуры, вырезались стерильным пробочным сверлом (d 4мм) лунки, доходящие до дна чашки. В эти лунки стерильной пипеткой вносились по 1 мл односуточной культуры молочнокислые бактерии. Чашки ставили в термостат (температура 30°С). Через сутки измеряли зоны задержки роста тест культур от края лунки.

IV. Статистический метод

Интерпретация результатов исследования проводилась с помощью параметрических и непараметрических статистических методов. При обработке качественных признаков использовался непараметрический критерий согласия Пирсона (χ²) критерий Z. Для описания нормально распределённых показателей использовался метод связанных выборок, рассчитывались: средняя арифметическая и ошибка средней, M + m, стандартное отклонение, SD. Для оценки значимости различий использовался критерий Стьюдента. Обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «MS Excel for Windows» и «Statistica 6.0» (2001 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей на основании данных статистических отчётов за гг. было установлено, что показатели распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей г. Иркутска были невысокими: от 35,7 до 44,6 на 1000 детского населения и не имели тенденции к снижению (табл. 1.).

Таблица 1

Распространённость хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ)

у детей по данным городского департамента здравоохранения г. Иркутска

Годы	Количество детей в городе	Общее количество случаев ХГ и ЯБ	‰
2000	138982	4963	35,7
2001	135215	5068	37,5
2002	130696	5387	41,2
2003	124667	5564	44,6
2004	124482	5478	44,0
2005	120958	5116	42,3
2006	116224	5108	43,9
2007	112956	5027	44,5

Проведённые исследования показали, что эти данные не соответствуют действительности. По данным российских специалистов заболеваемость ВОПТ у детей в 1999 году составляла 129,9‰, а в 2003 году - 155,3‰ (, , 1999). По результатам сплошных специализированных исследований (, 1999) в г. Иркутске распространенность хронических заболеваний пищеварительного тракта составляла 334‰. Следовательно, показатель распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей г. Иркутска должен составлять примерно 233-250‰, т. е. в 5-6 раз выше официальных статистических данных. Анализ 336 форм № 000 детей с положительным хелик-тестом позволил сделать вывод, что вероятных причин несоответствия статистических показателей и реальной картины распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ несколько: низкая обращаемость детей с гастроэнтерологическими жалобами за медицинской помощью в силу малосимптомного и постепенного начала заболевания; недостаточная осведомлённость врачей поликлинического звена в области детской гастроэнтерологии; отсутствие специализированных коек; отсутствие штатных гастроэнтерологов в поликлиническом звене.