Сочетанная патология при врожденных аномалиях органов мочевой системы у детей раннего возраста (стр. 4 )

Анализ особенностей пиелонефрита при ВГН в группах показал, что он был, как правило, рецидивирующим (62,3-70,7%). У детей с двусторонним ВГН и СПР преобладало непрерывно рецидивирующее течение с явлениями полиорганной недостаточности (51,5%; p<0,05).Частота неинфицированного гидронефроза в группах с односторонним ВГН была в 1,5-2 раза чаще, чем при двустороннем поражении и соответственно равнялась 12,1 и 27,5%.

На момент исследования большая половина детей с ВГН без СПР были прооперированы (51,2-66,0%). В группах детей с СПР и левосторонним и двусторонним ВГН оперативная коррекция была проведена лишь у 22,5-15,2% детей (p<0,01), так как отмечалась очень высокая летальность на первом году жизни за счет присоединения микробных заболеваний и полиорганной недостаточности.

Анализ особенностей пиелонефрита при ВМУ показал, что процесс, как правило, был рецидивирующим. У детей с СПР более часто процесс был непрерывно рецидивирующим (до 25,0% против 14,1-18,8% в других группах).

Выявление неинфицированного ВМУ без воспалительной активности было примерно одинаково частым во всех группах больных (11,6-15,6%).

В группах детей с СПР и двухсторонним ВМУ оперативная коррекция была проведена лишь у 19,8 % детей (р<0,05), причем оперировалась чаще левая почка. Большее число осложнений наблюдалось у детей с двухсторонним и левосторонним.

Анализ данных морфологического исследования ЛМС у 38 детей, оперированных по поводу ВГН II и III степени представлены в Таблице №7.

Таблица №7.

Морфологические изменения ЛМС у детей с врожденным гидронефрозом в зависимости от возраста.

Возраст детей	Морфологические изменения	Всего
Гипо-плазия	Дис- плазия	Склероз	Атрофия
0-3 года	4	2	-	-	6
4-7 лет	2	-	4	1	7
8-11 лет	1	-	2	5	8
12-15лет	1	-	5	11	17
Итого абс. %.	8 21,1	2 5,3	11 28,9	17 44,7	38 100

Обнаруженные изменения в ЛМС напрямую зависели от возраста больных. У детей до 3-х лет в ЛМС преобладают изменения гипопластического (в 4 случаях) и диспластического (2 случая) характера, прежде всего в мышечном слое мочеточника.

Четко прослеживаются морфологические изменения стадийного характера, то есть, пресклеротические, склеротические и декомпенсаторно-атрофические процессы. На фоне гипопластических и диспластических изменений в стенке ЛМС выявляются склероз и атрофия мышечных волокон. Склеротические изменения у детей 4-7 лет выявлялись наиболее часто по сравнению с другими возрастными группами наблюдения.

Обнаруженные морфологические признаки хронического воспаления в стенке мочеточника ЛМС, наслаивающиеся у детей 4-7лет и у 7 детей 8-11 лет, на фоне прогрессирующего склероза и атрофии приводят к прогрессированию гидронефроза. Атрофия стенок ЛМС была присуща в основном детям старших возрастных групп 8-11 лет и 12-15 лет. Выявленные изменения в первую очередь указывают на врожденные нарушения области ЛМС и развитие вторичных воспалительных изменений с исходом в склероз уже в более старшем возрасте (после 4-х лет).

Выводы

1. У детей с ВГН сочетанные пороки развития имели место у 25,3% детей. У детей с ВМУ сочетанные пороки встречались гораздо чаще и выявлены у 55,8% детей. Наиболее часто и с одинаковой частотой (до 84,2%) отмечались сопутствующие пороки почек и мочевыводящих путей, особенно среди детей с правосторонними ВГН и ВМУ.

2. Исследование показало, что у детей с ВГН, по сравнению с ВМУ, чаще выявлялись аномалии и пороки ЦНС, головы и челюстно-лицевой области(29,5%), пороки органов грудной клетки (до 27,2%), в то время как аномалии, локализованные в брюшной полости, практически не выявлялись. С другой стороны, у детей с ВМУ достоверно чаще выявлены пороки развития нижних конечностей (6,9%). Для детей с обструктивными уропатиями характерны стигмы дизэмбриогенеза соединительной ткани, которые чаще отмечаются у детей с ВМУ + СПР.

3. ВГН и ВМУ характеризуются как половым диморфизмом - чаще встречаются и протекает тяжелее у мальчиков, так и латерализацией поражения - левая почка повреждается чаще.

4. В группу риска по двустороннему поражению (ВГН и ВМУ) без сопутствующих врожденных пороков развития входят дети с фенотипом O(I) с положительным резусом. У детей с изолированным правосторонним поражением по сравнению со здоровыми детьми было достоверно снижена доля детей с фенотипом O(I) резус – отрицательных.

5. У детей с ВГН и ВМУ с сочетанными пороками развития достоверно высок удельного вес фенотипов A(II) и B(III) группами крови.

6. Анализ особенностей развития детей с врожденными обструктивнными уропатиями показал, что беременность, протекавшую патологически можно отнести в факторам риска рождения ребенка как с двусторонним и левосторонним ВГН и ВМУ, так и с сочетанными пороками развития. Дети с ВМУ чаще рождались недоношенными.

7. Дети с ВГН и ВМУ характеризуются дискоррелятивными антропометрическими показателями при рождении: Дети с ВМУ без сочетанной патологии имеют более высокие показатели массы при рождении по сравнению с «адаптивной нормой». Дети с ВНГ и ВМУ сочетанными врожденными пороками имеют более низкие антропометрические показатели при рождении по сравнению со здоровыми детьми.

