Сочетанная патология при врожденных аномалиях органов мочевой системы у детей раннего возраста (стр. 1 )

На правах рукописи

ХАССАН ХУССЕЙН ЕЛЬ-ШАЗЛИ

«СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА»

14.01.08. – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидат медицинских наук

Москва -2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____»_______2011 г. в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.10 при ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991 , стр. 2.

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____»_________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор ______

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста (Goldberg J.D., 2004). Среди них различные варианты обструктивных уропатий (врожденный гидронефроз и мегауретер)составляют до 45% или 12-17% от всех врожденных пороков развития (, 2004).

В большинстве случаев обструктивные уропатии у детей первых недель и месяцев жизни протекают без характерных клинико-лабораторных проявлений, что обусловливает их запоздалую диагностику. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление до родов и прогнозирование постнатальной тактики лечения этих заболеваний (, 2002, , 2005).

Врожденный гидронефроз (ВГН) всегда сопровождается дисплазией, проявляющейся нарушением строения и незрелостью почечной ткани в соответствии с хронологическим возрастом больного, что приводит к задержке функционального развития почек, а присоединение вторичных склеротических и воспалительных изменений значительно снижают почечную функцию и могут привести к полной ее утрате ( и соавт. 2002, и соавт. 2006). Врожденный мегауретер (ВМУ) сопровождается проявлениями нейромышечной дисплазии мочеточника.

Дети с врожденными аномалиями органов мочевой системы нередко имеют другие пороки развития, что усложняет их прогноз и требует своевременного выявления.

В связи с этим, важное значение имеет изучение клинико-анамнестических особенностей детей с обструкцией мочевых путей, в частности с ВГН и ВМУ, выявление групп риска рождения детей с этой патологией, раннее выявление клинических проявлений, изучение факторов прогрессирования и сопутствующей патологии. Полученные данные позволят разработать алгоритм раннего выявления обструктивных уропатий у детей и выделения групп риска быстрого прогрессирования нарушений функции почек, а также наличия у них других пороков развития.

Цель исследования: Изучить клинические, фено - и генотипические особенности детей с сочетанной патологией при ВГН и ВМУ и сформировать группы риска по возникновению и развитию осложнений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру сочетанных пороков развития у детей с ВГН и ВМУ.

2. Изучить характер распределения фенотипов группы крови по системе АВО и резус фактора у детей с ВГН, ВМУ и сочетанными пороками развития.

3. Изучить и проанализировать особенности внутриутробного развития детей с сочетанными патологии при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы с изолированными ВГН и ВМУ и в сочетаниями с другими врожденными пороками развития.

4. Сравнить течение вторичного пиелонефрита у детей с ВГН, ВМУ и у больных с первичным пиелонефритом (ППН).

5. Изучить и проанализировать морфологические данные детей, оперированных по поводу ВГН.

Научная новизна. Проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и морфологическое исследование детей с ВГН и ВМУ с сочетанными пороками развития. Отмечен клинический полиморфизм у больных ВГН и ВМУ в зависимости от латерализации поражения и наличия сопутствующих врожденных аномалий других органов. Показана высокая частота ВГН и ВМУ у мальчиков. Доказано, что левая почка повреждается чаще.

Выявлены различия больных с ВГН и ВМУ по особенностям клиники, активности микробно-воспалительного процесса, в зависимости от латерализации поражения и наличия сопутствующих пороков развития других органов и систем. Более тяжело, но с более стертыми клиническими проявлениями протекало левостороннее поражение и при ВГН, и при ВМУ, а также в сочетании их с другими пороками развития.

Среди факторов риска возникновения ВГН, ВМУ и прогрессирования пиелонефрита выделены возраст, пол, наличие сопутствующих пороков. Дети с врожденными обструктивными уропатиями (и ВГН, и ВМУ) чаще рождались от повторных беременностей, от преждевременных родов.

Установлено, что группа крови О (I) является фактором риска возникновения двустороннего ВГН и ВМУ без сопутствующих пороков развития других органов, а В (III) – ВГН и ВМУ с другими пороками развития.

Впервые проанализированы морфологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента у детей, оперированных по поводу ВГН. Показана эволюция изменений в соответствии с возрастом: у детей до 3-х лет преобладают диспластические и гипопластические изменения преимущественно мышечных слоев, в то время как у детей старше 4-х лет преобладают явления атрофии и склероза.

Практическая значимость. Показана необходимость тщательного выявления перинатальных факторов риска возникновения врожденных аномалий органов мочевой системы.

Проведенное исследование показало наличие генетической компоненты в возникновении ВГН и ВМУ, а также признаки нарушенного внутриутробного развития у детей с данной патологией. Изучен спектр врожденных аномалий, сопутствующих ВГН и ВМУ.

Доказана необходимость коррекции сохраняющихся ВГН и ВМУ до 4-хлетнего возраста в связи с угрозой развития склеротических изменений и последующего ухудшения функционального состояния почек.

Положения, выносимые на защиту

1. ВГН и ВМУ являются мультифакториально обусловленной патологией, характеризующейся половым диморфизмом, признаками нарушенного внутриутробного развития, латерализацией поражения и нередко сочетается с другими врожденными пороками развития внутренних органов.

2. Тяжесть вторичного пиелонефрита при ВГН и ВМУ обусловлена диспластическими нарушениями структуры почек и мочеточников, а также наличием сочетанных пороков развития других органов.

3. Морфологические изменения при ВГН обусловлены нарушениями внутриутробного развития и особенностями формирования склеротических изменений в соответствии с возрастом ребенка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в клинической практике ДГКБ №9 г. Москвы, в учебном процессе на кафедре педиатрии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Мнздравсоцразвития России.

Апробации работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. , конференции врачей ДГКБ № 9 им. (2011). Основные результаты работы доложены на ХIV и ХV Конгрессах педиатров России (2010 и 2011 г. г.) и на VIII российском конгрессе («Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009г.),

Личный вклад автора. Автором непосредственно был произведен выбор направления исследования, отбор материала, клиническое наблюдение за 202 исследуемыми больными, произведен аналитическая и статистическая обработка полученных результатов и проведено активное обсуждение материалов исследования в научных публикациях и докладах. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических и нефрологических отделений клинической базы кафедры и используются в учебном процессе.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (135 отечественных и 70 иностранных источников), иллюстрирована 34 таблицами, 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на кафедре педиатрии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени (заведующий – профессор ) в период с 2007 по 2010 годы на базе Детской городской клинической больницы №9 имени (глав. врач – ), в отделениях нефрологии, урологии, грудного возраста и патологии новорожденных. Морфологические исследования изменений ЛМС 38 детей с ВГН проводились на базе Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), на кафедре факультетской детской хирургии Самаркандского медицинского института, г. Самарканд (директор – профессор ).

Всего обследован и проанализирован 881 ребенок с врожденной урологической патологией. Из них 464 ребенка с ВГН и 417 детей с верифицированным ВМУ от 0 до 15 лет. У всех детей урологическая патология диагностирована в возрасте до 3-х лет. Использовались результаты 202 непосредственных клинических наблюдений (108 детей с ВГН и 94 ребенка с ВМУ) и архивные материалы 679 детей (356 - с ВГН и 323 - с ВМУ). В качестве группы сравнения при изучении особенностей клиники пиелонефрита проанализировано 33 истории болезни детей с острым первичным пиелонефритом (ППН).

Дети были распределены на группы в соответствии с наличием других врожденных аномалий развития:

Группа А - дети с ВГН и без сопутствующих врожденных аномалий других органов и систем (ВГН) (N=358).

Группа В – дети с ВГН и сопутствующими врожденными аномалиями других органов и систем (ВГН+СПР) (N=106).

Группа C – дети с ВМУ и без сопутствующих врожденных аномалий других органов и систем (ВМУ) (N=184).

Группа D – дети с ВМУ и сопутствующими врожденными аномалиями других органов и систем (ВМУ+СПР) (N=233).

Группа E – дети с ППН(N=33).

В каждой группе дети распределялись на подгруппы по половому признаку и в соответствии с латерализацией поражения (левостороннее, правостороннее, двустороннее).

Обследование детей включало комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических методов.

Исследован анамнез жизни детей всех изучаемых групп: семейный анамнез, акушерский анамнез и особенностей течения беременности у матери.

Оценка массо-ростовых показателей при рождении производились по методу, разработанному и соавт.(1985).

Особенности пиелонефрита у детей с ВГН, ВМУ и ППН оценивались по характеру мочевого синдрома, частоте и обострений, степени нарушения функции почек.

В ряде случаев выявлялся так называемый неинфицированый гидронефроз и мегауретер, т.е.к моменту выявления уропатии отсутствовали данные, указывающие на текущий микробно-воспалительный процесс.

Функциональное состояние почек оценивалось с помощью лабораторных и инструментальных методов. Оценивались биохимические показатели азотемии (по уровню мочевины и креатинина). Определялась скорость клубочковой фильтрации (клиренса эндогенного креатинина) по формуле Шварца. Проанализированы результаты рентгеноурологического исследования (экскреторная урография, микционная цистография). Использовались результаты радиоизотопного (динамическая нефросцинтиграфия) исследования.

У 426 детей: у 292 детей с ВГН и 134 детей с ВМУ определены группы крови по системе АВО и резус фактор при помощи стандартных сывороток, изготовленных институтом переливания крови МЗ РФ, с целью выявления характера распределения этих фенотипов. Контрольные группы составили: 513 и 527 практически здоровых детей ( и соавт.).

Всем детям проводили УЗИ почек, органов брюшной полости.