8. Вторичный пиелонефрит на фоне врожденной урологической патологией имеет более тяжелое течение, чем у детей с ППН за счет более тяжелых нарушений функции почек. В то время как ППН сопровождается более яркими клиническими проявлениями, выраженными общими симптомами интоксикации, воспалительными изменениями, лейкоцитурией. У детей с ВГН и ВМУ отмечается более частое рецидивирование пиелонефрита, характерен абдоминальный синдром.

9. Вторичный пиелонефрит при левостороннем ВГН и ВМУ клинически протекает тяжелее, чем при правостороннем поражении: с более выраженным болевым, интоксикационным синдромом, развитием гипотрофии, наличием дискинезии толстого кишечника, протеинурией, лейкоцитурией и гематурией, с более выраженными воспалительными изменениями в периферической крови, более частыми рецидивами, выраженными нарушениями азотовыделительной, накопительно-выделительной и фильтрационной функций.

10. Морфологические исследование резецированных ЛМС у детей с ВГН II и III степеней выявили отклонения в толщине стенки и просвете лоханочно-мочеточникового соустья мочеточника в зависимости от тяжести ВГН и возраста ребенка: на ранней стадии заболевания выявлены увеличение размеров гладко-мышечных элементов, гипертрофия коллагеновых волокон. В последующем происходят атрофические процессы, сопровождающиеся фиброзным перерождением. У детей старше 4-х летнего возраста отмечены проявления прогрессирующего склероза в эластическом каркасе, мышечном слое, явления деструкции и разволокнения в подслизистом слое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью выявления педиатром неинфицированных ВГН и ВМУ необходимо учитывать, что: наиболее частыми и ранними симптомами неинфицированного ВГН и ВМУ являются боли в животе, поясничной области, у маленьких и астеничных детей возможно пропальпировать гидронефротически измененную почку в виде опухолевидного образования. При остром нарушении оттока мочи возникает картина типичной почечной колики. Лабораторно выявляются нарушения азотовыделительной, накопительно-выделительной и фильтрационной функции почек.

2. С целью ранней диагностики ВГН и ВМУ необходимо учитывать, для этой патологии характерны нарушения внутриутробного развития и фенотипические особенности: дискорелятивные массо-ростовые показатели при рождении. Для детей с ВМУ характерны более высокие показатели массы при рождении. и резусположительная О (I) группа крови. Для детей с ВГН и ВМУ с сочетанными врожденными пороками характерны более низкие антропометрические показатели и резусположительные A(II) и B(III) группы крови.

3. Дети с пороками развития внутренних органов, особенно ЦНС, головы и челюстно-лицевой области, органов грудной клетки, почек должны более тщательно обследоваться и наблюдаться на предмет выявления ВГН.

4. Дети с пороками развития нижних конечностей, наличием spina bifida угрожаемы по развитию ВМУ, что также требует уточнения анамнеза (дизурические явления, дискинезии толстого кишечника) наблюдения и обследования скрининговыми методами (УЗИ, анализы мочи).

5. Для ранней диагностики вторичного пиелонефрита при ВГН и ВМУ необходимо выявление признаков хронической интоксикации, отставания в физическом развития, жалоб на эпизоды повышения температуры, болевой синдром, расстройств мочеиспускания, выявление изменений в анализах мочи, появление анемии свидетельствует об активном течении пиелонефрита и являются показанием к проведению полного клинико-лабораторного обследования, включающего УЗИ почек и мочевого пузыря, рентгеноурологического обследования.

6. Наблюдение детей с ВГН и ВМУ независимо от тактики ведения (проведена оперативная коррекция или нет) должно проводиться на протяжении всего периода детства, так как заболевание имеет рецидивируюшие течение, может осложниться присоединением микробно-воспалительного процесса, ухудшением функционального состояния почек. Особенно у детей старше 4-х лет, а к 12-15 годам возможно развитие склеротических изменений и прогрессирование почечной недостаточности. Проведение оперативной коррекции оптимально в возрасте до 4-х лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Ель-Шазли применения ибупрофена в комплексном лечении детей раннего возраста с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы // Вопросы современной педиатрии 2009 - том 8 ,№5. - С. 84-87.

2. , , Иванова -Шазли применения нурофена у детей раннего возраста с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы // VIII российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса. Москва - 20-22 октября 2009. С-186.

3. , Ель-, Иванова аномалии внутренних органов у детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом // Сборник материалов ХIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010г. С-116.

4. Ель-, , Иванова внутриутробного развития детей с врожденным гидронефрозом // Сборник материалов ХIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010г. С-956.

5. , , Иванова -, Чувина ибупрофена в отделении патологии детей раннего возраста. //Вопросы практической педиатрии 2010- том 5 -№2. - С. 102-106.

6. , , Иванова -Шазли применения ибупрофена в комплексном лечении инфекционных заболеваний у детей раннего возраста. //Педиатрия приложение Consilium medium. №4. 2010 - С.92-96.

7. Ель-, , Иванова аномалии внутренних органов у детей раннего возраста с врожденным мегауретером // Сборник материалов ХV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля 2011г. - С.264.

8. Ель-, , Иванова внутриутробного развития детей с врожденным мегауретером // Сборник материалов ХV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля 2011г. – С.265

9. Ель-, , Будакова клинической картины врожденного гидронефроза у детей в зависимости от латерализации поражения. //Вопросы практической педиатрии 2011- том 6 -№5. - С. 27-32.

Список использованных сокращений:

ВГН - врожденный гидронефроз.

ВМУ - врожденный мегауретер.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей.

МВС - мочевыделительная система.

ППН - первичный пиелонефрит.

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ННВФ - нарушения накопительно-выделительной функции

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПР – сочетанные пороки развития.

ССТД – системная соединительнотканная дисплазия.

УЗИ – ультразвуковое исследование.