Диагностика ВГН и ВМУ проводилась в соответствии с международной классификацией. У 38 оперированных больных с ВГН проведен анализ морфологических изменений лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС). Основные клинические группы составили больные с ВГН II, III степени по классификации Использованные методы окраски срезов – гематоксилин-эозином, по Вангизону и Вейгерту позволили обнаружить структурные изменения в ЛМС и интерпретировать их как объективные ранние признаки и причины, способствующие развитию ВГН у детей.

Статистические методы.

Обработку полученных данных проводили по общепринятым методикам вариационной статистики, с определением средней арифметической (х), среднего квадратического отклонения, ошибки средней арифметической. Производили сравнение долей. Достоверность различий определяли с помощью таблицы значений критерия t Стьюдента Фишера ( 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным наших исследований в группах дети с ВГН и ВМУ с одинаковой частотой преобладали мальчики (66,4-67,1%) по отношению к девочкам. (Диаграмма 1):

ВГН+(ВГН+СПР) ВМУ+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 1. Распределение детей с ВГН и ВМУ по половому признаку и в зависимости от наличия СПР.

Анализ показал, что при ВГН преобладало левостороннее поражение как у мальчиков (54,6%), так и у девочек (44,9%).

У девочек ВМУ также был чаще слева (47,2%), у мальчиков - с двух сторон (53,8%). Наличие сопутствующих пороков развития на особенностях латерализации при ВГН и ВМУ не повлияло.

ВГН+(ВГН+СПР) ВМУ+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 2. Распределение детей с ВГН и ВМУ в зависимости от латерализации поражения и наличия (СПР).

Изучены сопутствующие аномалии внутренних органов у детей с ВГН и ВМУ (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Распределение СПР внутренних органов у детей с ВГН и ВМУ

У детей с ВГН преобладали пороки развития мочевой системы и органов малого таза (57,3%) с высокой частотой отмечались пороки развития области грудной клетки (23,7%) и ЦНС (14,7%).

У детей с ВМУ также преобладали пороки развития мочевой системы и органов малого таза (71,7%), но их удельный вес выше по сравнению с детьми с ВГН. В этой группе детей чаще наблюдались пороки развития нижних конечностей.

Анализ распределения фенотипов группы крови АВО, у детей с врожденной урологической патологией по сравнению со здоровыми детьми и в зависимости от наличия СПР представлено на Диаграмме 4.

У детей без СПР развития частота первой группы крови O (I) была выше по сравнению со здоровыми детьми. Вторая группа крови A (II) встречалась реже по сравнению со здоровыми детьми.

Дети с СПР и двусторонним поражением достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми имели третью группу крови B (III) (p<0,05). У детей с правосторонним поражением несколько чаще выявлялась вторая группа крови A (II) по сравнению со здоровой популяцией. Ассоциация А:В составила 1,5, что указывает на высокий риск правостороннего поражения по сравнению с популяцией здоровых детей.

ВГН+ВМУ (ВГН+СПР)+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 4. Распределение больных с ВГН и ВМУ по сочетанию фенотипов групп крови АВО.

В семейном анамнезе исследуемых групп отмечен высокий удельный вес заболеваний органов мочевой системы – до 10%. Несколько реже отмечались заболевания органов желудочно-кишечного тракта (7,7%) и патология сердечно-сосудистой системы (7,5%), признаки системной слабости соединительной ткани была наиболее распространена и наблюдалась у 13,6% семей в изучаемых группах.

У 11,7% детей с ВГН и 17,9% с ВМУ патология была заподозрена при проведении ультразвукового исследования во время беременности матери.

Анализ показал высокую частоту патологии беременности детьми как с двусторонним и левосторонним ВГН и ВМУ, так и с сочетанными пороками развития. Дети с ВМУ чаще рождались недоношенными.

Особенности внутриутробного развития детей с ВГН изучались также на основе распределения антропометрических показателей детей при рождении (Таблица №1).Дети с ВГН без сочетанной патологии, по данным нашего исследования, рождались с нормальными показателями массы по сравнению с «адаптивной нормой».

У детей с множественными пороками развития и ВГН масса тела при рождении была значительно более низкая. То же можно сказать в отношении ростовых показателей при рождении.

Массо-ростовые показатели имели высокую вариабельность у детей с множественными пороками развития по сравнению с группами детей с изолированным ВГН.

Таблица №1.

Анализ антропометрических показателей при рождении у детей с ВГН и СПР

Показатели	Девочки n(1)=90 n(2)=35	Девочки n(1)=90 n(2)=35	Мальчики n(1)=164 n(2)=77	Мальчики n(1)=164 n(2)=77
а 1 2	3375.3	51.9	3477.5	52.5
2250.2	44.6	2733.7	46.1
Õ 1 2	756.9	3.5	869.3	4
829.2	5.7	1147.5	7.4
V% 1 2	22.43%	6.8%	25%	7.64%
36.85%	12.8%	42%	16.1%

Примечание:1– группа детей с ВГН без сопутствующих пороков внутренних органов.